手足口病介绍ppt课件.ppt

1 手足口病的临床诊断与治疗 2 手足口病 手足口病是由肠道病毒 以柯萨奇A组16型 CoxA16 肠道病毒71型 EV71 多见 引起的急性传染病 多发生于学龄前儿童 尤以3岁以下年龄组发病率最高 病人和隐性感染者均为传染源 主要通过消化道 呼吸道和密切接触等途径传播 3 一 临床表现 潜伏期 多为2 10天 平均3 5天 4 一 普通病例表现 急性起病 发热 口腔粘膜出现散在疱疹 手 足和臀部出现斑丘疹 疱疹 疱疹周围可有炎性红晕 疱内液体较少 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 多在一周内痊愈 预后良好 部分病例皮疹表现不典型 如 单一部位或仅表现为斑丘疹 5 手部皮疹 6 足部 臀部 腿部皮疹 7 口腔疱疹 8 二 重症病例表现 少数病例 尤其是小于3岁者 病情进展迅速 在发病1 5天左右出现脑膜炎 脑炎 以脑干脑炎最为凶险 脑脊髓炎 肺水肿 循环障碍等 极少数病例病情危重 可致死亡 存活病例可留有后遗症 1 神经系统表现 精神差 嗜睡 易惊 头痛 呕吐 谵妄甚至昏迷 肢体抖动 肌阵挛 眼球震颤 共济失调 眼球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹 惊厥 查体可见脑膜刺激征 腱反射减弱或消失 巴氏征等病理征阳性 9 2 呼吸系统表现 呼吸浅促 呼吸困难或节律改变 口唇紫绀 咳嗽 咳白色 粉红色或血性泡沫样痰液 肺部可闻及湿啰音或痰鸣音 3 循环系统表现 面色苍灰 皮肤花纹 四肢发凉 指 趾 发绀 出冷汗 毛细血管再充盈时间延长 心率增快或减慢 脉搏浅速或减弱甚至消失 血压升高或下降 10 全身的大理石斑 11 全身的大理石斑2 12 下肢的皮疹 13 肺出血 呼吸机管道内可见粉红样物体即为泡沫物体 14 二 实验室检查 一 血常规 白细胞计数正常或降低 病情危重者白细胞计数可明显升高 二 血生化检查 部分病例可有轻度谷丙转氨酶 ALT 谷草转氨酶 AST 肌酸激酶同工酶 CK MB 升高 病情危重者可有肌钙蛋白 cTnI 血糖升高 C反应蛋白 CRP 一般不升高 乳酸水平升高 三 血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低 血氧饱和度下降 二氧化碳分压升高 酸中毒 15 二 实验室检查 四 脑脊液检查 神经系统受累时可表现为 外观清亮 压力增高 白细胞计数增多 多以单核细胞为主 蛋白正常或轻度增多 糖和氯化物正常 五 病原学检查 CoxA16 EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒 咽 气道分泌物 疱疹液 粪便阳性率较高 六 血清学检查 急性期与恢复期血清CoxA16 EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 16 三 物理学检查 一 胸X线检查 可表现为双肺纹理增多 网格状 斑片状阴影 部分病例以单侧为著 二 磁共振 神经系统受累者可有异常改变 以脑干 脊髓灰质损害为主 17 三 物理学检查 三 脑电图 可表现为弥漫性慢波 少数可出现棘 尖 慢波 四 心电图 无特异性改变 少数病例可见窦性心动过速或过缓 Q T间期延长 ST T改变 18 4 1223 50 19 4 1301 30 20 肺部的X线表现 21 四 诊断标准 一 临床诊断病例 1 在流行季节发病 常见于学龄前儿童 婴幼儿多见 2 发热伴手 足 口 臀部皮疹 部分病例可无发热 22 极少数重症病例皮疹不典型 临床诊断困难 需结合病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例 临床不宜诊断为手足口病 23 二 确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊 1 肠道病毒 CoxA16 EV71等 特异性核酸检测阳性 2 分离出肠道病毒 并鉴定为CoxA16 EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒 3 急性期与恢复期血清CoxA16 EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 24 三 临床分类 1 普通病例 手 足 口 臀部皮疹 臀部或膝盖也可出现皮疹 EV71多为针刺血痂性皮疹 伴或不伴发热 2 重症病例 1 重型 出现神经系统受累表现 如 精神差 嗜睡 易惊 谵妄 头痛 呕吐 肢体抖动 肌阵挛 眼球震颤 共济失调 眼球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹 惊厥 体征可见脑膜刺激征 腱反射减弱或消失 25 2 危重型 出现下列情况之一者 频繁抽搐 昏迷 脑疝 呼吸困难 紫绀 血性泡沫痰 肺部罗音等 休克等循环功能不全表现 26 EV71感染手足口病 咽峡炎 病毒侵袭 脑脊髓炎 神经源性反应 肺 心损害 非炎性损害 死亡或后遗症 康复 EV71发病机制 27 临床特征 从临床过程看 几乎所有重症HFMD患儿均以神经系统受累为首发表现 然后出现循环系统受累症状 再出现肺水肿 肺出血征象 重症核心及其加重的启动点均在神经系统受累 该过程非常迅速 从数小时到48小时不等 故一旦出现重症表现 须果断决策 及时快速强力有效地进行抢救 28 临床特征 神经系统表现 主要为脑水肿表现 家长多述发热 精神差 不思饮食 喜抱 精神差 几乎为所有重症患儿的共有特征 然后迅速进展 根据大量的观察 凡有嗜睡者几乎均有病毒性脑膜脑炎 且均为EV71感染 有些患儿出现头痛 呕吐 易惊 肢体抖动及惊厥 其中肢体抖动易为医师所忽视 须密切观察 一些患儿出现上述症状后 迅速出现脑干脑炎表现 抽搐及瞳孔不等大 忽大忽小 对光反应迟钝 或来时即散大固定 随之出现心跳呼吸骤停 可有尿潴留重症患儿可出现以脊髓灰质炎样肌无力及驰缓性麻痹为特征的表现 29 临床特征 循环系统表现 几乎与神经系统表现同时出现 患儿出现心率增快 血压增高四肢湿冷 心率增快达200次 min 甚至250次 min以上 血压显著高于同年龄正常值 有时舒张压可高于100mmHg 同时患儿表现为四肢末端凉 该体征多为休克或血容量不足所致 宜密切观察尿量 或及时置中心静脉导管行中心静脉压监测 在疾病终末期 患儿多出现无法纠正的低血压 EV71侵犯心脏者不多 有些患儿出现心肌炎表现及心律失常 30 临床特征 呼吸系统表现 主要为肺水肿表现 在神经系统表现出现后数小时到48h内 若其症状得不到有效扼制 患儿出现呼吸急促 两肺开始可闻及水泡音 此时X线胸片多示右下肺渗出影 但可于几小时内迅速进展为两侧肺渗出影及弥漫性渗出影 此为肺水肿表现 患儿可突然口鼻中涌出大量血性泡沫样液体 出现肺出血 若得不到及时救治 患儿多迅速死亡 主要为肺水肿表现 在神经系统表现出现后数小时到48h内 若其症状得不到有效扼制 患儿出现呼吸急促 两肺开始闻及水泡音 此时X线胸片多示右下肺渗出影 可于几小时内迅速进展为两侧肺渗出影及弥漫性渗出影 此为肺水肿表现 患儿可突然口鼻中涌出大量血性泡沫样液体 出现肺出血 若得不到及时救治 患儿多迅速死亡 31 危重症前兆 持续昏睡或无力频繁呕吐抽搐 32 神经源性肺水肿的高危因素 高血糖白细胞升高急性迟缓性瘫痪三者共同构成神经源性肺水肿高危因素 33 鉴别诊断 丘疹性荨麻疹带状疱疹疱疹性口炎疱疹性咽峡炎风疹水痘 34 鉴别诊断 丘疹性荨麻疹临床特点为散在性 性质稍坚硬 顶端有小疱的丘疹 手足也可出现 周缘有纺锤形红晕 自觉瘙痒 无口腔溃疡 35 鉴别诊断 带状疱疹其主要特点为簇集水泡 沿一侧周围神经作群集带状分布 伴有明显神经痛 无口腔溃疡 手足皮疹 36 鉴别诊断 疱疹性口炎1 四季均可发病 以散在为主 2 一般无皮疹 偶尔在唇周或下腹部出现疱疹 3 齿龈红肿 出血 37 鉴别诊断 疱疹性咽颊炎1 可由CoxA组病毒引起 2 病变在口腔后部 如扁桃体 软腭 悬雍垂 很少累及颊粘膜 舌 龈 38 鉴别诊断 风疹1 多见于冬春季 有与风疹病人接触史 2 皮疹 日内布满躯干和四肢 但手掌 足底多无疹 3 耳后 枕部 颈后淋巴结肿大明显 4 血清学检查 39 鉴别诊断 水痘1 疱疹壁薄 疱液透明 伴瘙痒 2 皮疹呈向心性分布 分批出现 手掌 足底皮疹少 结痂 40 留观指征 1 发热伴手 足 口腔 肛周皮疹 病程在4天以内 2 疱疹性咽峡炎 外周血白细胞计数增高 3 发热 精神差 41 住院指征 1 精神差 嗜睡 易惊 烦躁不安 2 肢体抖动或无力 瘫痪 3 面色苍白 心率增快 末梢循环不良 4 呼吸浅促或胸片提示肺水肿 肺炎 42 小儿危重患者的早期发现 具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例 1 年龄小于3岁 2 持续高热不退 3 末梢循环不良 4 呼吸 心率明显增快 5 精神差 呕吐 抽搐 肢体抖动或无力 6 外周血白细胞计数明显增高 7 高血糖 8 高血压或低血压 43 治疗原则 本病如无合并症 预后良好 多在1周痊愈 治疗主要对症处理 可服VitB C及清热解毒中草药或抗病毒药物利巴韦林 阿昔洛韦 44 临床治疗 一 手足口病 疱疹性咽峡炎阶段1 一般治疗2 对症治疗 45 临床治疗 二 神经系统受累阶段1 控制颅内高压 限制入量 给予甘露醇1 0g kg 次 每4 6小时一次 20 30min静脉注射 根据病情调整给药间隔时间及剂量 必要时加用速尿1 kg或甘油果糖5ml kg 每12小时1次 应用甘露醇后即用甘油果糖 甘露醇与甘油果糖交替应用更佳 可减少甘露醇不良反应及停药反跳现象 46 临床治疗 二 神经系统受累阶段2 静脉注射免疫球蛋白 总量2g kg 分2 3天给予 不宜太快 47 临床治疗 二 神经系统受累阶段3 酌情应用糖皮质激素治疗 参考剂量 甲基强地松龙1 2mg kg d 氢化可的松3 5mg kg d 地塞米松0 2 0 5mg kg d 分1 2次 重症病例可给予短期大剂量冲击疗法 甲基强地松龙10 20mg kg d 地塞米松0 5 1 0mg kg d 连用3天 48 临床治疗 二 神经系统受累阶段4 其他对症治疗 如降温 镇静 止惊 安定 鲁米那钠 水合氯醛等 5 严密观察病情变化 密切监护 注意严重并发症 49 临床治疗 三 心肺衰竭阶段1 保持呼吸道通畅 吸氧 2 确保两条静脉通道的畅通 监测呼吸 心率 血压和血氧饱和度 3 呼吸功能障碍时 及时气管插管使用正压机械通气 50 临床治疗 三 心肺衰竭阶段4 在维持血压稳定的情况下 限制液体入量 5 头肩抬高15 30度 保持中立位 插胃管 导尿 禁止压迫膀胱排尿 6 药物治疗 51 临床治疗 四 生命体征稳定期1 做好呼吸道管理 避免并发呼吸道感染 2 支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物 3 功能康复治疗或中西医结合治疗 52 切记 EV71重症患儿特征提示患儿皮疹有时反而不典型 有时无皮疹 或先出现重症表现 后出现皮疹 可以出现结痂而不会结疤 EV71引起的手足口病出现针刺血痂样皮疹 针刺血痂样皮疹出现在手掌足底以外的皮肤上 针刺血痂样疹累及腹