跌倒不良事件分析报告.doc

.病区：心内科患者姓名：住院号：床号：性别：年龄：入院诊断：入院日期：2015年月日报告时间：2015年月日当事人：职称：工作年限：报告人：事件发生类型：住院患者跌倒主持人：韦记录时间：2015-参加人员：心内科全体护士会议地点：护长办公室跌倒护理不良事件分析一、事件经过：2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：36.6，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。二、科室对事件分析：(一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。(二)、跌倒主要原因:1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。（2）护长督促不到位。2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。（2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。（3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。（4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。（5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育；3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性差。（2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。（3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。（2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。 （2）未按规定巡视病房。 （3）交接班不认真，接班后宣教不落实。（三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：责任心不强，交接班后未落实宣教护士方面宣传力度不够环境方面放射科一楼附近无扶手。对患者病情掌握不足年资低，工作经验不足医院一楼巡视人员少，未发现年老患者无家属陪同。人员少，且未按时巡视病房主动服务意识不够患者跌倒自我评估能力不足没时间陪患者防跌倒意识不强患者肢体乏力未告知内心需求依从性差家属依从性不够无家属陪同不重视患者安全年龄大患者方面家属方面三、科室对事件整改意见：（一）、加强护士工作责任心教育、具有跌倒高危因素的患者要反复宣教，班班宣教，尤其是依从性差的患者，认真落实交接班。做到有效宣教、有效管理。工作期间多巡视病房。多了解患者需求、给予患者必要的协助。（二）、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议报告并提出整改措施。（三）、护长监督力度不够。定期召开安全管理会议。提高思想上的重视度。（四）、积极督促科室护士认真学习正确使用跌倒风险评估单，认真落实防跌倒护理措施，持续质量改进。（五）、加强护士对高危跌倒患者的管理。（六）、吸取教训，科里通报。（七）、提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。（八）加强学习患者跌倒后应急预案。防跌倒鱼骨头分析：增强护士工作责任心对病情多了解，加强护理管理加强防跌倒宣传护士因素环境因素放射科一楼附近增加扶手。定时巡视病房，多了解患者需求增加护理人员加强安全意识教育增加医院一楼巡视人员，及时送回散步的年老患者加强主动服务意识防患者跌倒多抽出时间陪患者加强自我评估能力加强防跌倒意识增加营养，加强补钙饮食告知护士内心需求加强家属依从性组织多次防跌倒宣教，提高学习的积极性，加强患者依从性管理提高对患者安全的重视外出有家属陪同患者因素家属因素学习跌倒后应急预案，持续质量改进正确使用跌倒风险评估单，落