小儿麻醉药物 石璞ppt课件.pptx

小儿麻醉药物 石璞 小儿不是缩小了的男性或女性 而是有自己独特的治疗范围与标准 美国儿科学之父A J教授 儿童药代动力学 1 儿童麻醉药物 2 静脉 镇痛 肌松 吸入 局麻 吸收 分布 代谢 排泄 目录 药代动力学 01 药物的吸收 02 非吸入性药物的摄取和分布 03 代谢 04 排泄 一 药物的吸收 01 静脉给药 02 03 经皮给药 04 肺内给药 常见给药途径 05 直肠给药 06 口腔黏膜或经鼻给药 口服 1 静脉给药 静脉给药时手术室内应用最广泛的给药方式 静脉注射药物几乎立即起效 但是如果缓慢输注高浓度的药物 起效时间可能延长 从而得出患者可能需要更多药物的错误结论 输注液体时 进样口的死腔应用注射液冲洗 或充分稀释注射物 2 口服 影响药物口服后吸收的因素 胃肠系统的吸收率 药物理化性质 消化液性质 胃肠道排空速度 肠道血流 首过效应 药物吸收后进入体循环前 首先被运往肝脏进行部分代谢 称为 首过效应 新生儿肝肾系统不成熟 有的因素可能影响新生儿的首过消除效应 3 经皮给药 这种给药方法可以使芬太尼 可乐定维持血浆中持续稳定的药物治疗浓度 婴儿皮肤特点 角质层薄 皮肤灌注较好 表皮水化程度高 新生儿经皮给药有药物过量的潜在风险 4 直肠给药 可经直肠给予的术前药有硫喷妥钠 地西泮 咪达唑仑 阿托品 对乙酰氨基酚等 药物置于直肠齿状线以下的肛管中 吸收后可避开肝脏的首过效应 这种给药方式应避免用于有免疫抑制的患儿或正在接受化疗的患儿 5 肺内给药 肺泡表面活性物质 肾上腺素 吸入麻醉药 肺部结构发育及通气能力 每分通气量 肺活量 呼吸频率 的变化可改变肺内给药后的沉积模式 二 非吸入性药物的摄取和再分布 药物从注射部位的转移和在效应部位的分布与药物的脂溶性 蛋白结合率 心排出量 组织灌注及血组织分配系数有关 新生儿和婴儿的细胞外液及总的体液容积较大 因此其血浆中水溶性药物的浓度较低 如琥珀胆碱 新生儿体内血浆蛋白总量较少 导致未结合药物的增加 这种蛋白结合药物的减少 及发育不完全的血脑屏障 会导致更多的药物进入新生儿的中枢神经系统 产生副作用 三 代谢 相反应均依赖与细胞色素酶P450 细胞色素酶P450许多亚型的活性在出生后前两个月内明显减弱 大多数 相反应酶在6个月是可达成人水平 一些 相反应自婴儿出生时即已经成熟 磺化作用 而其他则不然 UGT的不同亚型具有各自的成熟过程 所有 相反应酶在1岁时发展成熟 药物的代谢速率同样取决于诸多其他因素 如过程本身的速率 肝血流量 腹内压的升高 患儿使用血管加压药物等 相反应和 相反应 四 排泄 新生儿肾血流量仅占心排出量的5 6 成人为20 25 新生儿的肾小球滤过率 GFR 每1 73 约为2 4ml min 在8 12月龄时达到成人水平 肾小管排泄功能在1岁时达到成人水平 如果某种药物主要经肾脏排泄 新生儿肾功能的不健全可以使药物的消除延迟 儿童麻醉药物 01 静脉麻醉药 02 吸入麻醉药 03 麻醉性镇痛药 04 神经肌肉阻滞药 外周室 药物消除 中央室 一 静脉麻醉药 给药 动态平衡 丙泊酚 咪达唑仑 新生儿对咪达唑仑的消除速率较成人慢 这使得咪达唑仑的半衰期在新生儿体内延长 丙泊酚用于小儿麻醉时 年幼儿童所需要的诱导剂量及输注速率比年长儿童高 这可能和其分布容积在年幼儿童相对较大有一定关系 起效30s 消除半衰期30 60min 总体消除率1 5 2L min 肝脏代谢 肾脏排泄 生物利用度90 以上 消除半衰期1 5 2 5h 总体消除率0 3 0 4L min 二 吸入麻醉药 常用吸入麻醉药 七氟烷 01 异氟烷 02 氟烷 03 地氟烷 04 NO 1 NO 2 NO 3 NO 4 儿童应用吸入麻醉药应注意以下特点 吸入麻醉药物的效能取决于其最低肺泡有效浓度 MAC 即50 的儿童对于伤害性刺激有反应的临界浓度 吸入麻醉药的需要量与年龄呈反比关系 早产儿的MAC值较足月儿低 MAC值随年龄变化 同一肺泡浓度对于不同年龄的儿童将产生不同的麻醉效果 各类吸入麻醉药的理化性质 影响Fe Fi的因素 Fe 麻醉药的呼气末浓度Fi 麻醉药的吸入浓度 Fe Fi是衡量肺和组织中气体平衡快慢的比值 它受麻醉药物的浓度 血气分配系数 心排出量的影响 麻醉药的溶解度越低 Fe Fi上升得越快 每分钟通气量越大 Fe Fi上升得越快 心排出量越大 Fe Fi上升得越慢 异氟烷与七氟烷诱导特点的比较 理想的吸入麻醉药应具有的特点 01 快速起效且消除迅速 02 03 无心肌抑制和呼吸抑制 04 与儿茶酚胺的相互作用小 05 对心血管系统及脑血流的影响小 06 代谢后无毒性产物 气味芳香 对呼吸道刺激性小 目前尚无任何一种药物符合所有标准 但是七氟烷比较接近理想吸入麻醉剂的标准 三 神经肌肉阻滞药 去极化肌松药 以每千克公斤体重计算 婴儿对琥珀胆碱的需要量较年长儿童或成人多 因此婴儿琥珀胆碱的推荐剂量是成人的2倍 2mg kg 然而早产儿琥珀胆碱的水解速率较年长儿童慢 因其肝脏发育不成熟 有报道称 合并肌营养不良的不满6岁的男性儿童使用琥珀胆碱后可出现横纹肌溶解 非去极化肌松药 新生儿的神经肌肉接头对NDMRs较成人敏感 但是 其分布容积同样增加使此敏感性被平衡掉 因此其初始计量并不受影响 然而 由于其消除时间延长 肌松药的追加剂量应减少并延长间隔时间 四 麻醉性镇痛药 舒芬太尼 分布半衰期35 73min 血浆清除率914ml min 经肝脏代谢 分娩或实施剖宫产期间婴儿剪断脐带之前 静脉内禁止应用 作为辅助麻醉药和麻醉诱导用药 总