早期大肠肿瘤内镜诊断及治疗ppt课件.ppt

早期大肠肿瘤内镜诊断及治疗 北京军区总医院消化内科盛剑秋 存在诊断 部位诊断 大小诊断 形态诊断 性质诊断 浸润深度诊断 内镜下观察及诊断大肠肿瘤的步骤 存在诊断 识别病变 判定是否有病变进镜时 尽快插入盲肠 很容易漏掉病变 退镜时 仔细观察 许多病变就是在退镜时发现的 不论经验多么丰富 也不可能保证漏诊率为0 存在诊断 续 平坦和凹陷型病变往往容易漏诊要点 色泽 发红 血管 无出血斑 表面凹凸不平 管壁变形 隆起的形状等 部位诊断 内镜下发现病变后 必须要正确记录其部位 灌肠造影在内镜下进行局部点墨 10g L 1无菌墨汁在病变旁2cm或对侧 病变部位置一钛夹 大小诊断 操作者判定病变大小 较大的主观差异 简易胶圈法 将破的气球剪切成6mm直径的圆形 活检钳的尺寸 形态诊断 形态诊断 病变性质相关连注意病变 隆起 圆形 不规则形 走行是沿横轴分布 纵行 左右对称 有无凹陷等 仿效早期胃癌的分类 隆起型 有蒂 Ip 亚蒂 Ips 无蒂 Is 表面型 表面隆起型 a 表面平坦型 b b a 表面凹陷型 c c a 日本早期大肠肿瘤分类 欧美国家大肠肿瘤分类 形态诊断 续 大肠肿瘤的形态sm浸润率隆起型1 2 Ip Isp Is a a dep b 平坦型28 4 c c a a c s c 匍行蔓延生长型 侧向生长型 7 8 laterallyspreadinggrowth LST 形态诊断 续 凹陷型早期癌5mm大小即可有sm浸润 11mm以上的病变则多已发展为sm深部浸润癌 是临床上最有必要早期发现的 真正早期癌 a c病变目前认为是 a病变癌性溃疡形成所致或由于癌肿发展过程中形态破坏 a病变只要明确有 c改变 则绝大多数有sm浸润 形态诊断 续 LST型病变是指 病变最大直径10cm以上的匍行蔓延型 侧方生长型 的大肠肿瘤性病变 其中又分为颗粒型 包括颗粒均一型和结节混合型 和非颗粒型 包括平坦隆起和假性凹陷型 浸润深度 表面型 平坦型 的肿瘤判定浸润深度内镜染色黏膜下注射超声内镜 非提起征 阳性阴性sm深层浸润m sm浅层浸润外科手术EMR 内镜下能否切除的判定方法在内镜下快速 简便 准确地判断内镜下完全切除不宜在内镜下切除 非提起征 内镜下判别 敏感性特异性较高 浸润深度 续 目前日本的分类法是将sm层分为3等分 sm1 浸润深度达sm层的上1 3 sm2 浸润深度达sm层的中1 3 sm3 浸润深度达sm层的下1 3 分型的目的 决定是否进行内镜下治疗 黏膜层 m 及黏膜下 sm 轻微浸润的病变才有可能进行EMR 内镜下黏膜切除 EMPR 内镜下分次黏膜切除 非提起征 阴性浸润深度限于粘膜 m 层或粘膜下浅层 sm1 的癌可以EMR切除 非提起征 阴性浸润深度限于粘膜下浅层 sm1 的癌可以EMR切除 sm深层浸润 sm2 sm3 非提起征 阳性不宜在内镜下切除 外科手术 性质诊断 肿瘤分为 上皮性 非上皮性肿瘤上皮性肿瘤包括 腺瘤 癌以往的诊断步骤活检 病理结果 治疗方案活检存在以下问题 性质诊断 续 内镜下不易识别凹陷型早期微小病变的范围 取活检后可导致播散或转移 原本可以经内镜下切除的病变 由于活检导致黏膜下层纤维化形成 影响EMR切除 非提起征 合并腺瘤时 即使有sm癌 由于取材部位不同有可能取不到恶性组织 因而误诊为良性肿瘤 提倡 完全活检 病变性质不明确特别是表面型肿瘤时 最好不要盲目活检 病变染色放大内镜观察初步判定病变性质 范围 浸润深度 完全活检 性质诊断 续 完全活检 概念将可疑病变及周围部分黏膜一并切除 EMR 兼诊断 治疗双重作用的活检 避免了局部活检而造成的漏诊 特别是腺瘤内癌的病变 早期癌病变 完全活检 还可将病变全部切除 病理检查证实切除断端无肿瘤细胞 肿瘤已被完全切除 平坦型息肉完全活检举例 性质诊断 续 应用放大内镜 黏膜染色后观察隐窝形态 pitpattern 的研究表明 内镜下隐窝结构的改变与病理组织学诊断所见基本相符 内镜下的染色放大技术 常用染液复方碘溶液Lugol ssolution1 0 0 亚甲蓝0 5 0 7 甲苯胺蓝toluidinebluemethyleneblue2 靛胭脂indigocarmine0 2 圆形 正常粘膜腺管开口星芒或乳头状 增生性病变管状 比正常开口大腺瘤性改变管状或点状 比正常开口小多为IIC的凹陷性改变 病理异性增生分支或脑回状 绒毛管状腺瘤腺管开口消失 癌变 性质诊断 续 激光诱发荧光对病变组织的性质进行判定 并在其引导下进行活检 该法既提高了病变检出率亦降低了盲目活检率 对于大肠癌早期诊断具有实用价值 随访 是否追加手术的判定方法 肉眼确认息肉组织均被切除回收切除的息肉切除息肉时在蒂的最底部切断 病理判定病变边缘是否有残余 确切的病理结果是否追加手术 随访 是否追加手术的判定方法 详细准确地记录其解剖学位置1 点墨法 定位点墨的目的 随访观察 对侧 附近追加手术定位 围绕病变多点注射 在浆膜层易见到 2 局部放置金属钛夹1 枚透视下一目了然术中一触即知 随访 是否追加手术的判定方法 只要切除的标本病理检查证实为癌且具备以下情况则要追加手术切除 无蒂息肉癌变浸润范围延至切缘淋巴管受累低分化癌 内镜下早期微创治疗 隆起型息肉的治疗 LST型 侧方生长型 病变最大直径10cm以上的匍行蔓延型的大肠肿瘤性病变 扁平型息肉的治疗 超声内镜在结直肠内的应用 直肠早期癌 浸润粘膜下层 直肠癌 浸润肠壁全层 伴周围淋巴结转移 距肛门4cm直肠内3cm大小的肿瘤 浸润直肠壁全层 病理 中分化腺癌 同一病人 经一个月放疗后 肿瘤缩小为一浅溃疡 EUS 肿瘤明显缩小 局限 行Mile s手术 窄带成像 结肠腺肿瘤 传统 NBI DatacourtesyofDr Sano NationalCancerCenterEastHospital 结肠腺肿瘤利用放大肠镜 染色 DatacourtesyofDr Sano NationalCancerCenterEastHospital 传统 NBI 共聚焦激光显微内镜检查 共聚焦激光显微内镜检查是一项新技术 在行结肠镜检查时对黏膜活细胞进行表面下成像 共聚焦激光显微镜整合于传统电子内镜之上 可同时行电子内镜和共聚焦显微镜检查 共聚焦激光内镜有助于预测结肠病理学诊断 提高局限性病变监测的准确率 应用荧光素钠共聚焦激光内镜检查可以在体内分析结肠黏膜的细胞结构结缔组织和血细胞 A结肠隐窝呈规则的圆形 杯状细胞内可见黑色黏蛋白B相应组织学标本示上皮层细胞核1杯状细胞 2隐窝腔 3间质 4细胞核图3正常直肠黏膜的共聚焦激光显微内镜检查 A电子内镜检查示大型息肉 B 共聚焦激光显微内镜检查示 管状隐窝 杯状细胞数量减少 细胞间连接消失C相应组织学标本 1上皮内瘤样变区域的分支状隐窝结构 2杯状细胞数量减少 3细胞间连接消失 4形态正常的隐窝图5高度上皮内瘤样变腺瘤 A共聚焦激光显微内镜检查示细胞结构不规则 杯状细胞全部消失 B相应组织学标本 图6结直肠癌 A乙状结肠亚甲蓝活体染色后可见异常隐窝灶和典型的星形隐窝开口 B共聚焦成像示形态规则的隐窝融合 图4异常隐窝灶 存在诊断 部位诊断 大小诊断 形态诊断 性质诊断 浸润深度诊断 内镜下观察及诊断大肠肿瘤的步骤 隆起型有蒂 Ip 亚蒂 Isp 无蒂 Is 日本早期大肠肿瘤分类 定性 美国癌联合会和国际抗癌联盟对早癌分类的推荐 黏膜内癌 上皮内癌 m1限于黏膜固有层 m2达黏膜肌层 m3黏膜下癌 上1 3 Sm1中1 3 Sm2下1 3 Sm3 非提起征 阴性浸润深度限于粘膜 m 层的癌可以EMR切除 非提起征 阴性浸润深度限于粘膜下浅层 sm1 的癌可以EMR切除 sm深层浸润 sm2 sm3 非提起征 阳性不宜在内镜下切除 外科手术 内镜合并症几率 严重合并症 1 300英国估计 171 000例肠镜中60岁以上老人大出血500例 穿孔150例 死亡50例Gastroenterol2005 129 745 47 大肠侧向发育型肿瘤的内镜诊断与治疗 目的 评价内镜粘膜切除术 EMR 及氩离子凝固术 APC 联合治疗大肠侧向发育型肿瘤 LST 的疗效 背景 概念大肠侧向发育型肿瘤 laterallyspreadingtumor LST 是指直径10mm以上的 呈侧向扩展而非垂直生长的一类表浅型病变镜下分型1 颗粒集簇样病变 颗粒均一型 结节混合型2 非颗粒型病变 扁平隆起型 假凹陷型 背景 LST呈侧向匍行生长 尤其较大的LST较难单纯以高频电的方法将其切除干净 高频电EMR和APC治疗仪联合治疗LST 材料与方法 研究对象 2000年1月 2005年12北京军区总医院消化内镜中心检出的2450例结直肠肿瘤LST42例 45个病变 男性39例 女性5例年龄33 84岁 中位年龄61 12岁42例LST中有大肠癌家族史者9例 其中家族性腺瘤性息肉病 FAP 1例 遗传非息肉病性大肠癌 HNPCC 8例 仪器及方法 OlympusCF260ALFujinonCF450电子肠镜德威ACC200氩等离子治疗仪0 2 0 3 的靛胭脂水溶液染色 放大内镜观察病变表面的隐窝形态及非提起征试验 非提起征阴性者行内镜下粘膜切除术 EMR 或内镜下分片黏膜切除术 EPMR APC治疗肿瘤切除后残留组织病理结果提示癌变 癌组织不完全切除或残留切除时追加外科手术 随访 术后2 4周首次肠镜随访3 6个月第二次肠镜随访以后每年一次 连续 年如果未发现异常 可改为每2 3年一次 如果发现腺瘤则仍然每年一次 结果 LST的隐窝形态和病理诊断 隐窝分型病理诊断 病灶数炎性息肉管状腺瘤绒毛管状腺瘤锯齿状腺瘤伴异性增生伴癌变 2020000 L120111060 S3011120 2505200212 a3011103 n0000000合计 45020 44 4 23 51 1 2 4 4 29 64 4 5 11 1 2450例腺瘤中LST42例 45个病变 占腺瘤比例1 71 病变范围10 10mm 100 120mm9例为遗传性大肠癌综合征 FAP和HNPCC各有1例为结节混合型 其余7例均为扁平型 隐窝形态以IV型及 L型为主 病理诊断绒毛管状腺瘤与IV型隐窝的诊断符合率为86 96 20 23 LST镜下分型和病理诊断 镜下分型病理诊断 病灶数管状腺瘤绒毛管状腺瘤锯齿状腺瘤伴中度异性增生伴局部癌变颗粒均一型1247181结节混合型13490133扁平型18107181假凹陷型220010合计4520 44 4 23 51 1 2 4 4 29 64 4 5 11 1 癌变5例 均为腺瘤局部癌变 sm1和sm2各1例 粘膜内癌3例 癌变率11 11 中度以上异性增生29例 为64 44 结节混合型的癌变率和中度以上异性增生率所占比例最大 内镜下治疗 42个病变行内镜下治疗 27例行EMR 15个行EPMR 17例行EMR或EPMR切除之后发现切边缘仍有少量腺瘤组织残存 均给予了APC治疗3例行外科手术治疗 1例为非提起征阳性 未完全抬起 病理证实为腺瘤部分癌变 sm2 肝脏发现微结节转移灶 另外2例分别为400 580mm和100 120mm的较大病灶 病理诊断为sm1癌和绒毛管状腺瘤上述病例均获得治疗成功 无并发症 术后经3个月 5年随访 病变切除干净 局部未见复发 癌组织侵SM2层肝脏见微结节转移灶黏膜下层的脉管中见癌栓 结论 结论 一 本组病变严格掌握内镜和外科手术治疗指征 均获治疗成功 无穿孔等并发症 随访观察病变切除干净 局部未见复发 内镜下EMR或EPMR联合氩离子凝固术 APC 治疗LST 疗效安全可靠 结论 二 扁平型病变内镜下易漏诊 所以对于有大肠癌家族史者应仔细检查 肠道高度清洁 空气介导试验及粘膜染剂的应用有利于发现这种扁平型病变 非提起征和染色观察肿瘤表面隐窝或超声内镜检查无明显深层浸润指征 可以考虑采用内镜下治疗 结论 三 结肠镜下染色IV隐窝分型和病理诊断符合率为86 96