全国工业产品生产许可证申请书(同名5448).doc

全国工业产品生产许可证申 请 书 产品类别： 食品添加剂 产品名称： 活性炭（植物活性炭） 企业名称： 徐州天正活性炭厂 联系电话：13182397866 联 系 人： 程振国 申请类别：发证迁址增项其他申请日期：二零一四年四月八日 国家质量监督检验检疫总局印制企 业 声 明1 本企业对申证产品的生产许可证换（发）证实施细则已充分理解；2 本申请书所填信息及附件均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任；3 本企业自提交申请书之日起已做好充分准备，随时可接受生产条件审查和产品抽样检验。企业法人代表（负责人）签名 （单位公章） 一、申请企业基本情况企业名称徐州天正活性炭厂住 所丰县王沟镇两合集工业园区 生产地址江苏省徐州市丰县王沟镇两合集工业园区 邮政编码221724电 子邮箱组织机构代码768297286经济类型个人独资工商登记机构徐州市丰县工商行政管理局营业执照注册号320321000043750成立日期2007.2.8经营期限无固定资产（万元）500 注册资金（万元）150 年总产值年销售额年缴税金额年利润法定代表人程振国企业负责人程振国质量保证负责人张淼联系人程振国从业人员总数28人专业技术人员数8人其他需要说明的情况出厂检验项目：自检二、申报产品基本情况项目总投资300万元年设计生产能力2000吨涉及国家产业政策的情况无产品单元产品品种、规格型号产品标准申请类别食品添加剂食品添加剂植物活性炭GB 29215-2012食品添加剂植物活性炭发证8三、企业主要负责人和技术人员情况序号姓 名性别身份证号码职务职称学历所学专业工作年限工作岗位12345678程振国赵立秋刘丽周继根张淼卞奎友范云爱刘明男男女男女男男男32032119750608461432032119720912441332032119810216282834222419841112123634222419841024044432032119481205721534222119750325821经理副总经理品管部经理财务经理生产技术部经理品管部副经理副总经理车间主任供销经理本科中专专科硕士研究生本科本科专科专科微机控制企业管理财会电算化机械制造及其自动化材料化学化工技术机械制造工商管理77233773管理管理会计生产质检研发生产销售四、主要生产设备、工艺装备明细序号产品单元名 称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期1234567食品添加剂活性炭活化转窑振动筛冷却桶不锈钢绞龙皮带输送机电子台秤封包机1.8米13.5米LT1500640L2500L3000TCS-300GK9-81套1套6个1个1个1个1个完好完好完好完好完好完好完好生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间徐州奎陵铸钢厂新乡市鑫原振动设备有限公司徐州市永上不锈钢有限公司新乡市鑫原振动设备有限公司徐州奎陵铸钢厂永州衡器有限公司上海精超实业有限公司2013.8.12012.11.22013.11.62012.11.82013.8.22012.6.12013.12.22013.8.102012.11.92013.12.102012.11.122013.8.102012.6.302014.1.18五、主要原材料、外购件和外协件明细序号产品单元名 称规格型号年需量标准名称和编号生 产 单 位1234食品添加剂果壳炭化料水塑料编织袋聚乙烯塑料袋聚乙烯塑料袋自然块自来水110cm60cm110cm60cm110cm60cm6000吨1000吨80000条80000条80000条/生活饮用水卫生标准GB 5749-2006塑料编织袋GB/T 8947-1998包装用聚乙烯吹塑薄膜GB/T4456-1996包装用聚乙烯吹塑薄膜GB/T4456-1996承德北方活性炭有限公司丰县自来水公司天长市东方塑业包装有限公司（皖XK16-204-00061）徐州市新光塑料制品有限公司（苏XK16-204-00733）六、主要检测仪器、设备明细序号产品单元名 称规格型号精度等级数量完好状态使用场所生产厂国别生产日期购置日期123456食品添加剂电子分析天平箱式电阻炉恒温干燥箱精密PH酸度计原子吸收分光光度计定砷仪FA1004BSY2.5-10101-2APHS-3CW310型1938A 0.1mg110.01PH0.02ug/ml111111完好完好完好完好完好完好化验室化验室化验室化验室化验室化验室上海越平科学仪器有限公司北京金北德工贸有限公司上海商道仪器设备有限公司上海般特仪器制造有限公司上海分析仪器厂泰兴市铭泰科教仪器设备有限公司2011.5.52004.2.232011.5.122011.3.81982.2.72011.8.202004.6.32011.8.82011.6.62012.11.32013.10.9七、集团公司所属单位明细序号所属单位名称与集团公司关系八、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数1许可证申请书102企业负责人身份证复印件13营业执照复印件14组织机构代码证15土地使用证复印件 16生产加工场所、周围平面布局图及各功能区布局平面图27生产工艺流程图18生产设备设施、检验设备合法使用权承诺书 19委托检验报告410食品添加剂执行标准文本711质量手册6212 省、自治区、直辖市质量技术监督局受理意见 经手人（签字） 年 月 日 （盖章）企业实地核查结 论年 月 日 （盖章）产品质量检验结 论 年 月 日 （盖章）全国工业产品生产许可证办公室审批意见 年 月 日 （盖章）全国工业产品生产许可证申请书填写说明1 适用范围全国工业产品生产许可证申请书（以下简称申请书）适用于企业发证、换证、迁址、增项等的生产许可证申请。集团公司与其所属单位一起取证的，集团公司与所属单位分别填写申请书。增项包括增加产品单元、增加规格型号、产品升级、增加集团公司所属单位等。2 封面2.1 产品类别：填写列入工业产品生产许可证产品目录的产品名称。2.2 产品名称：填写实施细则的产品名称。2.3企业名称：填写企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。2.4联系电话：填写有效的企业联系电话。2.5联 系 人：填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名。2.6 申请类别：根据企业申请的情况分别在发证、迁址、增项、其他后面的“”中打“”，集团公司增加所属单位在“增项”前的“”打“”。2.7申请日期：填写企业的实际申请时间，用大写数字填写，如：“二零零五年七月十五日”。3 申请企业基本情况3.1 企业名称、住所、经济类型等：填写企业营业执照上的注册名称、住所、经济类型等。3.2 生产地址：填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明省（自治区、直辖市）、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等。3.3 年总产值、年销售额、年缴税金额、年利润：填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，该四项指标可不填写。4 申报产品基本情况4.1涉及国家产业政策的情况：对照国家产业政策的要求，按企业实际情况填写。4.2 产品单元、产品品种、规格型号：按照产品实施细则的规定填写。4.3一次申报产品数量多的申请企业可附页，附页注明“申报产品基本情况附页”。5 集团公司所属单位明细5.1本表适用于集团公司取证的情况。集团公司和其所属单位一起申请生产许可证的，由集团公司填写与其一起申请的所属单位的情况。非集团公司企业此表可不填。5.2 与集团公司关系：填写子公司、分公司、生产基地及其他情况。一页不够，可以增加页数，附页注明“集团公司所属单位明细附页”。6 省、自治区、直辖市质量技术监督局受理申请意见由省、自治区、直辖市质量技术监督局填写“同意受理”或“不同意受理”，注明受理