关于评审主要问题的应答112问题

关于评审主要问题的应答一、关于医疗保障信息平台全国统一规划的必要性分析与3.11 项目建设必要性相对性补充医疗保障信息系统是重要的民生服务系统，覆盖面广、业务量大、实时性高，社会性、群众性、系统性和金融性极强。为解决目前医疗保障信息化领域数据鸿沟、信息孤岛、技术壁垒、应用烟囱、部门藩篱等信息系统碎片化问题，拟建设全国统一的医疗保障信息平台，注重顶层设计、标准引领、数据汇聚、资源整合、服务融合、平台建设及能力输出，为全国各级医保部门打造一个数据能够全面共享、标准能够全面应用、业务能够全域联动、知识能够全域分享、能力能够快速传递、政策能够快速执行的信息载体。医疗保障信息平台建成后，将全面提高医疗保障标准化、智能化、信息化水平，有效支撑各级医保部门规范、高效、科学履职，使信息化管理能在待遇保障、医药服务管理、医药价格和招标采购、基金监管、公共服务等方面发挥积极作用，促进建成更加公平、可持续的医疗保障体系，更好满足人民群众日益增长的医疗保障需求，增强人民群众的获得感。平台统一规划的意义在于：一是统一规划国家医保信息平台，有利于支撑提升国家医保战略购买力。构建面向全国医疗保障数据共享、资源整合、需求聚合、业务联动、服务融合、制度整合的信息化体系，为医保目录准入谈判、重点药品降税降价、药品（医用耗材）招采提供全国统一的大平台、大系统，会让我们在谈判中有更强的话语权，能够更好的实现以量换价这个目的，提升国家医保战略购买力。二是统一规划国家医保信息平台，有利于支撑提高全国医保专业化能力。统一平台将有效聚合与应用全国医保大数据，构建全国范围内医保治理知识共享与能力传播信息化支撑环境，建立全国范围内大数据监控、疑点问题发现、重大问题督办、全域联动监管的医疗保障监管机制，助力全国各地医保部门开展基金监管、服务监控工作，解决各自为阵带来的能力不足、机制不活、方式老化问题，遏制医保欺诈、浪费问题，确保基金安全、高效运行。三是统一规划国家医保信息平台，有利于支撑提高医保公共服务均等化水平。建立面向全国的医保公共服务统一入口，构建面向全国的医保公共服务数据资源池、服务枢纽站、信息发布台。通过标准化全国医保公共服务事项的编码、名称、条件、材料、流程、时限、渠道，并配套群众办事指南、审查工作细则、考核评估指标，采用“全国统一平台+各地渠道应用”的建设模式，实现全国医保公共服务“线下一网通（一网）、线下一门办（一门）、最多跑一次（一次）”，适应人口流动需求，为城乡居民提供均等化医保公共服务。四是统一规划国家医保信息平台，有利于支撑提高医保业务工作标准化水平。通过医保基础信息管理系统、医保业务基础系统、医疗服务价格管理系统、支付方式管理系统等应用系统的统一部署应用，为医保业务编码标准，医保业务经办规程，医保目录与支付标准，药品（医用耗材）招标、采购、配送、结算标准，医保公共服务标准，跨省异地就医结算等标准规范的全国统一管理，提供了统一的信息化支撑平台和载体，支撑实现全国医保跨区域、跨层级、跨部门的标准统一、数据共享、业务协同、服务联动、社会协作。五是统一规划国家医保信息平台，有利于支撑解决医保信息系统碎片化问题。建设统一平台，能够有效解决国家医保局和陆续成立的地方医保部门没有信息系统可用的窘境。充分利用机构改革这一“窗口期”，加快推进全国统一医保信息平台建设，尽快搭建“全国版”医疗保障信息系统，既能避免产生新的信息孤岛、烟囱系统，造成投资浪费，更能支撑实现全国医疗保障工作标准化、智能化、信息化。六是统一规划国家医保信息平台，有利于支撑提高全国医保部门履职效率和水平。通过医保信息平台的全国统一规划，形成全国医保信息化“大平台、大系统、大服务”格局，有利于提高医保制度运行的透明度，把权力关进笼子里、把业务晒在阳光下，有效防范廉政风险，杜绝腐败，推进阳光医保建设。医保信息平台的全国统一规划，为国家医保政策快速落地和医保业务开展提供纵向贯通、横向联动、内外衔接的信息化执行环境和评估载体，推进医保工作标准化。医保信息平台的全国统一规划，有利于完整、准确、实时获取全国医保数据，及时发现问题、联动处置问题，提高医保部门风险识别、欺诈侦测、应急处置能力，第一时间为科学决策提供数据支持，推进智慧医保建设；有利于提高政策制度知晓度和服务便捷化水平，为城乡居民提供全国范围内均等化医保服务。七是建设国家医保信息平台是国家顶层规划要求。国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见国办发（201826号）要求，必须“加快医疗保障信息系统对接整合，实现医疗保障数据与相关部门数据联通共享”，为国家从更高层次汇聚多部委信息，掌握具体情况，分析社会局势做好充分准备。医保信息平台的全国统一规划，不是大包大揽、越俎代庖。坚持全国共建共享共用共治共同发展的建设理念，采用“统一平台、多元应用、标准规制”的建设策略，平台软件开发由国家局统一组织，并为地方立足实际拓展功能留有空间，硬件购置则由国家局和地方局分级安排。二、关于全国统一医疗保障信息平台如何有效推广实施？一是利用机构改革“窗口期”，尽快推进国家医保信息平台立项工作，同步做好全国医保信息平台的顶层设计和信息化标准规范工作。以此为基础，抓紧开展国家医保信息平台相关业务系统的开发和全国推广，确保国家医保局、各地医保部门尽快有满足职能业务需要的统一信息系统可用。二是通过制定和发布面向全国的医保信息化指导意见，明确全国医保信息化建设的目标、原则、思路、重点任务、统一平台与本地化扩展建设边界与内容、配套保障措施等，指导和要求地方医保部门依据全国医保顶层设计、统一平台、标准规范及任务要求开展医保信息化工作，确保全国医保信息化建设“一盘棋”。三是采用财政转移支付以奖代补方式，对按照国家医保局要求统一使用国家医保信息平台，按规范扩展本地应用系统的地方医保部门适当予以奖励，提高地方使用统一系统的积极性。对不重视信息化工作、推进平台建设使用不力的地方不安排或减少安排补助资金，促进地方切实落实责任，严格执行有关要求。四是加强工作督导和绩效考核。坚持“搭平台、强标准、重应用、严考核”的原则，采用“弱化干预经办、强化共享协同”的策略，将使用和接入全国医保信息平台的情况纳入网络安全党组负责制的考核要求中，加强地方医保部门使用统一系统的主动性。三、关于药品（医用耗材）招标采购系统全国统一规划的必要性分析？（一）背景与问题。在国家医保局成立之前，全国各省药品耗材招采工作由各省药采管理部门各自独立开展，各省药品和医用耗材招采信息化系统建设取得了一定的成果，为建立全国统一招采系统提供了丰富经验。但还存在以下问题：一是完整性、系统性不强。之前的分散建设模式无法满足国家级跨区域执行招采的要求，上级管理要求无法便捷贯彻，下级数据难以快捷汇集，上级主管部门无法统一监管各省的招采行为。二是系统没有形成完整闭环。各省之间、业务之间、数据之间聚合程度不高，未能形成完整闭环，各省药品招采系统形成实质上的信息化孤岛，无法有效整合发挥合力。三是数据分析利用水平有限。各省招采系统信息化应用很大程度还停留在流程支撑上，支撑医保管理创新的作用还很薄弱，辅助管理决策的能力有限，无法满足“三医联动”改革的需要。四是标准化程度不高。缺少统一的业务编码标准体系，直接影响了医保大数据的分析利用。五是政策执行能力较弱。目前各省药品招采系统基本只是实现了招标采购业务的线上运行，各公立医疗机构、配送企业对招采结果的执行以及实际的交易行为无法在线上有效监管。（二）主要内容。1.总体建设目标建设全国统一的招采系统，改变现有各省招采系统各自为阵、信息孤岛问题。全国统一招采系统要有整体规划设计，业务之间、系统之间、数据之间高度聚合，形成完整闭环。构建全国统一的药品、医用耗材招标、采购、配送结算一体化的业务支撑体系，满足国家医保统一编码、统一模式、统一监管、属地管理需求。各级别管理单位在统一平台可以独立开展招采业务，也可以实现区域联盟（数据和目录共享）的联合招采。医保局可以对全国各级别管理单位的招采行为进行统一监管、统一分析，有效支撑医保管理创新，助力辅助管理决策。2.可配置化招采系统各省统一招采系统方案各不相同，为了实现全国统一招采，招采系统必须满足可配置化的要求以满足各区域管理单位的个性化需求，需要实现以下特点：一套标准，多种模式，灵活兼容；通过功能强大的招采业务中台实现对各个区域不同招采模式的兼容。根据方案文件，平台运营方可以快速定制对应的规则包。管理单位使用可配置化的招采项目定制流程，灵活配置，对招采过程进行快速配置。实现全国统一平台对各地招采模式的灵活兼容。3.交易结算全流程线上监管交易流程覆盖从采购、入库、配送、交收及退货处理，结算流程覆盖提供从药品入库后的财务对帐、医保代付与自主支付的一系列功能，实现线上直接结算，为对接第三方金融服务预留接口。通过执行线上发票审核和结算做到每一笔交易线上线下数据相符，货票款一致。4.全国统一监管全国所有区域在统一平台进行招采、交易、结算，实现全国统一监管。通过招采、交易、结算、价格的全流程数据汇聚，可以从更多维度对采购价格、数量等进行监管。支持移动化监管，移动端/网页端一体化联动。（三）统一规划的优势分析。全国统一规划招采系统有如下优势：一是杜绝重复建设避免资源浪费。目前各省分别建设招采系统在功能上基本一致，作用基本相同，存在重复投入资源浪费的问题；全国统一规划招采系统可以避免资源浪费。二是可以在全国形成数据闭环。目前各省之间、业务之间、数据之间聚合程度不高，未能形成完整闭环，各省药品招采系统形成实质上的信息化孤岛，无法有效整合发挥合力；全国统一规划招采系统可以汇总全国数据，有效整合全国药品流通环节发挥监管合力。三是提升监管效率。目前各省招采系统信息化应用很大程度还停留在流程支撑上，支撑医保管理创新的作用还很薄弱，辅助管理决策的能力有限，无法满足“三医联动”改革的需要；全国统一规划招采系统可以支持统一监管，避免了以往各省各自为政的现状，实现全国一盘棋。四是有效提升标准化水平。各省分散建设会导致数据标准不统一，形成信息化孤岛；全国统一规划招采系统可以统一全国标准实现提升标准化水平。五是提升管理单位管理能力。目前各省药品招采系统基本上仅实现了招标采购业务的线上运行，各公立医疗机构、配送企业对招采结果的执行以及实际的交易行为无法在线上有效监管；通过建设全国统一招采系统，落实线上交易和结算，可以有效提升各区域管理单位的管理能力，对医疗机构、配送企业、生产企业进行有效监管。四、关于全国医疗保障信息平台建设效益量化指标分析统一调整全国医疗保障信息平台建成并投入运行后，将在消除信息系统碎片化基础上，努力实现以下业务目标：（一）确保医疗保障制度普惠公平。坚持以人民为中心，以人人享有公平基本医疗保障服务为目标，履行好国家医疗保障局“完善统一的城乡居民基本医保制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系”基本职责和核心使命。通过强化医疗保障制度顶层设计和统筹整合，促进完善全民医保制度，提高管理服务水平，使城乡居民平等享有医疗保障权利。系统上线运行一年后，医疗保障受益水平明显提高，基本医保待遇政策全面落实，保障水平整体提升，城乡差距逐步均衡。全国基本医保制度覆盖率从95%提升到98%以上，全国大病保险制度覆盖率从95%提升到98%以上。实现农村贫困人口制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率分别达到100%。大病保险加大倾斜力度，农村贫困人口大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、逐步提高并取消封顶线。医疗救助托底保障能力进一步增强，确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%，对特殊困难的进一步加大倾斜救助力度。通过建立健全医疗保障关系转移接续制度和异地就医管理、费用结算政策，全国范围内基本医保关系转移接续和异地就医直接结算更加便捷。通过建立全国医疗保险人员核查比对机制，将基本医保重复参保率从10%控制在5%以下，将基本医保重复享受待遇控制在1%以下。（二）提高医保基金安全和运行效率。坚持以发展为核心，以保障全体人民“医有所保”和降低医疗费用负担为目标，落实好国家医疗保障局“建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担”职责和任务。通过建立智能化医保基金全程监管机制，将查实违规基金占比年基金收支总额从0.5下降到0.1以内，确保医保基金安全；通过不断优化医保基金结构，加强医保基金预算管理，将医保个人账户规模控制在合理区间，活化医保个人账户，提高医保基金使用效率和抗风险能力，强化医疗保障互助共济功能；通过实施全国统一的医保目录、全国统一医药价格管理、全国统一药品（医用耗材）招标采购管理机制、全国范围内多元复合式医保支付方式改革，从医保目录与支付标准、支付方式改革、医药价格、药品（医用耗材）招标采购等领域，遏制医疗费用不合理增长，全国90%以上公立医院通过统一药品和医用耗材招采管理平台采购药品，采购周期缩短50%，全国公立医院医药总费用年增长率由15%以上控制到10%以下，提高医疗保障基金安全和持续保障能力，切实解决参保群众看病贵的问题。（三）提升医疗保障公共服务水平。坚持以标准为先导，以建设群众满意医疗保障公共服务体系为目标，落实好国家医疗保障局“负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策”职责和任务。医疗保障经办管理服务不断优化，医疗保障公共服务更加便捷。跨省异地就医直接结算服务实现区域、人群、制度、医疗服务类别全覆盖，扩大基层及贫困地区的异地就医定点医疗机构覆盖面，跨省异地就医直接结算率大幅度提升，全国医疗保障基本公共服务事项100%按国家政务服务要求标准化，基于标准化全国医保基本公共服务事项网上可办率达90%以上，基于标准化全国医保基本公共服务限时办结事项90%以上实现“最多跑一次”，群众跨省异地就医结算服务时间缩短50%。积极调动市场主体、社会力量活力和动力，打造全国“互联网+医保”公共服务品牌。五、关于其他部门现有医保相关信息系统和标准规范的本底情况和沿用利旧分析统一调整（一）各部门系统沿用利旧考虑。1人社部医保相关业务系统沿用利旧分析（1）业务经办类系统：人社部部本级没有医保业务经办系统，这部分无利旧资源。（2）监督管理类系统：人社部部本级有基于五险合一的基金监管系统，该系统已运行十多年，且无法拆分，不考虑利旧；部本级没有医保服务监管系统及其他监督管理类系统，无利旧资源。（3）决策支持类系统：人社部部本级有基于五险合一的决策支持系统，该系统已运行十多年，且无法拆分，不考虑利旧。（4）公共服务类系统：人社部建设了国家异地就医直接结算系统，该系统正常运行，考虑与卫健委新农合异地就医结算系统升级改造。（5）社保卡及卡管系统：人社部制作和发行了社保卡并建设了社保卡全国运行信息化支撑环境，准备继续沿用利旧。2地方人社部门医保相关业务系统沿用利旧分析（1）业务经办类系统：地方人社部门基于人社部数据指标体系建设了医保业务经办系统，支撑医疗保险、生育保险的参保缴费、待遇支付和定点医疗机构联网结算。不同统筹区医保业务经办系统的平台框架、技术路线、管理模式、服务流程不一致，同时大部分采用五险合一的模式建设的，有省级统一规划的、有市级建设的、甚至还有县级单建的，对于该类应用系统，我们的策略是先保证平稳运行，做好衔接工作，逐步用全国统一业务系统替换。（2）公共服务类系统：地方人社部门开发了很多不同渠道的公共服务应用，大多是人社一体化建设的，且应用成熟度和用户黏度较低，有省级统一规划的、有市级建设的、甚至还有县级单建的，对于该类应用系统，我们的策略是先保证平稳运行，做好衔接工作，逐步用全国统一业务系统替换。（3）监督管理类系统：地方人社部门普遍开发医疗服务监控系统，主要是基于医保规则库和医学知识库，对医疗服务进行处方级、结算级的单笔业务合理性、合规性监控，应用成熟度和监管效果不理想，应用水平参差不齐，对于该类应用系统，我们的策略是先保证平稳运行，做好衔接工作，逐步用全国统一业务系统替换。（4）决策支持类系统：部分地方人社部门开展了决策支持应用系统建设，但一般是基于五险合一模式构建的，有省级统一规划的、有市级建设的，对于该类应用系统，我们的策略是先保证平稳运行，做好衔接工作，逐步用全国统一业务系统替换。3民政部医保相关业务系统沿用利旧分析民政部在医疗救助方面目前还没有成体系的医保救助系统，没有可充分利用资源。4地方民政部门相关业务系统沿用利旧分析地方民政部门在医疗救助方面开发了一些应用系统，各地水平参差不齐，有的地方还采用手工经办，对于该类应用系统，我们的策略是做好平稳衔接工作，快速用全国统一业务系统替换。5国家卫健委相关业务系统沿用利旧分析国家卫健委医保相关业务系统主要是新农合跨省异地就医结算系统和药品（医用耗材）招标采购系统。新农合跨省异地就医结算系统目前在国家卫健委部署，该系统正常运行，考虑与人社部跨省异地就医结算系统升级改造。药品（医用耗材）招标采购系统目前在国家卫健委部署，我们的策略是先保证平稳运行，做好衔接工作，逐步用全国统一药品（医用耗材）招标采购系统替换。6地方卫健部门相关业务系统沿用利旧分析大部分地方卫健部门建设的新农合信息系统，已经在国家医保局成立之前按照“六统一”原则整合到人社部门，还有少部分地方存在新农合信息系统。对于该类应用系统，我们的策略是先保证平稳运行，做好衔接工作，逐步用全国统一业务系统替换。部分地方卫健部门建设的药品（医用耗材）招标采购系统，我们的策略是先保证平稳运行，做好衔接工作，逐步用全国统一药品（医用耗材）招标采购系统替换。（二）各部门标准沿用参考考虑。1.标准规范体系原则国家医疗保障信息平台完全遵循国家标准。国家医疗保障局成立不久，信息化标准规范体系正在建立完善过程中。对于相关行业的标准，考虑到行业标准是由行业根据自身需要制定的，国家医疗保障局可以充分参考相关行业的标准规范，但如果完全沿用相关行业标准规范，一旦相关行业标准规范发生改变，医疗保障信息平台受到的影响会很大。因此，我们的考虑是在完全遵循国家信息化标准规范的基础上，充分参考相关行业标准规范，逐步建立完善医疗保障行业信息化标准规范。2.人社行业信息化标准规范参考情况人社部在信息化领域制定了一系列标准规范，主要包括四大类：一是社保卡规范，主要包括社保卡制卡、发卡、用卡及卡机具、卡应用、卡安全等方面，目前社保卡在医疗保障结算支付方面应用非常广泛，这类标准规范参考沿用；二是数据层面标准规范，主要包括数据指标体系、数据结构通则、基础库管理、信息联网监测等方面，这类标准规范仅做参考；三是应用层面标准规范，包括人社社保、就业等业务领域标准规范，这类标准规范仅做参考；四是服务层面标准规范，这类标准规范我们需要基于国家互联网+政务服务标准规范体系，根据医疗保障业务特点，重新予以制定。3.卫健行业信息化标准规范参考情况卫健行业信息化标准规范主要集中在基于居民健康档案的区域卫生信息平台技术规范、基于电子病历的医院信息平台技术规范（标准-国家）、居民健康卡虚拟化应用建设指导方案（试用）（标准-国家）、医院信息化建设应用技术指引（2017年）四个方面，国家医疗保障信息平台遵循其中的国标，参考其中新农合相关标准规范。4.药监行业信息化标准规范参考情况药监行业信息化标准规范主要包括基础术语、分类与编码、数据元、数据集元、共享与交换、数据库设计等方面的标准，国家医疗保障信息平台参考沿用其中与药品、医疗器械相关的标准规范。六、关于采用云平台技术方案的分析以及与传统技术的比较统一调整传统的IT架构依据应用来构建系统，由服务器，存储，数据库，中间件等孤立地形成一个个烟囱式的架构，每类应用对应独立的存储或网络。每个业务具有独立的区域，通常每个业务区有明确的物理边界，计算、存储、安全等设备也专属于该业务，而各个业务之间的是完全割裂的。业务之间数据割裂无法应对当前越来越多的数据打通，应用快速上线，大数据计算的要求，一方面计算存储资源浪费严重，另一方面横向扩展很困难。随着各行业信息化建设的深入，传统IT架构越来越不能满足业务规模和弹性的需求。云计算架构在这个大背景下孕育产生。云计算是一种革新的IT运用模式，它通过硬件的虚拟化将大量的服务器硬件抽象成为巨大的资源池，包括网络、服务器、存储、应用、服务在内的IT资源可定制、可共享、可按量使用。这些资源能够快速部署，集中管理。在云计算的早期，主要的技术形态是计算虚拟化，即把应用部署从物理机上挪到虚拟机VM上。解决了应用快速部署、扩容、迁移的问题。但是在很多场景下，仍然采用很难扩展的集中式存储，需要手动配置和管理的网络等。随着技术的发展，云平台的架构逐步完善，形成了以基础架构即服务（IaaS），平台即服务（PaaS）和软件即服务（SaaS）的云服务化演进，针对应用和数据的基础服务越来越完善和标准化。目前的主流云平台架构是统一的和全栈的。和传统IT架构相比，云架构的优势主要体现在以下几个方面：一是开发效率。传统IT架构下，应用开发需要重头构建基础服务，安排这些基础服务和自身的部署形态，并且管理复杂的容量和可靠性设计。在全栈的云架构中，应用开发可以直接从云平台获取所需要的基础服务和中间件，而不需要去部署和管理这些服务。大大加快了应用开发和上线的速度，提高了效率。二是开放性。开放性是云计算平台区别于传统IT架构的一个重要特征。云平台屏蔽了底层的硬件设备和操作系统异构性，对外提供了统一开放的服务和接口。新增应用可以快速，无缝的接入。三是扩展性。云平台通过分布式架构设计，实现了计算，存储，网络等各类型资源池。在应用需要时，各种类型的服务和资源可以弹性扩展，以应对业务峰值和突发情况，在资源的分配和使用上更灵活。云架构支持海量的物理机组成一个集群，使用云操作系统来统一管理，这也使大规模的大数据应用成为可能。四是运维效率。在传统IT架构下，通常是面向应用的垂直化运维。在管理应用的同时，需要管理应用使用的各种软件硬件依赖。在云平台架构下，应用的运维和平台运维可以解耦，基础服务和资源由云平台统一来管理和运维，在升级，扩容，调优，打补丁等各个环节都更专业，更有效率。五是可靠性。传统IT架构下，可靠性需要从硬件，网络，操作系统，中间件，应用等每一层分别考虑，往往是一个浩大的工程。云平台通过分布式架构来保证基础服务和资源的可靠性，并通过SLO体系来向应用层承诺可用性。应用不需要对依赖服务的可靠性做管理。六是安全性。传统IT架构下，所有组件的访问控制和安全特性都是独立的，由于物理网络和部署形态的限制，统一管理组件的权限几乎不可能。云架构通过运营和运维授权体系，来统一管理所有的资源的使用和管理权限，并且能动态的实现各组件间的交叉授权，真正实现了平台的统一管理。综合来看，云架构比传统IT架构更加适合数字驱动型的政府职能转型。云架构采用软件定义的方式管理数据中心，提供全融合的服务，使得IT架构变得更统一，横向扩展更容易，应用管理更高效。七、关于跨省异地就医系统升级改造的说明放在3.3.7 跨省异地就医管理系统业务需求（一）现有跨省异地就医系统的运行情况。党中央国务院高度重视基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算工作。习近平总书记多次强调，要完善健康保障，把健康融入所有政策，全方位、全周期保障人民健康，大幅度提高健康水平，显著改善健康公平。2016年李克强总理在全国两会上作出承诺以来，连续几年政府工作报告都对这项工作提出了明确的要求，国务院也将这项工作作为大督查重要内容。国家医保局成立前，人力资源社会保障部、原国家卫生计生委、财政部等相关部门强力推进跨省异地就医直接结算工作，建成全国跨省异地就医结算系统，联通了所有省级平台和所有统筹地区，将城镇职工、城乡居民各类医保制度都纳入覆盖范围，跨省定点医疗机构、备案人数、直接结算人数、医保基金支付快速增加，奠定了坚实的工作基础。截至2018年9月底，跨省异地就医定点医疗机构数量已达13995家。基层医疗机构覆盖范围持续扩大，二级及以下定点医疗机构11462家。累计实现跨省异地就医直接结算106.3万人次，其中新农合11.2万人次。医疗费用256.1亿元，其中新农合19.5亿元；基金支付150.2亿元，其中新农合8.2亿元，基金支付比例达58.6%。此外，备案人数和直接结算量持续快速增长，国家平台备案人数达313万。（二）现有跨省异地就医系统存在的问题。现有跨省异地就医系统由两套系统构成，分别是人社部建设的基本医疗保险异地就医结算系统和原国家卫生计生委建设的新农合异地就医联网结算系统。两套系统相互独立运行，主要支持跨省异地就医住院费用直接结算。随着我国医疗保障事业持续发展，现有跨省异地就医系统在支撑制度整合、扩大覆盖范围、升级系统功能及保障平稳运行四方面存在的问题突出。1.现有系统不能满足国家医疗保障制度整合的需要国家医保局成立后，现行职工医保、居民医保及新农合等制度的整合进程将进一步加快，这就需要将现有两套独立运行的跨省异地就医系统进行整合。通过统一跨省异地就医的费用结算方式、资金清算模式、就医备案流程、数据交换标准及信息系统功能，为城乡居民提供一体化跨省异地就医服务。2.现有系统不能满足跨省异地就医覆盖面不断扩展的需要随着跨省异地就医覆盖面不断扩展，跨省异地就医的制度、人群、医疗服务机构、医疗服务类别覆盖面将随之扩大。一是现有跨省异地就医服务目前仅支持住院这一服务类别，下一步需要增加普通门诊、门慢、药店购药等医疗服务类别，在医保制度整合的背景下，不宜在人社部、国家卫健委两套系统上分别去叠加新的应用功能；二是下一步将外出务工农民和双创人员（约1.72亿纳入异地就医服务范围，需要一个统一的跨省异地就医服务系统为城乡居民提供服务；三是需要将更多的基层医疗服务机构纳入跨省异地就医服务定点机构，不宜让同一个医疗服务机构在同一医保制度体系下分别去接两套不同的跨省异地就医信息系统。3. 现有系统不能满足跨省异地就医制度不断完善的需要现有系统应用功能不能满足跨省异地就医制度不断完善的需要，主要体现在以下三方面：一是异地就医资金清算效率低。目前，各省之间资金清算模式为网状模式，相互给对方支付预付金，有的省份预付金不够用，有的省份预付金剩余比较多，带来资金利用率低问题。每月清算后，也是相互通过各省财政进行网状支付，资金到账周期长、清算效率低。为了提高异地就医资金利用率和清算效率，需要优化现有资金清算模式，统一进行跨省异地就医预付金管理和月资金清算收支管理。二是异地就医备案流程繁琐。现行制度需要参保人在参保地经办机构书面提交备案申请。部分外出务工或者工作的人员在备案的时候，还不知道居住地或者工作地，或者拿不到工作证明，在异地就医时只能先行垫付。三是异地就医政策知晓率不高。一些老百姓对异地就医服务流程，对怎么快速进入异地就医通道能够享受直接结算还不是太清楚，存在“多头跑、来回跑”的现象。4. 现有系统不能满足系统统一使用和运维的需要现有跨省异地就医系统分别在人社部和国家卫健委部署，相互独立运行。国家医保局成立伊始，就面临两套系统独立运行带来的使用困难问题，大量的时间花费在协调两部委获取跨省异地就医相关数据上，制度运行的第一手资料难以及时掌握。同时，由于制度覆盖人群、医疗服务机构、医疗服务类别快速增长，跨省异地就医系统的运维难度不断加大，运维成本不断增加。（三）跨省异地就医系统升级改造的主要内容。放在5.4.6 跨省异地就医管理系统1.制定统一跨省异地就医系统标准规范依据国家医保信息平台医保基础信息管理标准规范，制定统一跨省异地就医服务标准规范，包括跨省异地就医经办规程、跨省异地就医费用结算规范、跨省异地就医资金清算规范、跨省异地就医接口标准等。2.升级改造跨省异地就医资金清算功能升级改造跨省异地就医预付金管理和月资金清算功能，为各省医保部门提供统一的预付金管理和月资金清算，简化各省医保部门间的资金清算关系，降低资金清算复杂度，提高资金清算效率。具体功能如下：（1）预付金管理。新增非住院类业务的预付金申报功能,改造参保地预付金申报受理、就医地预付金紧急申请、就医地年度预付金下拨额度审批、受理就医地预付金、紧急额度调增等功能。（2）月清算管理。新增非住院类业务的月清算数据生成功能，改造各省每月应收应付明细确认、各省每月应收应付明细复核、各省每月应收应付明细审批、生成费用清算付款分项明细表的电子签章、打印已经签章的清算付款分项明细等功能。（3）基金财务管理。新增国家异地中心预付金下拨、国家异地中心就医省月清算款下拨、国家异地平台到账确认、就医地省平台到账确认、财务接口等功能。3.升级改造跨省异地就医费用直接结算功能升级改造跨省异地就医费用直接结算功能，适应跨省异地就医覆盖范围的不断扩展。支持外出农民工、外来就业创业人员等群体的跨省异地就医费用直接结算，在支持跨省异地就医住院费用直接结算的基础上，增加门慢、门诊、药店购药等医疗服务类别的跨省异地就医费用直接结算功能；扩展跨省异地就医身份识别介质，兼容支持身份证、社会保障卡。具体功能如下：（1）结算交易服务。新增门诊、门慢、药店购药等业务的结算交易服务、反向交易服务、事务补偿服务。（2）登记备案服务。新增参保人在就医地或就诊医院提交异地就医备案申请，通过国家医保信息平台将所提交的备案申请转发至参保地医保部门，实现登记备案服务不见面、零跑腿。（3）门慢资格申请服务。新增参保人在就医地或就诊医院提交门慢资格申请，通过国家医保信息平台将所提交的资格申请转发至参保地医保部门，实现资格申请服务不见面、零跑腿。（4）对账服务。新增门诊、门慢、药店购药等业务的对账服务。（5）上传服务。新增门诊、门慢、药店购药等业务的明细上传服务和审核扣款服务。（6）下载服务。新增门诊、门慢、药店购药等业务的明细下载服务、审核扣款信息下载服务。（7）业务管理服务。新增门诊、门慢、药店购药等业务的省平台开通服务和定点医疗机构医疗服务类别开通服务。（8）统计查询服务。新增门诊、门慢、药店购药等业务的统计查询服务。4.完善扩