室速的诊断及治疗ppt课件.ppt

1 室性心动过速诊断和治疗 2 背景 室性心动过速 Vnetriculartachycardia VT 对血流力学影响最大 恶性程度最高 危及生命 抗心律失常药物效果较差 3 分类与定义 根据发生部位 左室VT 右室流出道 RVOT VT 束支折返性VT 根据病理基础 特发性VT 缺血性VT 根据对药物反应 维拉帕米敏感性VT 腺苷敏感性VT 根据心电图特点 单形性VT 多形性VT 分支性VT 尖端扭转性VT 根据发作时间 持续性VT 非持续性VT 4 VT发生机制 触发机制 EAD或DAD RVOT LVOT等 自律性机制 较少见 折返性机制 有序或随机折返 BBRTVT ILVT 心肌梗死后VT 心肌病VT等 5 VT心电图描记要点 尽量记录体表12导联 每一导联均记录到室性心律 尽可能多导联同步记录 3导联或12导联 Holter 12导联最佳 收集全部心电图资料 6 VT心电图读图步骤 1 V1 LBBB 右室 RBBB 左室 2 寻找室 房分离的证据 3 对比窦律ECG 观察是否有预激或束支阻滞 4 II III avF导联 若均为R 提示VT源于RVOT LVOT 若其中任一导联有S则源于心室内较低位置 7 VT与SVT伴差异传导鉴别 敏感性 特异性 1 所有胸前导联均无RS波 是VT21100 只有QR Qr qR QS QRSR rSR 非2 任一胸导联RS 100ms 是VT6698 R起始至S波峰 非3 房室分离 是VT8298非4 V1或V2及V6符合VT形态标准 是VT9997非SVT伴差异传导 8 胸导联均无RS VT 有RS的胸导联R S尖 100ms VT RS 100ms 但有AV分离 VT 若无AV分离 则有无BBB 如V1及V6均符合典型RBBB或LBBB表现 则为SVT 否则 VT既有BBB表现 例如 窦律时有RBBB则LBBB型的过速高度可能是VT 偶尔有窄QRSVT 例如前壁瘤患者VT可源于室内间隔 产生窄QRSVT 若无法肯定 则有器质性心脏病者诊为VT更安全 9 室速的风险评价 10 VT风险评价的意义 确定患者适于何种治疗方式 药物 手术或ICD 评价各种治疗措施的风险 收益比及成本 效益比 帮助患者充分了解病情以期改善预后 11 VT风险评价的手段 12 治疗 药物治疗 预防或终止VT 但效果差 副作用 姑息治疗 体外除颤复律仪 植入型心脏除颤复律器 ICD 根治性疗法 1 外科手术 2 导管消融 13 ICD植入指征 I类 1 因室颤或室速而非一过性或可逆性原因所导致的心搏停止 依据等级 A 2 自发性持续性室速 依据等级 B 3 原因不明的晕厥 在电生理检查时能诱发临床相关的血液动力学显著的持续性室速或室颤 而药物疗法无效 不能耐受或不可取时 依据等级 B 4 伴发于冠心病 陈旧性心梗 左室功能障碍的非持续性室速 以及电生理检查可诱发的室颤或持续性室速 而不能被I类抗心律失常药物所抑制者 依据等级 B 14 ICD植入指征 III类 1 原因不明的晕厥 未能诱发室性快速心律失常 依据等级 C 2 无休止的VT VF 依据等级 C 3 源于可被外科手术或导管消融所消除的心律失常的VT VF 例如伴有W P W综合征的房性心律失常 RVOT室速 ILVT或分支性室速 依据等级 C 4 因一过性或可逆性疾病 如急性心梗 电解质失衡 药物 创伤 所导致的室性快速心律失常 依据等级 C 5 可能被器械植入术所加重的 或是不能进行系统性随访的明显精神性疾患 依据等级 C 6 预计生存期 6个月的终末性疾病 依据等级 C 7 有左室功能障碍和QRS时限延长而无自发性或可诱发的持续性或非持续性VT 准备行急诊CABG的冠心病患者 依据等级 B 8 NYHA分类IV级 并非心脏移植术候选者的药物难治性慢性心力衰竭患者 依据等级 C 15 导管消融的现状 特发性VT的成功率较高 ILVT成功率 95 LVOTVT 90 而RVOTVT 70 100 缺血性VT 成功率低 50 易复发 多形性VTs 一般不进行消融 16 影响消融结果的因素 标测技术 解剖因素 位置 大小 病理因素 病变基质 诱发的难易程度 血流动力学 术者的经验 消融的能量 17 标测技术 常规接触式标测 激动顺序标测起搏标测特殊电位标测拖带和重整非接触式 EnSite 标测CARTO标测心内篮状电极标测心外膜标测 18 常规标测 要求VT持续 可重复诱发且血动学稳定 1 激动顺序标测 2 起搏标测 3 拖带 4 舒张期电位 等 19 常见的快速性心律失常 起搏标测 12导联心电图 CARDIOLOGY PUMCHOSPITAL 20 PUMCHOSPITAL 常见的快速性心律失常 CARDIOLOGY 心内电激动标测 RVOT 21 CARTO标测 在窦性心律下进行 侧重于病灶 substrate 标测 一般需结合拖带标测以提高准确性 不适于多形性VTs 难诱发VT和血流动力学不稳定者 KottkampH JCE2003 22 心外膜标测 SosaE JCE2005 适于外膜起源的VT 经CS方式已被淘汰 穿刺心包正逐渐被推广 23 非接触式标测 提供四维高密度单极等电位图 只需一次心律失常搏动即足以定位并指导消融 也可在窦律下进行病灶 substrate 标测 尤其适合于难诱发 血流动力学不稳定 病变基质较大或部位较特殊的病例 24 消融的能量 射频 最普及 包括盐水冲洗 冷凝 安全性高 效力稍弱 超声 换能器工艺不过关 微波 发射天线技术不过关 化学消融 经冠脉注射乙醇或苯酚 可致大面积心肌坏死 适于深在和外膜起源VT REEKS JCE2004 HCM 25 特发性室性心动过速 26 定义 Gallavardin于1922年最早报告 RMVT 经详细的病史 体检 X线 12导联心电图和超声心动图排除了明显的或持续的异常 27 流行病学 发病率 占射频患者的5 6 1998年NASPE统计各种VTs占总数6 201 3357 PACE2000性别因素 RVOTVT 差异无显著性 ILVT 男性86 年龄 青壮年为主 平均年龄RVOT约33 0岁 ILVT25 7岁 中华心律失常杂志2001RVOT室速中约1 3有晕厥或黑朦 预后 较好 BrHeartJ 1953 28 特发性VT的分类 根据部位 右室流出道室速 RVOTVT 特发性左室室速 ILVT 根据对药物的敏感性 腺苷敏感性室速 RVOT 维拉帕米敏感性室速 ILVT 其他 分支性室速 29 病理基础 ILVT 无特殊 假腱索 轻度MV返流 与His Purkinje系有关 病灶表浅 Morgera曾报告2例RV活检 1例有心肌炎痕迹 1例有非特异性心肌病 GItalCardiol1989RVOT 病灶直径多在5mm 15mm之间 偶有外膜起源 Globits采用MRI发现8 20例患者有局部变薄 动脉瘤样膨出及脂肪沉积 6例是VT起源处 Circulation1997 30 诊断与分型1 RVOTVT LBBB 电轴向下 运动 紧张 激动诱发 RVOTVT占国外IVT约2 3RMVT约占60 PACE2000 31 RVOTVT治疗 药物治疗 所有抗心律失常药物均有一定效果 首选Ic类的普罗帕酮 受体阻滞剂或钙拮抗剂 紧急终止可用腺苷 或ATP 快速静脉推注 或普罗帕酮 受体阻滞剂推注 胺碘酮不做首选 32 RVOTVT消融的成功率 ChenSA等 成功率84 21 25 复发率19 总成功率68 IntJCardiol1997ChinushiM等的成功率为96 22 23 无随访报告 PACE1998Iturralde TorresP等1000例消融中VTs仅22例 成功率77 17 22 GacMedMex1999TeoWS等1000例消融中RVOTVT仅14例 SingaporeMedJ1999阜外4000余例中RVOTVT占2 5 传统标测的总成功率 80 1998年NASPE统计各种VTs占总数6 201 3 357 PACE2000 33 RVOTVT起源判定 简略法 I导联rS RVOT间隔侧 偏前 I导联RR M型 avL导联S RVOT间隔 中段 I导联R avL导联R RVOT游离壁 后 外侧 34 诊断与分型2ILVT RBBB LAD 左后分支起源 绝大多数 RBBB RAD 左前分支起源 少见 35 ILVT的治疗 药物治疗 紧急终止时静脉注射维拉帕米 少数持续时间过长 维拉帕米无效的患者可尝试注射普罗帕酮甚至腺苷 频繁发作者可口服维拉帕米或普罗帕酮预防 射频消融 成功率 90 36 诊断与分型3LVOTVT LBBB 电轴向下 RV1宽钝 时限超过40 幅度超过30 R移行在V3之前 ACC2002 JACC2001 37 LVOT的治疗 与RVOT相似 消融治疗需注意对冠状动脉开口部位的损伤 38 室性早搏 室早是最常见的室性心律失常 正常心脏者预后大多良好 但对生活质量有不良影响 消融治疗的高成功率和安全性使越来越多的患者愿意接受根治方法使消融适应证拓宽 对符合指征的此类患者应建议首选治疗 39 室早的消融治疗 心脏美容术的争论频发药物治疗无效或不能耐受无器质性心脏病 病人强烈要求 40 41 42 43 44 45 46 47 谢谢 48 诊断与分型4LV游离壁VT I aVL呈QS 下壁导联RS 胸前R室速移行在V3之前 本例起源于LV后外侧壁基