ASCVD高危人群-ACS患者强化他汀治疗策略-CAPTAIN.ppt

ASCVD高危人群 ACS患者的强化他汀治疗策略 10 0 6 0 4 0 2 0 0 0 0 5 10 15 20 25 30天 进入CCU后的天数 累积死亡率 8 0 男性 n 1198 女性 n 546 PerersEetal IntJCardiol 2005 103 120 127 死亡率 女性8 男性6 8 ACS后近期死亡风险高 ACS患者的远期死亡风险也不容忽视 UA NSTEMI的累积年死亡率 UA NSTEMI4年内的死亡原因 TonejaAK EurHeartJ2004 25 20 2013 18 70 的死于心血管疾病 16 15 19 50 入选英国国家统计局数据库中653例UA NSTEMI患者 随访4年 评估死亡率和死亡原因 多项指南推荐 ACS患者应强化他汀治疗 2011ESCNSTE ACS指南2012ESCSTEMI指南2013ACCF AHASTEMI指南2013IAS血脂异常管理建议2013ACC AHA降低ASCVD胆固醇治疗指南 ACS患者入院后应尽早开始强化他汀治疗ACS患者强化他汀治疗目标 LDL C 70mg dl 1 8mmol L 或LDL C降低超过50 2013ACC AHA胆固醇治疗指南 针对4类他汀获益人群 推荐不同的他汀治疗强度 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 第1类获益人群 临床存在ASCVD者 包括ACS MI病史 稳定或不稳定性心绞痛 冠脉血管重建 动脉粥样硬化源性卒中或TIA 外周动脉疾病或外周血管重建 第2类获益人群 原发性LDL C升高 190mg dL的患者 第3类获益人群 无ASCVD临床证据 年龄为40 75岁 且LDL C为70 189mg dL的糖尿病患者 第4类获益人群 无ASCVD临床证据或糖尿病 年龄为40 75岁 LDL C为70 189mg dL 且10年ASCVD风险 7 5 的患者 推荐 75岁患者 除非有禁忌症 使用高强度他汀 A 高强度他汀禁忌或有副作用时 使用中等强度他汀 A 75岁患者 启动中等强度他汀 如能耐受可使用高强度他汀 E 推荐 中度强度他汀或高强度他汀 2013ACC AHA胆固醇治疗指南对他汀治疗强度进行了定义 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准 参见可定产品说明书 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 2014 ACS患者强化他汀治疗中国专家共识 对强化他汀治疗的定义 强化他汀治疗的定义 大剂量和 或大幅度降低LDL C值的他汀治疗急性期强化治疗是他汀剂量的强化建议使用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量目的是保护心肌 降低围术期心梗和主要不良心脏事件发生率 长期强化治疗是为达到治疗目标的强化建议LDL C水平达到50 目的是降低近远期心血管事件和死亡 最终改善ACS患者的预后 2014 ACS患者强化他汀治疗专家共识 推荐了ACS患者强化他汀治疗流程 急诊室 入院后 PCI术前 立即启动大剂量他汀治疗 如阿托伐他汀80mg d 住院期间 无论基线胆固醇水平 维持大剂量他汀治疗 如阿托伐他汀40 80mg d 所有ACS患者 包括急诊PCI 择期PCI和药物治疗者 入院后24h内检测血脂水平 出院后 3 6个月内 相对大剂量他汀治疗 如阿托伐他汀40 80mg d长期 门诊随访 注意LDL C达标 50 ACS患者早期强化他汀治疗意义何在 一 早期带来心血管事件风险降低的获益 AmJCardiol2005 96 suppl 45F 53F MIRACL AMI后24 96h内启动阿托伐他汀80mg 治疗16周即获得相似的卒中风险降低 卒中绝对风险降低0 8 CARE 入选AMI后3 20个月的患者 LIPID 入选ACS后3 36个月的患者 普伐他汀治疗5年卒中绝对风险降低1 致死或非致死卒中 随访时间 月 MIRACL 0 8 的绝对风险P 0 045 CARE和LIPID 1 0 的绝对风险P 0 02 普伐他汀 安慰剂 安慰剂 阿托伐 同为AMI患者 不同时间启动他汀获益不同 ACS患者早期强化他汀治疗的意义何在 二 保护心肌 预防围术期心梗 PattiG etal JAmCollCardiol 2007 49 1272 1278 SciascioGD etal JAmCollCardiol 2009 54 558 565BriguoriC etal JAmCollCardiol 2009 54 2157 2163DavidE etal J Am Coll Cardiol 2010 56 1099 1109 PattiG etal Circulation 2011 123 1622 1632 研究显示 ACS患者长期强化他汀治疗长期获益 P 0 048 16 P 0 005 16 P 0 008 21 SchwartzGG etal JAMA 2001 285 1711 1718CannonCP etal NEnglJMed 2004 350 1495 504JohnsonC etal AmJCardiol2008 102 1312 1317 小结一 ACS患者近远期死亡风险高 指南推荐ACS患者应尽早强化他汀治疗以降低近远期死亡和心血管事件急性期强化治疗是他汀剂量的强化建议使用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量目的是保护心肌 降低围术期心梗和主要不良心脏事件发生率 长期强化治疗是为达到治疗目标的强化建议LDL C水平达到50 目的是降低近远期心血管事件和死亡 最终改善ACS患者的预后 回归临床 如何选择能实现强化治疗的他汀 欧美两大指南明确说明最强大的证据支持阿托伐他汀在ACS患者中的强化治疗 2012ESCSTEMI指南1目前最强大的证据支持阿托伐他汀强化治疗 除非患者之前不耐受高剂量他汀 2013ACCF AHASTEMI指南2目前上市他汀中 只有阿托伐他汀强化治疗被证实可降低ACS患者的死亡和缺血事件 1 StegG etal EuropeanHeartJournal 2012 33 2569 26192 O GaraPT etal Circulation 2013 127 e362 e425 新英格兰杂志 对2013ACC AHA胆固醇治疗指南的临床实用解读 更清晰定义 高强度他汀 高强度他汀治疗 平均每日剂量降低LDL C 50 推荐 阿托伐他汀40 80mg瑞舒伐他汀20 40 mg中等 高强度他汀治疗 平均每日剂量降低LDL C30 50 推荐 阿托伐他汀10mg 20mg瑞舒伐他汀5mg 10mg辛伐他汀20mg 40mg普伐他汀40mg 80mg 洛伐他汀40mg 氟伐他汀 缓释 80mg氟伐他汀40mg一日两次匹伐他汀2mg 4mg KeaneyJF etal NewEnglandJournalofMedicine Nov 2013 DOI 10 1056 NEJMms1314569 瑞舒伐他汀40mg在中国未被批准 指南推荐ACS患者强化他汀治疗主要源于阿托伐他汀的高质量RCT证据 CannonCP etal NEnglJMed 2004 350 1495 504SchwartzGG etal JAMA 2001 285 1711 1718PattiG etal JAmCollCardiol 2007 49 1272 1278SciascioGD etal JAmCollCardiol 2009 54 558 565LemosJA etal JAMA 2004 292 1307 1316 各他汀被指南引用的临床终点证据 意大利ACS后换药研究支持ACS患者长期强化阿托伐他汀治疗 观察性队列研究 连续入选1 321例ACS患者 这些患者出院时均处方阿托伐他汀80mg随访12个月 评估他汀换用情况及对心血管预后的影响主要终点 全因死亡 再发非致死性MI和非致死性卒中的复合终点 InternationalJournalofCardiology 2011 152 1 56 60 ACS后1年内的他汀使用情况 InternationalJournalofCardiology 2011 152 1 56 60 42 的患者换用其他他汀 其中 58 7 换用辛伐他汀 平均剂量27mg d 15 6 换用普伐他汀 平均剂量40mg d 7 3 换用氟伐他汀 平均剂量80mg d 18 4 换用阿托伐他汀 平均剂量24mg d ACS后从阿托伐他汀强化治疗换为中等强度他汀 心血管事件风险显著增加 换药时间越早 事件风险越高 InternationalJournalofCardiology 2011 152 1 56 60 意大利ACS后换药研究的启示 强化阿托伐他汀治疗时间要长 ACS后 强化他汀治疗应尽量坚持更长时间如果不使用阿托伐他汀80mg 也应使用指南推荐的阿托伐他汀40mg进行强化治疗 阿托伐他汀40 80mg降LDL C幅度超过50 满足ACS患者的强化治疗需求 1 立普妥 产品说明书2013年11月07日版 小结二 回归临床 如何选择能实现强化治疗的他汀 目前能实现强化治疗强度的他汀包括 阿托伐他汀40 80mg瑞舒伐他汀20 40mg 瑞舒伐他汀40mg未在中国获得批准 强化的目标 LDL C50 强化他汀治疗的安全性如何 2008荟萃分析 评估强化他汀的疗效和安全性 入选2007年7月前发表的7项随机对照研究 共入选29 395名患者 这些研究均使用不同强度的他汀治疗使用随机效果模型进行池数据分析 比较不同强度他汀治疗的疗效和安全性 CMAJ2008 178 5 576 84 结果 强化他汀治疗与低强度他汀治疗相比 总体安全性良好 CMAJ2008 178 5 576 84 事件风险 OR 95 CI 0 90 2 06 0 29 3 24 1 55 2 67 0 11 32 13 0 76 0 83 0 98 1 63 1 06 1 42 0 85 0 99 2 30 7 44 0 98 1 83 2010一项强化他汀治疗荟萃分析同样提示 强化他汀治疗不增加非血管性死亡风险 LDL C每降低1mmol L血管性死亡降低14 P 0 0001 未增加非血管死亡 Lancet2010 376 1670 81 26项他汀随机对照试验 超过17000例患者 小结三 ACS患者强化他汀治疗总体安全性良好耐受性良好 不增加因不良事件停药风险肝脏 肌肉安全性良好不增加非血管死亡的不良预后风险ACS患者应依据指南积极强化他汀治疗 谢谢 备用幻灯片 在4类他汀获益人群中 推荐大部分患者使用高强度他汀治疗 1 存在临床证据的ASCVD患者 75岁患者 除非有禁忌症 使用高强度他汀 A 高强度他汀禁忌或有副作用时 使用中等强度他汀 A 75岁患者 启动中等强度他汀 如能耐受可使用高强度他汀 E 在4类他汀获益人群中 推荐大部分患者使用高强度他汀治疗 2 原发性LDL C升高 190mg dL的患者查找家族性原因 不需危险评估 21岁者启动高强度他汀 不能耐受则使用最大耐受剂量他汀 B 力争使LDL C下降50