体温单的书写要求ppt课件.ppt

1 体温单的书写规范 2 用笔 红 蓝签字笔 除手术后日期 40 横线以上内容 降温处理以后的体温记录 皮试阳性 脉搏 心率及其连线用红笔以外 其余均用蓝色签字笔 书写要求 3 楣栏及日期书写1 转科 科室 外一科ICU 床位 15162 入院日期要写年 月 日 每页第一日填写格式为年 月 日 如2008 1 18 其余6天只填写日期 如遇新的月份 应写月 日 遇新的年度应填写年 月 日 3 用红笔填写手术日期或分娩日期 手术或分娩当天写0 次日开始记数 连续写10天 如遇第二次手术 则停写第一次手术日期 改写为 0 如遇当天做了1次以上手术 在 0 后加手术次数 用罗马数字表示 例如 0 4 4 时间 体温单绘制时间一般4小时为一间隔 如 2 10 6 上下午隔开 5 年龄 成人以 岁 表示 儿童若年龄小于1岁记录为 12 如3个月记录为3 12 大于1岁的记录 如1岁5个月记录为15 12 新生儿小于24小时以小时为单位 大于24小时以天为单位 楣栏及日期书写 5 40 横线以上的内容填写 1 在相应时间内 纵向顶格用红笔填写入院 出院 手术 分娩 转入 死亡 除手术不写时间外 其余均应写出相应时间 要求具体到分钟 转入时间由转入病区书写 2 如果患者入院直接进入手术室 入院 与 手术 在体温单上的表示式举例如下 入院手术 九时三十分 纵向填写 3 分娩双胎或多胎 体温单上并列注明分娩时间 如分娩双胎 在相应时间段内记录 分娩 九时三十分 在下一时间段内记录 分娩 九时三十五分 6 体温绘制 1 体温用蓝笔绘制 腋温 蓝叉 X 肛温 蓝圈 O 口温 蓝点 2 每小格 0 2 相邻两次体温用蓝笔相连 若体温在粗线上不必连线 3 高热降温 30分钟后测体温并以红圆圈记录在同一纵格 以红虚线与降温前的体温相连 用蓝笔在35 以下记录其物理降温措施 温箱保暖同样记录 下次体温与降温前的体温相连 如高热经多次降温措施后仍持续不降 受体温记录空间的限制 须将体温变化及处理情况记录在护理记录单上 7 体温绘制 4 如果在两个时间段之间病人发热 所测体温记录在两个时间段的纵格线上 腋温用X表示 降温体温以红圈记录在同一纵格线 以红虚线与降温前的体温相连 5 使用温箱保暖 降温毯 降温机应在35 以下用蓝笔填写 格式同使用 呼吸机 记录字样 8 6 体温低于35 则在35 线以下用蓝笔填写 体温不升 前后体温不连线 新生儿按实际所测得的体温填写 7 温箱保暖的患儿应在呼吸栏内填写箱温 每隔4小时填写一次 8 采用 人工低温 的病人 体温单上记录实际所测得的体温 而不是写 体温不升 体温绘制 9 9 如同时采用多种降温方式 体温单上只记录其中一种物理降温方式 其它的方法在护理记录单上做详细记录 10 患者如外出拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温 在34 35 之间用蓝笔写 拒测 请假 外出 前后两次体温断开不连 患者请假离院 要履行相应的请假手续 护士方可在体温单上注明 请假 患者未经批准 私自外出 应在相应时间栏内写明 外出 护理记录单上记录离院及返院时间 病人请假或外出 在其返院回病房时立即补测体温 脉搏 呼吸并记录在体温单上 其前后体温 脉搏不相连 体温绘制 10 11 家庭病床患者在护理记录单上注明转家庭病床及由家庭病床转回医院的时间 体温单上患者住家庭病床期间无生命记录 患者回院后开始记录 体温 脉搏连续记录三次 体温绘制 11 脉搏绘制 1 脉搏 实心红圈 心率 空心红圈 2 每小格 4次 3 相邻两次脉搏之间用红线相连 外出 拒测 请假不连线 若脉搏在粗线上则不必相连 4 脉搏与体温重叠时 在蓝叉外用红圈表示 肛温与脉搏重叠时 在蓝圆圈内画红圆点表示 口温与脉搏重叠时 在蓝圆点外画圆圈表示 5 脉搏短绌 脉搏短绌患者测脉搏的同时必须测心率 脉搏 实心红圈 心率 空心红圈 两者之间头尾用红线相连 12 呼吸绘制 1 呼吸不作为常规测试 特殊需要时按医嘱或根据病情需要用蓝笔记录 2 呼吸用阿拉伯数字表示 用蓝笔在呼吸栏相应时间内填写 相邻两次呼吸上下错开 先上后下 3 人工辅助呼吸的病人用蓝笔在35 横线以下相应时间内纵格填写 辅助呼吸 或 停辅助呼吸 13 下栏内容的填写 1 大便 每24小时记录一次 前一天14 00 当天14 00 1 E 灌肠后排便一次 0 E 灌肠后无排便 11 E 灌肠前有一次大便 灌肠后又排便一次 大便失禁或假肛 E 清洁灌肠后大便多次 昏迷且无陪人的患者 首日大便无法评估者在体温单上用 表示 14 下栏内容的填写 2 尿量 按护理常规或医嘱分次记录护理记录单 每24小时统计一次总量 填入体温单的排出量之尿量栏内 如为导尿 尿量则以 ml c 记录之 小便失禁时用 表示 3 总出入量 用阿拉伯数字表示 遵医嘱或护理常规记录 总出入量应当记录24小时出入量 如首次统计不足24小时应按实际时数并要注明时数 如2100 18小时 下夜零点之后入院的病人 从入院时间到7 00时的出入量在护理记录单 不需要在体温单上记录 15 下栏内容的填写 4 血压 体重 按医嘱 护理常规或病情测量并记录 每周至少一次 入院或住院期间因病情不能测量体重时 分别用 平车 轮椅 卧床 或 制动 表示 入院当天应有血压 体重记录 每天测量血压两次以内的 记录于体温单上 两次以上记录于护理记录单上 不须再记录于体温单上5 皮试 皮试结果填写在当天相应栏内 阴性时用蓝笔 阳性时用红笔填 如为普鲁卡因皮试 并在体温单背面 医嘱单 护理记录 病人一览表 门诊病历及床头卡记录 并在床头挂醒目标志牌 如同时多种皮试时 可填写在相邻的空格内 并填上皮试日期 16 T P R BP测量常规 1 新入院病人 入院当天常规测体温三次 正常者 以后每日测一次 体温 37 5 38 9 者 每日测四次 6 10AM 2PM 10PM 体温 39 及危重病人每四小时测一次 体温恢复正常三天后每日测一次 2 手术病人 开出手术医嘱当天2PM 10PM 及次日6AM各测一次T P R 术日术前测血压 14岁以下测体重 术后回室测P R BP 局麻病人测一次 全麻病人每30分钟测一次至清醒和血压平稳为止 其他麻醉q1hx3或平稳或遵医嘱 术后连续三天测T P R 每日四次 17 3 7岁以下儿童免测P R BP 7岁以上测P 14岁以上测BP 特殊情况除外 新生儿每周测体重2次 每周更换体温单时