椎管内麻醉神经损伤ppt课件.pptx

椎管内阻滞神经损伤 刘鸷2016 07 07 椎管内阻滞神经损伤原因 一 机械性 穿刺损伤 压迫损伤 二 化学性 消毒剂污染 药物的添加剂等 三 缺血性 机械性损伤 穿刺损伤 包括神经根损伤和脊髓损伤 一般在穿刺时有异感 触电感或疼痛 置管损伤硬膜外导管损伤神经根可能是由于管子太硬或置入过长缠绕到了神经根 硬膜外腔的管子可能置入椎间孔或者椎旁间隙 压迫损伤血肿 肿瘤 脓肿等 需外科手术治疗 血肿形成的必要条件 血管损伤 凝血功能障碍 缺血性损伤 胸1 4和腰1部位的血液供应来自不同分布区域的移行带部分是危险区 此区血管损伤常导致脊髓缺血改变脊髓前动脉综合征 与麻醉药中肾上腺素浓度过高 麻醉中长时间低血压有关也与手术操作有关 注意高浓度长效局麻药有血管收缩作用 硬膜外腔负压试验使用空气 华西疼痛科 椎间盘镜 使用空气 椎管内阻滞神经损伤的类型 一 圆锥损伤二 脊髓损伤三 神经根损伤四 马尾综合征 神经根损伤 表现 主要为根性疼痛 典型的伴发症状是 脑脊液冲击症 脊髓震荡 短暂性功能抑制状态 病理无明显器质性改变 显微镜下仅有少许水肿 神经细胞和神经纤维未见破坏现象 临床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪 经过数小时至两天 脊髓功能即开始恢复 且日后不留任何神经系统的后遗症 病程3天内最疼 然后逐渐减轻 两周内多数缓减或消失 由穿刺引起的神经根损伤往往表现为1或2根脊神经根炎的症状 除非有蛛网膜下腔出血 一般不会出现广泛性脊神经受累 脊髓损伤 表现 病人立即出现剧烈疼痛 可伴有一过性意识丧失 脊髓横贯性伤害时血压偏低而不稳定 脊髓休克 损伤感觉障碍于穿刺点不在一个平面 圆锥损伤 典型的表现 在穿刺针置入后 患者主诉疼痛 脑脊液正常流出 局麻药容易注入 并且神经阻滞正常起效 恢复期间 单侧肢体麻木 随之出现L5至S1支配区疼痛或者感觉异常 足下垂 有些患者出现尿路症状感觉症状可能持续数月或数年 MRI显示 在穿刺针置入时疼痛及随后大腿出现症状的那侧 在穿刺椎体水平 脊髓圆锥内出现空洞或血肿 圆锥损伤原因 常用的确定腰椎间隙的标准方法 从双侧髂嵴连线的Tuffier氏法这种方法可能不准确 特别是在肥胖或者妊娠孕妇 如何降低圆锥损伤的风险 相对于脊髓 Tuffier氏连线不是恒定的位置 脊麻穿刺点不应有意高于L3棘突 笔尖式脊麻针开口前至少要有1mm盲端 腰穿针进针时必须轻柔 稳妥 如果怀疑针尖进入蛛网膜下腔 应立即停止进针 如果患者不合作 应该放弃操作 短暂神经综合征 TNS 多发生在腰麻后12 36h 持续2天到一周 多以臀部为中心放射性向下肢扩散 疼痛多为钝性或放射痛 疼痛程度中等或剧烈 不遗留感觉和运动障碍 脊髓和神经根影像学及电生理均无变化 马尾综合症 CES 是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症 以S2 4损伤引起的临床表现为主 如不同程度的会阴部感觉缺失 大便失禁 尿道括约肌麻痹 严重者大小便失禁 当L5 S1受累时可表现为鞍型感觉障碍 进一步发展可能导致下肢特别是膝以下部位的运动障碍 膝跳反射及足底反射等也可减弱或消失 发生马尾综合征的原因 药物误加 穿破硬膜后处理错误 蛛网膜下腔置入硬膜外导管加入局麻药行连续腰麻加药错误 穿破硬膜后蛛网膜下腔置管行连续腰麻不是禁忌 但要注意正确的加药方式 消毒剂消毒皮肤没有擦干 消毒剂污染药物总结 各种可能导致马尾神经粘连 受压的因素 均可导致马尾综合征的发生 椎管内神经损伤的处理 及时发现和处理 将病人损失减小到最小是基本原则 神经内科 脊柱外科会诊 药物 皮质激素 抗生素 维生素B1 维生素B12及维生素C促进神经恢复 理疗 功能锻炼 椎管内占位导致神经组织和血供受压诊断和治疗延迟 症状出现后6 12小时 可能导致灾难性后果 脊髓完全耐受缺血与缺氧的时间是45min若截瘫持续8h以上虽行手术但难以恢复神经功能 预后 神经并发症总康复率为89 8 所有短暂神经综合征病人均完全康复 100 而脊神经损伤48 病人完全康复 马尾综合征