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人工气道管理卢氏县医院重症医学科常仁青 人工气道管理 人工气道概述气管插管护理气管切开术后护理人工气道气囊管理人工气道湿化 人工气道概述 人工气道是将导管经上呼吸道直接插入气管所建立的气体通道 目前常用的人工气道包括气管插管和气管切开 根据插管途径不同 气管插管又可分为经口气管插管和经鼻气管插管 人工气道 气管切开喉罩气管插管 在危重患者的治疗中 人工气道的管理是极其重要的 人工气道的管理包括 人工气道的建立 与医生相关人工气道的维护 与护士相关 人工气道管理的重要性 人工气道 双刃剑 保证呼吸道通畅 堵塞气道 引起窒息保护气道防止误吸 损伤气道增加误吸风险有利于分泌物的清除 气道分泌物潴留实施正压机械通气 呼吸机相关肺损伤 人工气道梗阻 个体化管理 由于位置不佳导致人工气道梗阻常见于气管切开应制定人工气道梗阻应急预案通过吸痰管 呼吸波形 纤支镜及时发现人工气道梗阻 气道损伤 误吸 个体化管理 相同型号而品牌不同的人工气道 气囊直径 气道直径差别大关注气囊直径 关注气道直径关注人工气道位置的维持 防止移位 气管插管护理 经口气管插管 经口气管插管行机械通气是抢救呼吸衰竭患者最常用的手段 气管插管物品准备 ICU应备有气管插管包 包括喉镜 各种型号的气管插管 导引钢丝 牙垫 石蜡油 纱布 固定带 吸痰管 手套 注射器 面罩及人工呼吸器等 另外需准备负压吸引器 中心负压吸引及氧疗设施 每日检查物品是否齐全 固定放置位置 气管插管过程中的配合1 如患者烦躁 应给予适当镇静 必要时可给予肌松剂 约束患者的双上肢 氧气和负压处于备用状态 随时准备吸痰 2 选择型号合适的气管插管 石蜡油润滑气管插管 气管插管过声门后协助拔出导引钢丝 气囊充气至不漏气为宜 放置牙垫 固定气管插管 给予导管吸氧或呼吸机辅助呼吸 气管插管的固定1 用一根小系带先在导管上打死结 经双侧面颊部 绕过枕后在耳廓前上方打死结固定 固定时不能压住耳根 口角垫纱布减轻系带对口角的压迫 2 用两根胶布在导管上交叉固定在口唇周围 经口气管插管者由于口腔分泌物易流出 造成胶布松动 应密切观察并及时更换 系绳固定法 气管插管的深度成人经口气管插管的深度一般距门齿22 24cm 班班交接 若外留部分变长说明导管有部分脱出 外留部分变短说明有下滑 应及时复位 调整气管插管深度时先抽出气囊内气体 再移动气管插管 深度合适后再将气囊充气 气管插管心理护理 在插管期间 做好患者的心理护理 采用一切尽可能简单 易理解的交流方式 如非语言交流方式 手势 写字板 卡片等 让患者尽量表达其感受 护士应及时满足其要求 ICU一指明 气管插管口腔护理 经口气管插管的患者无法有效吞咽 口腔分泌物较多 经口气管插管时难以用棉球将口腔擦拭干净 可选择口腔冲洗 冲洗前检查气囊压力 确定气道无漏气 将头偏向一侧 注入口腔护理液 用负压在下方吸出 反复数次 直到口腔清洁无异味 口腔护理的液体常采用生理盐水 1 双氧水 2 碳酸氢钠或多贝尔氏漱口液 气管插管拔管 1 拔管前应提高吸入氧浓度 彻底清除气道及口鼻腔分泌物 将无菌吸痰管插入人工气道内 一边抽吸一边快速将气囊放气 拔除气管插管 立即给予合适氧疗 2 拔管前30min给予地塞米松5mg静脉注射 预防喉头水肿 床边备急救设备 拔管后清洁口腔 协助排痰 密切观察患者生命体征 一旦出现缺氧 应立即处理 必要时可再次插管 气管切开护理 气管切开当需要较长时间行机械通气或短时间内不能拔除气管插管时 应选择气管切开 气管切开术前准备物品的准备 应准备气管切开专用包 气管套管 负压吸引器 吸痰管 氧气及其他抢救物品等 选择合适的气管切开套管 多选用一次性高容积低压型气管套管 经皮扩张气管切开术 传统气管切开由外科医师完成 需较高的专业技术 费时长 创伤大 并发症多 经皮扩张气管切开术可由监护室医师和护士配合进行操作 是通过注射器穿刺定位 放入导丝 使用特制扩张器顺导丝扩张皮下组织 取出扩张器 顺导丝放入气管套管的方法 微创气管切开术优点在于 1 手术时间短 紧急切开时约1min内即可完成 2 对呼吸困难患者无需头颅过度后仰 可降低由于变动手术体位所造成的不良影响 3 由于微创部位的解剖结构简单 损伤小 出血少 且不宜损伤大血管 无须切开气管软骨环 仅在气管软骨环之间做横向扩张 扩张后即可插入所需各种导管 4 另外可避免发生术后狭窄等并发症 并发症的发生率较传统的气管切开明显减少 器械包 微创气管切开术具有专用成套器械包 主要包括 1把切皮刀 1个气管穿刺针 1根引导钢丝 气管套管或气管切开导管 固定带与1把带有凹槽并尖细 又能夹持引导钢丝 还可在引导钢丝中上下滑动的特制扩张钳 操作方法 1 患者呈仰卧位 肩下垫薄枕 使头颅稍后仰 颈前部伸直 使气管前壁与颈部皮肤距离缩短 充分暴露颈部 以利于进行操作 2 左手示指触摸环状软骨 以环状软骨下缘为标记 向下旁开1cm处为气管造口点 即2 3气管环或3 4气管环 3 如非紧急抢救 可常规局部皮肤消毒铺巾 皮下局部麻醉 右手握住套管针沿颈部中点刺入 直至有落空感 提示已经进入气管内 回抽有气体存在证实穿刺正确 拔除针芯 留置外套管 将引导钢丝留置的外套管穿入气管内 再以穿刺点皮肤为中心 用尖刀做1 5cm 2 0cm横向或纵向切口 也可先切开皮肤 在切口处置入穿刺针直达气管内 再将引导钢丝通过穿刺针插入气管内 拔除穿刺针 并留置引导钢丝 4 然后顺着引导钢丝插入扩张钳稍做扩张 类似圆锥形 再右手持扩张钳通过引导钢丝向两边扩张 由表浅组织向深部逐层扩张分离 经逐层扩张直至抵达气管内 5 取出扩张钳 将气管壁分离的开口沿引导钢丝插入所采用的气管导管或气管套管即可 插入深度适宜后再固定导管 气管切开套管的固定 准备两根寸带 一长一短 分别系于套管的两侧 将长的一根绕过颈后 在颈部对侧打一死结 系带松紧度以容纳一个手指为宜 过松易致脱管甚至意外拔管 过紧容易导致患者不适 严重时压迫颈部静脉 动脉 导致血液回流不畅 注意一定要打死结 以免自行松开 导致套管固定不牢脱出 气管切口局部护理 气管切口应保持清洁干燥 尤其是导管与周围皮肤的皱褶处应仔细清洁 消毒 气管切口处无菌敷料的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定 一般每日更换2 3次 若被血液 痰液污染或潮湿时随时更换 注意切口及套管内有无出血 有无皮下气肿 血肿 密切观察切口周围皮肤有无红肿 湿疹 出血等情况 必要时切口周围分泌物留取标本做细菌培养 观察感染的变化 用以指导用药 不进行机械通气时 气管套管口应盖双层湿生理盐水纱布 防止灰尘 异物吸入 并改善吸入气体的湿度 根据病情给予雾化吸入 或接人工鼻过滤 湿化空气 气管切口局部护理 气管切开拔管护理 病情稳定 符合拔管指征 如患者呼吸 心率平稳 无憋气感 血气分析中PaO2和SPO2满意等 一般先行堵管24 48h 若堵管期间呼吸平稳 能自行咳痰 动脉血气分析满意 即可拔除气管切开管 气管切开拔管护理 拔管时先提高吸入氧浓度 增加体内氧储备 彻底清除气道包括口鼻腔分泌物 将无菌吸痰管放入气管套管中 一边抽吸同时快速拔管 立即给予合适的氧疗措施 拔管后切口给予换药 用蝶形胶布拉紧并覆盖创面 每日局部换药1 2次 避免感染 直到愈合 拔管后密切观察患者生命体征变化 人工气道气囊的管理 人工气道气囊的管理 气囊充气方法 将听诊器置于患者气管处向气囊内注气 直到听不到漏气声为止 每次抽出0 5ml气体 到可闻及少量漏气声 再注气 直到再吸气时听不到漏气为止 气囊不需要定期放气 以往认为 气囊常规定时放气 充气 其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤 目前认为 气囊定时放气是不需要的 其原因主要基于以下几点 1 气囊放气后 1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管也难以恢复 放气10分钟不可能恢复局部血流 2 声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留 放气囊增加了误吸的可能性 3 目前用的插管 套管为高容低压气囊 对气管粘膜的损伤小 4 对于机械通气时的危重患者 气囊放气将导致肺泡通气不足 引起循环波动 因此为重患者往往不能耐受气囊放气 人工气道湿化 人工气道的湿化正常的上呼吸道粘膜有加温 加湿 滤过和清除呼吸道内异物的功能 建立人工气道后 呼吸道加温 加湿丧失 纤毛运动功能减弱 造成分泌物排除不畅 因此 做好气道湿化是所有人工气道护理的关键 病室及床单位 室内保持清洁 空气新鲜 室温在22 24 左右 可采用的地面洒水 空气加湿器等方法使相对湿度保持在70 80 保证充足的液体入量 呼吸道湿化必须以全身不失水为前提 如果液体入量不足 既使呼吸道进行湿化 呼吸道的水分会因进入到失水的组织而仍然处于失水状态 因此 机械通气时 液体入量必须保持2500 3000ml d 呼吸机的加温湿化 1 呼吸机的加温湿化器是利用将水加温至一定温度后产生蒸汽的原理 使吸入的气体被加温 并利用水蒸气的作用达到使呼吸道湿化的目的 2 机械通气时 湿化器的温度一般控制在32 35 为宜 气管内滴注湿化 即直接向气管内滴 注 入0 45 的盐水 可以采用间断注入或持续滴入两种方法 间断注入 一般每隔15 20min向气道内注入2 3ml 持续滴注方法为将安装好的输液装置挂在床旁 并连接静脉用头皮针 将头皮针刺入吸氧管内 此法适用于脱机的病人 0 45 NS泵入湿化 气道冲洗 1 应用2 碳酸氢钠或0 45 生理盐水 每次吸痰前抽吸2 5ml于病人吸气时注入气道 2 行机械通气的患者在操作前给予100 氧气2min 以免造成低氧血症 3 注入冲洗液后应给予吸痰或扣背 使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后利于吸出 4 对于痰液粘稠者 可以间断反复多次冲洗 但一次冲洗时间不要过长 人工气道吸痰及湿化 削弱纤毛的运动 导致排痰困难和缺氧 引起或加重炎症 降低肺的顺应性 充分 不足 所以 加强人工气道湿化非常重要 蒸馏水 低渗液体 有渗透细胞膜和进入细胞内的特点 用量多可增加气道粘膜的水肿 致使气道阻力增加 呼吸道的湿化 0 45 的盐水 在气道内发生再浓缩后 溶液的浓度接近生理盐水 对支气管没有刺激作用 是临床上较常用的湿化剂 呼吸道的湿化 湿化支气管分泌物 增加吸入气体的湿度和润滑支气管壁 促进痰液稀释和排出 呼吸道的湿化 湿化液作用 呼吸道的湿化 湿化方法 4 5 盐水 用注射器向气管内滴入4 5 盐水是湿化气道和稀释痰液最简单适用的方法 一般每次2 3ml 如无其他湿化措施 24h滴入液量应达200 400ml 2 5 碳酸氢钠 为碱性溶液 使痰液的粘性吸附力降低 并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动 可促进粘蛋白解聚 每次2 5ml 3 4次 天 呼吸道湿化不良易发生的问题 痰液粘稠 排痰不畅 形成痰痂 肺不张痰堵窒息 导管堵塞 危及生命通气不足纤毛运动功能减弱导致肺部感染加重 呼吸道湿化不良易发生的问题 痰液粘稠 排痰不畅 形成痰痂 肺不张痰堵窒息 导管堵塞 危及生命通气不足纤毛运动功能减弱导致肺部感染加重 人工气道的湿化注意事项 重视人工气道的湿化 气候干燥或室内有空调 暖气时更要特别重视人工气道的湿化问题 吸痰前 后均要进行气道湿化 痰液粘稠者 反复多次注入湿化液并反复吸痰 保证充足的液体入量 2500 3000ml 日 严格无菌操作 滴