直击ASCVD-直击事件,ASCVD他汀优化管理-审批终版ppt课件.pptx

从最新指南看ASCVD管理新理念 ASCVD他汀优化管理 河南大学附属郑州一院郑州市第一人民医院余宏伟 主要内容 一 ASCVD的定义二 ASCVD的危险分层三 ASCVD的治疗四 ASCVD的一级 二级预防治疗五 ASCVD他汀治疗的安全性六 小结 主要内容 一 ASCVD的定义二 ASCVD的危险分层三 ASCVD的治疗四 ASCVD的一级 二级预防治疗五 ASCVD他汀治疗的安全性六 小结 动脉粥样硬化 应尽早关注 泡沫细胞 脂纹 中期损伤 粥样硬化 纤维斑块 复合性病变 破裂 内皮功能失调 10岁开始 30岁开始 40岁开始 脂质沉积为主 平滑肌细胞迁移 胶原增生 血栓出血 PepineCJ AmJCardiol 1998 82 suppl10A 23S 27S ASCVD由来已久 世界上最早的一份ASCVD死亡诊断 ASCVD 1958 3 3 对ASCVD的探索从未止步 以AtheroscleroticCardiovasculardisease为关键词 在Pubmed中检索到十万余篇文章文章数量逐年增长 领域关注度持续升温 直到2013年 ASCVD作为整体管理理念被指南提出 7 2013ACC AHA降胆固醇减少ASCVD风险指南 NeilJ Stone ASCVD第一次出现在指南的标题 指南对确诊ASCVD的定义 心肌梗死病史稳定或不稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠脉或其它血管重建手术缺血性卒中 TIA外周动脉粥样硬化疾病其他动脉粥样硬化性疾病肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块影像学研究中的动脉粥样硬化证据冠状动脉或CT血管造影负荷超声心动图或核医学成像冠状动脉钙化评分 300单位 或考虑年龄 性别和种族时 第75百分位数 2013ACC AHA指南 2014NLA指南 草案 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 https www lipid org patient centered ASCVD对临床的意义 对各临床科室 ASCVD统一动粥疾病的名称和概念 有利于疾病总体风险管理 对临床医生 ASCVD能提供更为简化和优化的治疗方案 对患者 ASCVD能加强患者对动粥疾病的认识 提高依从性 主要内容 一 ASCVD的定义二 ASCVD的危险分层三 ASCVD的治疗四 ASCVD的一级 二级预防治疗五 ASCVD他汀治疗的安全性六 小结 ASCVD风险评估工具不同 https www lipid org patient centered NLA指南强调ASCVD危险分层方案 低危 中危 高危 10年冠心病风险性 10 糖尿病伴0 1个ASCVD主要危险因素CKD3或4期LDL C 190mg dL同时存在 3个主要ASCVD危险因素10年冠心病风险性 10 极高危 确诊ASCVD糖尿病伴 2个ASCVD主要危险因素或靶器官损害 伴0 1个ASCVD危险因素 无其他更高风险因素 https www lipid org patient centered 继续保留降胆固醇目标值 ACC AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值 符合目前临床医生习惯 https www lipid org patient centered 主要内容 一 ASCVD的定义二 ASCVD的危险分层三 ASCVD的治疗四 ASCVD的一级 二级预防治疗五 ASCVD他汀治疗的安全性六 小结 ASCVD管理成为新指南关注的焦点 2013ACC AHAcholesterolguideline 2014NLADYSmanagementrecommendation draft 2013IASpositioningpaper 2014NICEguideline 生活方式调整流程 开始生活方式治疗 评估致动粥胆固醇反应若未达标 可强化生活方式治疗 评估致动粥胆固醇的反应若未达标 可考虑增加药物治疗 监测生活方式治疗的依从性 6周 每4 6周 6周 强化体重管理和体力活动考虑咨询营养师 强调减少饱和脂肪和胆固醇摄入鼓励中等体力活动若超重或肥胖鼓励减重考虑咨询营养师加强第一次就诊的推荐考虑增加植物固醇增加粘稠纤维考虑咨询营养师 https www lipid org patient centered 对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者 药物治疗和生活方式改善需同时开展 以患者为中心 进行他汀治疗以预防CVD 医生及患者共同讨论 进行决策考虑他汀治疗的获益与风险 包括生活方式干预可能带来的获益 患者意愿 并发症 同服药物和预期寿命等 吸烟情况饮酒情况血压BMI或其他肥胖检测因素TC non HDL C HDL C TGHbA1c肾功能 eGFR转氨酶水平 ALT AST 促甲状腺激素 TSH BMJ2014 349 g4356doi 10 1136 bmj g4356 药物治疗流程 起始降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗 若无禁忌症 选他汀 若未达标 应加强降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗 若未达标 应加强药物治疗或求助血脂专家 监测疗效 依从治疗 6周 每4 6周 6周 https www lipid org patient centered 若无禁忌 应采用中或高强度他汀 作为起始治疗合理的方法是 起始治疗选择中等强度他汀 根据需要逐渐调整他汀强度直至达到目标值考虑加用其他调脂药物的前提是 最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标 不同他汀及剂量的治疗强度推荐同ACC AHA指南 3治疗 他汀类药物的问世 为ASCVD的防治提供了解决之道 LibbyP Circulation 2001 104 365 372 RossR NEnglJMed 1999 340 115 126 CRP C reactiveprotein LDL C low densitylipoproteincholesterol 他汀 2014NICE指南他汀强度定义 瑞舒伐他汀40mg未被CFDA批准且禁用于亚裔人群 低强度他汀 日剂量LDL c降幅20 30 中等强度他汀 日剂量LDL c降幅31 40 高强度他汀 日剂量LDL c降幅 40 来自药品和保健产品监管机构的建议 高剂量 80mg 辛伐他汀增加肌病发生风险 BMJ2014 349 g4356doi 10 1136 bmj g4356 Published18July2014 新英格兰医学杂志 最新发表2013AHA ACC胆固醇治疗指南临床实用解读 更清晰定义 高强度他汀 NEJM 2013 11 27 3治疗 对于不同类型的ASCVD患者 选择被证实广泛获益的他汀 表示研究结果为阳性 表示研究结果为阴性 瑞舒伐他汀对与脂质异常有关的并发症 如冠心病的预防 尚未被证实 可定说明书 瑞舒伐他汀目前尚无被指南引用的ASCVD人群二级预防研究 确诊的ASCVD 1CurrMedResOpin 2002 18 4 220 228 2JACC 2004 44 1772 779 3NEnglJMed 2005 352 1425 1435 4JAMA 2005 294 2437 2445 5JAMA 2001 285 13 1711 1718 6NEnglJMed 2004 350 15 1495 1504 7NEnglJMed 2006 355 549 559 8Lancet 2004 364 685 696 13JAmCollCardiol 2007 49 1272 8 9Lancet 2003 361 1149 1158 20JAmCollCardiol 2009 54 2157 63 10JAMA 2004 292 11 1307 16 11Lancet1994 344 8934 1383 9 18NEnglJMed1998 339 19 1349 57 19JAMA2002 287 24 3215 222 17Lancet2002 360 7 22 16EurHeartJ2002 23 24 1931 7 21AmHeartJ 2004 148 1 e2 12AmHeartJ2009 158 948 55 14JAmCollCardiol 2009 54 558 65 15NEnglMed1996 335 14 1001 9 糖尿病 ASCVD高风险 3治疗 三类ASCVD人群的他汀优化管理 冠心病ACS缺血性卒中 TIA 糖尿病 ASCVD糖尿病 高胆固醇血症 1危险因素 高血压 高胆固醇血症 伴有多个危险因素 3治疗 三类ASCVD人群的他汀优化管理 冠心病ACS缺血性卒中 TIA 糖尿病 ASCVD糖尿病 高胆固醇血症 1危险因素 高血压 高胆固醇血症伴有多个危险因素 新指南推荐 ASCVD及高风险人群是他汀治疗的确切获益人群 应直接启动他汀 他汀治疗的四类获益人群 临床确诊ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病 患者 原发性LDL C升高 190mg dL的患者 无ASCVD 年龄40 75岁 LDL C70 189mg dL的糖尿病患者无ASCVD或糖尿病 LDL C70 189mg dL 且10年ASCVD风险 7 5 的患者 无ASCVD或糖尿病 年龄40 75岁 LDL C70 189mg dl 且10年ASCVD风险 7 5 的患者应使用中等至高等强度他汀治疗 I A 强推荐 阿托伐他汀10 20mg属于中等强度他汀阿托伐他汀40 80mg属于高强度他汀 StoneNJ etal JournaloftheAmericanCollegeofCardiology 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 ASCOT LLA研究 入选高血压伴 3个CV危险因素的高胆固醇血症高风险人群 SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 58 非空腹TC 6 5mmol L ASCOT LLA研究是一项双盲 多中心 前瞻性 随机开放盲终点对照研究 共入选10 305名40 79岁 总胆固醇 6 5mmol L 至少有3个心血管危险因素的高血压患者 在严格降压的基础上 随机联合阿托伐他汀10mg 日或安慰剂治疗 显著降低高血压伴高胆固醇血症伴 3个CV危险因素患者的心梗风险 致死性冠心病或非致死性心梗 36 P 0 0005 阿托伐他汀10mg 安慰剂 SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 58 ASCOT LLA研究是一项双盲 多中心 前瞻性 随机开放盲终点对照研究 共入选10 305名40 79岁 总胆固醇 6 5mmol L 至少有3个心血管危险因素的高血压患者 在严格降压的基础上 随机联合阿托伐他汀10mg 日或安慰剂治疗 显著降低高血压伴高胆固醇血症伴 3个CV危险因素患者的卒中风险 致死或非致死卒中 27 P 0 0236 阿托伐他汀10mg 安慰剂 SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 58 ASCOT LLA研究是一项双盲 多中心 前瞻性 随机开放盲终点对照研究 共入选10 305名40 79岁 总胆固醇 6 5mmol L 至少有3个心血管危险因素的高血压患者 在严格降压的基础上 随机联合阿托伐他汀10mg 日或安慰剂治疗 3治疗 三类ASCVD人群的他汀优化管理 冠心病ACS缺血性卒中 TIA 糖尿病 ASCVD糖尿病 高胆固醇血症 1危险因素 高血压 高胆固醇血症伴有多个危险因素 否 否 否 是 是 是 是 是 临床确诊ASCVD LDL C 190mg dl DM40 75岁 年龄 75岁启动高强度他汀 年龄 75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀 启动高强度他汀 启动中强度他汀 10年ASCVD风险 7 5 启动高强度他汀 10年风险 7 5 和40 75岁 启动中或高强度他汀 ACC AHA指南 ASCVD他汀治疗方案推荐 是 IA IA IB IA IIaB IA 一旦确诊ASCVD 年龄 75岁即可立即启动高强度他汀 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 thyrosVGetal CurrMedResOpin 2002 18 220 228 降低 P 0 0021 P 0 0017 P 0 0011 P 0 034 P 0 0001 P 0 0032 P 0 021 总死亡率 冠脉死亡率 非致死性心梗 不稳定心绞痛 PTCA CABG 充血性心力衰竭 脑卒中 43 59 52 51 50 47 60 50 40 30 20 10 0 GREACE 阿托伐他汀平均24mg 日显著降低主要心血管事件 47 GREACE为随机对照研究 入选1 600例LDL C 100mg dl 2 6mmol L 的稳定性冠心病患者 随机给予阿托伐他汀10 80mg d 平均24mg d 或常规治疗 随访3年 主要终点 死亡 冠脉死亡率 非致死性心梗 不稳定性心绞痛 充血性心衰 血运重建和卒中 常规治疗组 阿托伐他汀组 时间 年 ALLIANCE 阿托伐他汀平均40 5mg 日显著降低冠心病患者非致死性心梗47 无非致死性心梗事件的患者比例 P 0 0002 降低47 Mean51 5months P 0 0002 KorenMJetal JAmCollCardiol 2004 44 1772 1779 ALLIANCE为随机对照研究 入选2 442例稳定性冠心病伴有高脂血症的患者 随机给予阿托伐他汀10 80mg d 平均40 5mg d 或常规治疗 随访51 5个月 主要终点 主要心血管事件 定义为心源性死亡 非致死性心梗 心跳骤停复苏 心脏血管重建 需住院治疗的不稳定性心绞痛 3治疗 三类ASCVD人群的他汀优化管理 冠心病ACS缺血性卒中 TIA 糖尿病 ASCVD糖尿病 高胆固醇血症 1危险因素 高血压 高胆固醇血症伴有多个危险因素 综观ACS PCI相关指南 早期 大剂量 他汀管理策略受到推荐 2011美国PCI指南1 2012ESCSTEMI指南3 2013ACCF AHASTEMI指南4 PCI术前使用高剂量他汀以降低围术期心梗是合理的 I A B 所有无禁忌症的STEMI患者 无论基线胆固醇水平 应于入院后早期开始或继续大剂量他汀治疗 I A 所有无禁忌症的STEMI患者入院后应开始或继续高强度他汀治疗 I B LevineGN etal Circulation 2011 124 e574 e651EuropeanHeartJournal 2011 32 2999 30543 StegG etal EuropeanHeartJournal 2012 33 2569 26194 O GaraPT etal Circulation 2013 127 e362 e425 A 之前他汀未治疗 B 之前他汀治疗 2011ESCNSTE ACS指南2 所有无禁忌症的NSTE ACS患者 无论基线胆固醇水平应于入院后早期 1 4天 开始他汀治疗 I B ACS患者入院后 均应尽早 24h内 轻度他汀强化治疗 ACS急性期是他汀剂量强化治疗 并应持续3 6个月 长期强化他汀治疗是LDL C50 即LDL C目标值强化 他汀在ACS人群中的使用时机 所有无禁忌症的STEMI患者入院后应开始或继续大剂量或高强度他汀治疗 即阿托伐他汀40 80mg 或瑞舒伐他汀20 40mg d 使LDL C降低 50 且无需调整剂量 2012ESC和2013ACCF AHASTEMI管理指南 EuropeanHeartJournal 2011 32 2999 3054CirculationpublishedonlineAug6 2007 DOI 10 1161 CIRCULATIONAHA 107 181940 中国 2014ACS患者强化他汀治疗专家共识 冠脉造影前启动强化他汀治疗的意义 冠脉造影启动强化他汀 狭窄 70 需药物稳定斑块 狭窄 70 需PCI 复杂病变需CABG 预防CIN支持证据 ARMYDA CIN 稳定斑块支持证据 GAINESTABLISHREVERSAL 减少无复流 围术期MI支持证据 ARMYDA 1ARMYDA ACSARMYDA RECAPTURE韩国STATIN STEMI 冠脉造影 CIN 预防术后房颤支持证据 ARMYDA 3 ACS患者 早期 强化 他汀治疗的意义 预防围术期心梗 DavidE etal J Am Coll Cardiol 2010 56 1099 109 PattiG etal Circulation 2011 123 1622 1632 ACS患者早期强化他汀治疗的意义 早期强化 更早带来心血管事件风险降低的获益 AmJCardiol2005 96 suppl 45F 53F MIRACL AMI后24 96h内启动阿托伐他汀80mg 治疗16周即获得相似的卒中风险降低 卒中绝对风险降低0 8 CARE 入选AMI后3 20个月的患者 LIPID 入选ACS后3 36个月的患者 普伐他汀治疗5年卒中绝对风险降低1 致死或非致死卒中 随访时间 月 MIRACL 0 8 的绝对风险P 0 045 CARE和LIPID 1 0 的绝对风险P 0 02 普伐他汀 安慰剂 安慰剂 阿托伐 同为AMI患者 不同时间启动他汀获益不同 他汀长期使用被证实能有效降低主要CV事件 P 0 048 16 P 0 005 16 P 0 008 21 SchwartzGG etal JAMA 2001 285 1711 1718CannonCP etal NEnglJMed 2004 350 1495 504JohnsonC etal AmJCardiol2008 102 1312 1317 主要终点 死亡 非致死性心梗 心脏骤停复苏 再发有客观证据需紧急住院治疗的症状性心肌缺血 主要终点 全因死亡 心肌梗死 需再次住院治疗的不稳定心绞痛 血管重建 至少在随机30天后发生 和卒中 主要终点 首次主要心血管事件 3治疗 三类ASCVD人群的他汀优化管理 冠心病ACS缺血性卒中 TIA 糖尿病 ASCVD糖尿病 高胆固醇血症 1危险因素 高血压 高胆固醇血症伴有多个危险因素 2014AHA ASA缺血性卒中 TIA二级预防指南 2014AHA ASA卒中 TIA二级预防指南 血脂管理 Stroke 2014Jul 45 7 2160 236 2014AHA ASA指南对卒中 TIA患者强化他汀治疗的推荐源于SPARCL研究 Intheonlytrialtodatededicatedtotheevaluationofsecondarystrokerisk theStrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels SPARCL study 指南强调 SPARCL是唯一评估他汀用于卒中二级预防的研究 Stroke 2014Jul 45 7 2160 236 阿托伐他汀80mg 天 安慰剂 540个主要终点事件平均随访5年 入选患者 n 4732 全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA 除外心源性 无CHD史LDL C 100mg dl且 190mg dl SPARCL研究 首次专门针对卒中 TIA合并高胆固醇血症无冠心病人群 评估他汀疗效 双盲阶段 主要终点 致死或非致死卒中 TheSPARCLInvestigators CerebrovascDis 2003 16 4 389 95 研究入组的卒中人群亚型包括大血管病变 LVD 15 8 小血管病变 SVD 29 8 不明原因的缺血性卒中 21 5 TIA 30 9 出血性卒中 2 出血性卒中患者若被研究者认为存在发生缺血性卒中和冠心病风险也会被纳入研究 SPARCL研究 阿托伐他汀显著降低卒中伴高胆固醇血症患者卒中再发和其他心血管事件 AmarencoP etal NEnglJMed 2006 355 549 559 卒中 卒中 TIA 主要冠脉事件 16 P 0 03 23 P 0 001 35 P 0 003 心脑血管事件风险降低 3治疗 三类ASCVD人群的他汀优化管理 冠心病ACS缺血性卒中 TIA 糖尿病 ASCVD糖尿病 高胆固醇血症 1危险因素 高血压 高胆固醇血症伴有多个危险因素 对于糖尿病人群指南的更新进一步提升了他汀地位 降低胆固醇 降低ASCVD风险 他汀类药物 指南视角 入选患者 n 2 838 在英国和爱尔兰的132所研究中心登记注册2型糖尿病 无心梗和冠心病病史至少一个其它冠心病危险因素 LDL C 4 14mmol L 160mg dL TG 6 78mmol L 600mg dL 40 75岁 阿托伐他汀10mg 天 安慰剂 304个主要终点事件 随机 主要终点 到首次发生主要终点事件的时间包括急性冠心病死亡 非致死性心梗 包括无症状型心梗 不稳定性心绞痛 CABG或其它冠脉血管成形术 心脏骤停复苏 脑卒中 国内外指南更新的循证基础 CARDS迄今唯一针对糖尿病合并高胆固醇血症患者的他汀一级预防研究 ColhounHM etal Lancet 2004 364 685 696 ColhounHM etal Lancet 2004 364 685 696 CARDS 40岁 合并一个或以上危险因素的糖尿病合并高胆固醇血症患者使用阿托伐他汀显著获益 且与基线LDL C水平无关 主要心血管事件 基于CARDS研究的结果 ADA糖尿病诊疗指南 2014 中国糖尿病诊疗指南 2013 有明确ASCVD者 立即启动他汀 LDL C目标40岁 合并 1个CVD危险因素 的糖尿病患者 立即启动他汀治疗 RF 心血管危险因素 包括高血压 吸烟 蛋白尿 CVD家族史 血脂紊乱 对以下糖尿病患者 无论基线血脂水平如何 在生活方式干预基础上 均应给予他汀药物治疗 合并ASCVD无ASCVD 但年龄 40岁 合并 1项其他RF DiabetesCare 2014Jan 37Suppl1 S14 80 中国2型糖尿病防治指南2013版 主要内容 一 ASCVD的定义二 ASCVD的危险分层三 ASCVD的治疗四 ASCVD的一级 二级预防治疗五 ASCVD他汀治疗的安全性六 小结 大型他汀研究的延长期研究显示 长期他汀治疗显著降低远期死亡风险 1EuropeanHeartJournal 2011 32 25252StrandbergTE etal Lancet2004 364 771 7773IanFord etal NEnglJMed2007 357 1477 864TheLIPIDStudyGroup Lancet2002 359 1379 87 缺血性心脏事件 降低 58项他汀随机对照研究的荟萃分析 LDL C下降1mmol L 在这些研究的随访年发生缺血性心脏事件风险的降低 缺血性心脏病死亡和非致死性心肌梗死 11 24 33 36 0 10 20 30 40 第1年第2年第3 5年第6年及以后 LawMR BMJ 2003 326 1423 荟萃研究 他汀治疗时间越长 发生心梗和猝死的风险越低 研究纳入2002 2004年英国全科医生研究数据库中9 939例首发急性心梗患者资料 分析他汀治疗不同模式 使用 停用 对生存率的影响 EurHeartJ 2008Sep 29 17 2083 91 冠心病患者停用他汀治疗后生存机会大幅度降低 35 P 0 0001 始用他汀定义 AMI前未使用他汀 之后使用他汀治疗的患者 使用他汀定义 AMI前后持续使用他汀治疗的患者未使用他汀定义 AMI前后均未使用他汀治疗的患者 停用他汀定义 AMI后停用他汀治疗的患者 停用他汀者 始用他汀者 未使用他汀者 使用他汀者 使用他汀者对比停用他汀者 意大利他汀初始治疗人群队列研究 他汀治疗依从性越高 事件和死亡风险越低 入选19232例初始他汀治疗的患者 主要终点定义全因死亡或者心血管事件的发生 应用COX回归模型分析用药依从性和终点事件之间的关系 LucaDegliEsposti EconD ClinicalTherapeutics Volume34 Number1 2012 他汀治疗依从性和主要终点事件 他汀治疗依从性和全因死亡 时间 年 时间 年 累积主要终点事件风险 累积全因死亡风险 依从性 低中低中高高 0 12 0 10 0 08 0 06 0 04 0 02 0 00 1 00 2 00 3 00 4 00 0 12 0 10 0 08 0 06 0 04 0 02 0 00 1 00 2 00 3 00 4 00 他汀治疗天数占比 proportionofdayscovered PDC 依从性定义 低 PDC 21 40 中低 PDC 41 60 中高 PDC 61 80 高 PDC 80 死亡或心血管事件 入组后年数 阿托伐他汀组 换药组 调整HR 1 30 95 CI 1 02 1 64 P 0 03 卒中风险显著升高114 p 0 009 PosterpresentedattheEuropeanSocietyofCardiologyCongress September1 5 2007 30 CV事件包括心梗 卒中或冠脉重建 图中数据均为对年龄 性别 累积他汀服用量 最后服用他汀的时间 糖尿病 心肌梗死史和基线胆固醇水平进行校正后的数据 英国THIN换药研究 从阿托伐他汀换为辛伐他汀 死亡和主要CV事件增加30 P 0 03 英国健康促进网络数据库 回顾性分析 TheHealthImprovementNetwork THIN N 11520 阿托伐他汀治疗 6个月后 一组继续阿托伐他汀 n 9009 一组换为辛伐他汀 n 2511 平均随访1 2年 美国一项回顾性队列研究 阿托伐他汀治疗依从性越高事件风险越低 AmJTher 2012Jan 19 1 24 32 入选2003 2004年初始处方阿托伐他汀的94287例患者 其中79010例一级预防 15277例二级预防 依从性高定义为初始处方阿托伐他汀后一年中60 或以上的服药天数且在第10 12个月期间完全服药 心血管事件定义为因心血管疾病入院且评估自初始处方阿托伐他汀后第13个月起直至随访结束 36个月 应用COX回归模型分析用药依从性和CV事件风险之间的关系 上述研究提示 患者干预治疗的质量应着重在治疗依从性的不断改善 荷兰临床实践数据的回顾性分析 等效剂量他汀 阿托伐他汀更显著降低CV事件 A S P C F Dieleman CurrentMedicalResearchandOpinion 2005 1461 1468 A阿托伐他汀 10mg S辛伐他汀 20mg P普伐他汀 40mg F氟伐他汀 40mg C西立伐他汀 0 2mg 累积无事件比率 治疗时间 天 0 73 阿托伐他汀vs其它他汀RR0 70 95 CI0 55 0 96 146 219 292 365 438 511 584 657 730 0 86 0 88 0 90 0 92 0 94 0 96 0 98 1 00 IAS建议推荐的不同风险水平的一级预防人群的干预对策 MLT maximallifestyletherapies 最大程度生活方式干预 CLD cholesterol loweringdrug usuallyastatin 降胆固醇药物 生活方式干预为首要策略 一级预防 当决定启动降LDL C药物治疗时 他汀是一线治疗 JClinLipidol 2014Jan Feb 8 1 29 60 针对二级预防人群 ISA建议推荐致动脉粥样硬化胆固醇要达到理想水平 理想LDL C水平 70mg dl 1 8mmol L 理想non HDL C水平 100mg dl 2 6mmol L 大部分ASCVD患者如果可以耐受 需要使用强化他汀治疗以达到理想目标水平当使用最大剂量他汀无法达到LDL C理想目标水平时或他汀不耐受时 需加用其他降脂药物 如 依折麦布或胆酸螯合剂 JClinLipidol 2014Jan Feb 8 1 29 60 2014NICE血脂管理指南阿托伐他汀作为心血管疾病一级 二级预防的一线治疗推荐 BMJ2014 349 g4356doi 10 1136 bmj g4356 Published18July2014 不推荐非他汀类降脂药物用于CVD一级预防 贝特类 烟酸 胆汁酸和 3脂肪酸化合物 BMJ2014 349 g4356doi 10 1136 bmj g4356 主要内容 一 ASCVD的定义二 ASCVD的危险分层三 ASCVD的治疗四 ASCVD的一级 二级预防治疗五 ASCVD他汀治疗的安全性六 小结 他汀治疗的安全性问题有哪些 他汀相关安全性问题 肝脏安全性 肌肉安全性 肾脏安全性 新发糖尿病 癌症 肝脏安全性 他汀类肝脏不良事件 主要表现为肝酶升高 AmJCardiol2006 97 suppl 77C 81C 他汀治疗引起的肝衰竭病例罕见 发生风险 1例 每百万患者年 与普通人群相似 荟萃分析 常规剂量他汀治疗的肝酶升高发生率很低 且与安慰剂相似 Pharmacotherapy2004 24 5 584 591 入选13项随机 安慰剂对照试验 共49 275例他汀治疗患者 肝功能检查异常的患者百分比 P 0 07 肝功能检查异常包括 2次的AST或ALT 3XULN 2次的ALT 3XULN1次AST和ALT 3XULN 1次AST或ALT3XULN1次ALT 3XULN任意转氨酶异常 3XULN 孤立性肝源性转氨酶升高 肝脏损害 AmJCardiol2006 97 suppl 77C 81C 美国脂质学会 NLA 他汀安全性评估工作组 只有转氨酶升高 而无胆红素升高时 不代表患者有急慢性肝损伤的证据或组织学证据 某些患者使用他汀治疗引起转氨酶升高原因不明 可能为肝细胞内胆固醇水平降低的药代动力学效应 肝酶升高不是肝脏功能受损的指标 胆红素升高更有意义 临床中更应关注胆红素水平 FDA 最新修改调脂药说明书 2012 2 28 包括全部上市调脂药 Productsinclude Lipitor atorvastatin Lescol fluvastatin Mevacor lovastatin Altoprev lovastatinextended release Livalo pitavastatin Pravachol pravastatin Crestor rosuvastatin andZocor simvastatin Combinationproductsinclude Advicor lovastatin niacinextended release Simcor simvastatin niacinextended release andVytorin simvastatin ezetimibe 1 取消定期检查肝功规定 改为开始用药前和有肝功不良症状时 2 强调用药期间关注可能发生记忆力下降 健忘 思维混乱 智力障碍等 应咨询医师 3 关注可能升高血糖水平而误诊为2型糖尿病 RR1 09 1 13 4 禁止与CYP3A4抑制剂 HIV蛋白酶抑制剂 大环内酯类抗菌剂 抗真菌药等与洛伐他汀并用 否则发生横纹肌溶解的风险增加20倍 他汀的肝脏安全性临床无需过多顾虑 http www fda gov Drugs DrugSafety ucm293101 htm 他汀引起肝酶升高的特点 孤立的一过性的升高 长期预后良好 他汀相关肝酶异常 中华心血管病杂志2007年6月35卷第6期 70 他汀肝脏安全性 总结 总的来说 服用他汀药物获益远大于风险 肝酶升高不应该成为强化他汀治疗的障碍 国内外指南均不建议频繁检查肝酶 2007 中国成人血脂异常防治指南 的肝脏安全性管理推荐 在启用他汀类药物时 要检测肝转氨酶 AST ALT 轻度转氨酶升高 3XULN 不看做是他汀治疗的禁忌症他汀治疗中发现转氨酶升高超过3XULN 减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落 当再次增加剂量或选用另一种他汀类药物后 转氨酶常不一定再次升高 1Circulation2002 106 1024 1028 2中国成人血脂异常防治指南3立普妥说明书 71 肌肉安全性 阿托伐他汀肌肉安全性良好 PRR SakaedaT etal PLoSONE2011 6 12 e28124 doi 10 1371 journal pone 0028124 瑞舒伐他汀与肌痛强相关辛伐他汀和瑞舒伐他汀与横纹肌溶解和肌酶水平升高强相关除不良事件报告率比例 PRR 外 其他评估指标 POR IC值 EBGM 均显示了一致结果 73 阿托伐他汀80mg肌肉安全性与10mg相当 入选49项阿托伐他汀研究 共14 236名患者的安全性数据 比较阿托伐他汀10mg和80mg在治疗相关不良反应 肌肉 肝脏 肾脏方面的安全性 AmJCardiol2006 97 61 67 肌痛发生率 n 7258 n 4798 他汀治疗对肌肉安全性的总结 肾脏安全性 经肾脏代谢或排泄 药物本身对肾脏有毒性作用 肾功能减退对药物敏感性增加 药物引起肾毒性的条件 阿托伐他汀未检测到与非急性肾衰和血清肌酐升高的相关信号 No No PRR 四种他汀均与急性肾衰有相关性 阿托伐他汀相关性最弱 仅为边缘相关未检测到阿托伐他汀与非急性肾衰和血清肌酐升高的相关信号除PRR外 其他评估指标 POR IC值 EBGM 结果一致 SakaedaT etal PLoSONE2011 6 12 e28124 doi 10 1371 journal pone 0028124 1 1个相关信号 他汀用于肾功能不全患者剂量说明 79 Alsheikh AliAA etal Circulation 2005 111 3051 3057 主要终点不良事件 横纹肌溶解 蛋白尿 肾病或肾衰 报告的主要终点不良事件 百万处方 瑞舒伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 与瑞舒伐他汀相比P 0 001 FDA不良事件报告 立普妥 安全性最好 主要终点不良事件