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椎动脉的超声检查 周家琦 椎动脉英文名 vertebralartery 起自锁骨下动脉 穿第6至第1颈椎横突孔 经枕骨大孔入颅腔 行于延髓腹 椎动脉侧 在脑桥下缘 左右椎动脉汇合在一起 形成一条粗大的基底动脉 椎动脉分段 椎动脉可分为五段 前四段为颅外段 第五段为颅内段 V1段 横突孔段 椎动脉在第6 2颈椎横突孔内上升段 V2段 横段 椎动脉穿出枢椎横突孔后 横行向外段 V3段 寰椎段 从枢椎外端弯曲向上 再垂直上行至寰椎横突孔为止的一段 V4段 枕骨大孔段 自椎动脉V3段上端水平向内行一小段后 再弯向上垂直上行入枕骨大孔的一段 V5段 颅内段 指椎动脉入枕骨大孔后 斜向中线上行与对侧同名动脉汇合成基底动脉前的一段椎动脉 椎动脉的检查首先显示颈总动脉纵切面图像 然后探头稍向外侧动 即可显示穿行于横突孔的椎动脉 在一排颈椎横突及其后方的声影间寻找血管结构 然后 向近心端扫查至颈根部 显示椎前及其发自锁骨下动脉的起始部转而再向头端追踪至颅底第二横突孔 自下而上分别测量椎前段及横突段椎间动脉内径 应用2 0 5 0MHz的凸型探头显示一肥胖者C2 C6段 V2部分 椎动脉均可在同一切面中显示 椎动脉的超声表现 椎动脉的正常超声表现1 低阻血流频谱 类似颈内动脉2 血流速度PSV 差异很大 20 60cm s3 1 3患者为一侧椎动脉优势型 多数为左侧a 血管直径大b 血流量大 椎动脉中段是评价椎动脉血流动力学指标的可靠管段 椎动脉内径和血流速度等指标的测定结果 本实验室使用的参考值 四 定量分析的指标 血管内壁的厚度 正常值小于等于0 9mm 斑块所致管腔的狭窄程度 即狭窄比值 STEN 血管长轴测量 公式 D1 D2 D1 100 D1 血管本身的内径D2 血管狭窄处内径 狭窄面积比值 血管短轴测量 公式 A1 A2 A1 100 A1 血管横截面本身的面积A2 血管狭窄处剩余管腔面积 4 血流速度MAX 最大血流速度 测定频谱收缩期最高峰MIN 最小血流速度 测定频谱舒张期最末点MEAN 平均血流速度 测定时收缩早期始至舒张期末期止 用包络线沿一个心动周期的频谱勾划 影响血流速度的因素 心输出量 心搏力 血管形状 血管壁弹性 管径粗细等 MAX 主要受两个因素影响 即心脏射血力及颅内外脑动脉的阻力MIN 因主动脉壁弹力贮存器的作用 加之脑组织丰富的血床处于低阻状态 保证了血管在舒张期仍有低流速的血流向脑部流动 因而 MIN主要受主动脉弹性及颅内压的影响 临床意义 增快多见于 管腔狭窄病人斑块或血栓所致 狭窄处血流速度增快 血管痉挛 减慢多见于 脑供血不足病人 动脉压下降 心搏量或循环血量减少 血液粘稠密度增高 血管弹性减低 血管阻塞 血流阻力增高 脑血管动脉瘤等 神经血管性头痛病人 因脑血管扩张 血流速度减慢 脑梗塞病人表现为舒张期血流速度减慢 阻力指数与搏动指数 RI PI 脑循环外周阻力有关的指数 明显受到年龄因素的影响 其特点表现为随增龄而降低 RI 反映了血管的阻力状况的指标PI 反映了血管的顺应性及弹性状态 增高见于血管阻塞 颅内压增高 血管痉挛致管腔狭窄 脑动脉硬化 脑梗塞及高血压病人 阻力增加时 舒张期血管阻力平均大于正常值的80 脑动脉硬化 脑梗塞病人的RI均高于正常人 均因颅内小动脉硬化 管腔变窄所致 降低阻力减少时 脑血流量增加异常降低见于动静脉瘘 颅内动脉瘤或脑血管的动静脉畸形血液循环阻力减小 RI值也减小 Doppler诊断血管狭窄的精确度 动脉造影 可精确测量血管狭窄程度 直径狭窄率 s b 超声诊断狭窄 一般以狭窄率来范围划分 例如 50 50 69 超声诊断50 99 的ICA狭窄敏感性90 特异性95 Doppler频谱采集 取样容积 最窄处血流中心VS血管中心校正角度 轻度狭窄时 参考血管长轴高度狭窄时 参考射流束以频谱宽度做为诊断指标时 Doppler取样容积不宜太大 一般取1 5mm增益不宜过大 椎动脉直径狭窄率标准 尚无公认标准 椎动脉开口处狭窄 综合判断直径狭窄率的多普勒标准 尚无统一标准 注 表示 接近 椎基底动脉供血不足 病因及病理 一 血管位置与形态的变异1椎动脉发源处的解剖变异 有时仅有残迹 或者一侧完全缺如 但极为少见 2椎动脉进入横突孔位置的变异 使血管弯曲 血液流入受影响 椎动脉粥样硬化动脉硬化使血管弹性减退 迂曲延长 加之粥样斑块的形成 致使管壁增厚 斑块突向管腔 造成狭窄 导致脑循环血量减少 严重的可致血栓形成 或管腔完全阻塞 三 颈椎病 由于颈椎肥大性增生 骨赘突入椎动脉管 压迫椎动脉使其管腔变窄 由于颈椎间盘脱出 缩短了颈椎的长度 致使椎动脉发生了扭曲 颈椎的肥大性改变可压迫刺激椎动脉周围的交感神经 引起椎动脉的反射性收缩 使血管痉挛 供血减少 特别是当颈部急骤转动或过伸时 一侧椎动脉供血流量降低 而另一侧不能起到代偿作用时 较易发生椎基底动脉供血不足 血流动力学危象椎动脉管径虽无狭窄或受压 但当急骤血压下降或心排血量减少 可产生暂时性脑供血不足 特别是体位性低血压产生的椎基底动脉TIA 在老年患者常见 两侧椎动脉管径的极度不对称病变使椎动脉管径极度不对称 二侧管径差超过一倍 当转颈压迫较宽的一侧椎动脉 而另一侧纤细的椎动脉起不到血流量代偿作用 可导致脑供血不足 锁骨下动脉盗血综合症由于锁骨下动脉近端狭窄或阻塞 动脉粥样硬化引起 但同侧的椎动脉畅通 发生椎动脉内血液倒流 使脑部血液经过通畅的椎动脉流入锁骨下动脉阻塞处远端 供应该侧上肢血液 致使脑干及小脑缺血 发生临床症状 其它颈肋所致的锁骨下动脉被抬高 主要见于青年患者 颈部肌肉劳损收缩或痉挛亦可刺激椎动脉 使其产生收缩引起供血不足 临床表现眩晕 多数 表现为旋转性 但多不伴耳鸣 耳聋等周围性病变症状 视力障碍 突然视力模糊或复视 同侧视野缺损 或短暂失明 数分种 头痛 为常见症状 较其他症状持久 也可单独出现 以后枕部跳痛为特点 弯腰用力时头痛加剧 意识障碍 短暂性遗忘症 语言障碍或意识朦胧状态等 超声诊断要点一 椎动脉管径狭窄 管径小于2 0cm左右管径差超过一倍 椎动脉血流速度减慢或血流量减少表现为收缩期及 或 舒张期血流速度减低1 双侧椎动脉均为低速度血流 较少见 2 一侧椎动脉流速减低 而另一侧椎动脉流速正常 比较常见 3 一侧椎动脉流速减低 而另一侧流速为代偿性增高 4 有时可出现椎动脉流速增高 可一侧增高 对侧正常 或双侧均增高 提示椎动脉痉挛 5 部分可伴有PI RI增高 三 血流频谱形态改变1 椎动脉出现低流速血流频谱 表现为收缩期峰值及舒张期波幅均明显降低 舒张期可出现部分