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喘证 一 概述 喘证是由肺失宣降 肺气上逆 或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难 甚至张口抬肩鼻翼煽动 不能平卧等为主要临床表现的一种常见病证 严重者可发生喘脱 作为一个症状 喘症可出现在多种急 慢性疾病过程中 当喘成为这些疾病某一阶段的主症时 称作喘证 1 病名 别名 上气喘呼喘喝肩息 历史沿革 内经 对喘证的症状 病因 病位论述颇详提到喘息 鼻张 肩息等概念 病变主要在肺 同时也涉及到心肝等脏 对喘证的病因 认识到有外感与内伤 邪实与正虚的不同 金匮 有 上气 专篇 其中包括了 喉中如水鸡声 的哮证及 咳而上气 的肺胀 列有射干麻黄汤 越婢加术汤 小青龙汤等方药 宋元以后 充实了内伤致喘的理论 辨证则以虚实为纲 治疗则分别从肺肾两脏论治 如朱丹溪等认识到六淫 饮食 久病 劳倦等皆可致喘 景岳全书 等皆从虚实论治喘证 并指明病变脏腑主要在肺肾两脏 关于喘证 首见于 内经 灵枢 五阅五使 云 故肺病者 喘息鼻张 灵枢 本脏 肺高者上气 肩息咳 喘以呼吸急促 鼻煽 抬肩为特征 素问 藏气法时论 云 肺病者 喘咳逆气 肩背痛 汗出 虚则少气不能报息 肾病者 腹大胫肿 喘咳身重 喘证以肺 肾二脏病变为主 灵枢 经脉 肺手太阴之脉 是动则病肺胀满膨膨而喘咳 肾足少阴之脉 是动则病饥不欲食 咳唾则有血 喝喝而喘 素问 痹论 云 心痹者 脉不通 烦则心下鼓 暴上气而喘 素问 经脉别论 有所坠恐 喘出于肝 喘虽以肺 肾为主 亦涉及他脏 灵枢 五邪 指出 邪在肺 则病皮肤痛 寒热 上气喘 汗出 喘动肩背 素问 举痛论 云 劳则喘息汗出 病因外感 内伤之分 病机亦有虚实之别 金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 中之 上气 即指喘息不能平卧 其中包括 喉中作水鸡声 的哮病和 咳而上气 的肺胀等病 并列射干麻黄汤 葶苈大枣泻肺汤等方治疗 丹溪心法 喘 云 六淫七情之所感伤 饱食动作 脏气不和 呼吸之息 不得宣畅而为喘急 亦有脾肾俱虚体弱之人 皆能发喘 认识到六淫 七情 饮食所伤 体质虚弱皆为喘证的病因 明代张景岳把喘证归纳成虚实两证 作为喘证的辨证纲领 景岳全书 喘促 云 实喘者有邪 邪气实也 虚喘者无邪 元气虚也 清代叶天士明确指出实喘 虚喘之病位所在 临证指南医案 喘 云 在肺为实 在肾为虚 当然 在肺者亦有虚证 类证治裁 喘症 则进一步提出 喘由外感者治肺 由内伤者治肾 的治疗原则 但也不尽然 内伤治肺者亦不少 这些观点至今对喘证的临床辨治仍具有重要的指导意义 相关疾病 西医学的喘息型支气管炎 各型肺炎 慢性阻塞性肺气肿 心源性哮喘 重症肺结核 肺不张 矽肺 成人呼吸窘迫综合征 睡眠期呼吸暂停综合征以及癔症等疾病出现以喘症为主的临床表现时 可参考喘证进行辨证论治 二 病象 逐步加重的四组症状 呼吸困难 气急 有痰或无痰 鼻翼煽动 张口抬肩 甚则呼多吸少 气不接续 不能平卧 严重者可致喘脱 三 病位病位在肺 肾与心 肝 脾关系密切 四 病类喘证分虚喘 实喘两类 五 病性有虚 有实 也有虚实夹杂 本虚标实之证 有邪为实 邪壅于肺 无邪为虚 肾失摄纳为主 六 病程一般较长 短则几个月 长则可达数年 数十年 七 病因病机关键 肺气壅塞 外邪入侵 风热 风寒 伤肺 饮食不当 情志失调 肺失宣降 肥甘 生冷 酒食 中焦不运 生痰 关键 肺气壅塞 邪热壅肺 肺失清肃 壅遏肺气 热蒸液聚成痰 郁闭皮毛 化热 素有肺热 干肺 郁怒伤肝 失于疏泄 肝气不疏 肺气郁闭 肝气上逆 久病劳欲 久病肺弱 咳伤肺气 肺虚及肾 劳欲伤肾 气失所主 气失摄纳 肺气出而少纳 气逆 八 诊断与鉴别诊断 诊断 1 多有慢性咳嗽 哮病 肺痨 心悸等疾病史 每遇外感 情志刺激及劳累而诱发 以喘促气短 呼吸困难 甚至张口抬肩 鼻翼煽动 不能平卧 或口唇青紫为典型临床表现 2 两肺可闻及干 湿性哕音 3 血常规 胸部X线片 心电图等有助于诊断 鉴别 1 气短喘证与气短同为呼吸异常 但气短即少气 呼吸微弱而喘促 或短气不足以息 似喘而无声 尚可平卧 如 证治汇补 喘病 云 若夫少气不足以息 呼吸不相接续 出多入少 名曰气短 气短者 气微力弱 非若喘症之气粗奔迫也 2 肺胀肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作 迁延不愈发展而来 由肺脾肾三脏虚损 痰瘀相结 致肺气壅滞 肺体胀满 肺不敛降而成 以喘促 咳嗽 咯痰 胸部膨满 憋闷如塞等为临床特征 喘促仅是肺胀的一个症状 但喘证日久可致肺脾肾三脏虚损 发展为肺胀 九 辨证论治 辨证要点 1 辨虚实 景岳全书 喘促 云 气喘之病 最为危候 治失其要 鲜不误人 欲辨之者 亦惟二证而已 所谓二证者 一日实喘 一曰虚喘也 足见辨虚实之重要性 实喘由外邪侵袭 内伤饮食 情志所致 症见呼吸深长有余 呼出为快 气粗声高 伴有痰鸣咳嗽 脉数有力 因于外感者 发病急骤 病程短 多有表证 因于内伤者 病程多久 反复发作 外无表证 虚喘多由久病迁延 或劳欲损伤所致 病程较长 常反复发作 症见呼吸短促难续 深吸为快 气怯声低 少有痰鸣咳嗽 脉象微弱或浮大中空 病势徐缓 时轻时重 遇劳则甚 肺虚者操劳后则喘 肾虚者静息时亦苦气息喘促 动则尤甚 若心气虚衰 可见喘息持续不已 2 辨寒热属寒者其痰清稀如水或痰白有沫 面色青灰 口不渴或渴喜热饮 或四肢不温 小便清冷 或恶寒无汗 全身酸楚 舌质淡 苔白滑 脉象浮紧或弦迟 属热者证见痰色黄 粘稠或色白而粘 咯吐不利 身热面赤 口渴饮冷 便干尿黄 或颧红唇赤 烦热 或发热 微恶风 汗出 舌质红或干红 苔黄腻或黄燥 或少苔 脉象滑数或浮数或细数 3 辨病位即辨别喘证病变之在肺在肾 一般感受外邪 痰浊阻肺 肝气乘肺等所致之肺气壅滞 失于宣降 气逆而喘者 病变为实 病位在肺 而久病劳欲 肺肾出纳失常而致喘者 病变多属虚 或虚实夹杂 病位在肺 肾两脏 临证应结合辨虚实 辨寒热 综合分析临床表现 进一步明确病变脏腑 治疗原则 喘证的治疗以虚实为纲 实喘乃外邪 痰浊 肝郁气逆 邪壅肺气而致宣降不利而成 治在肺 法以祛邪利气 应区别寒 热 痰 气之不同而分别采用温宣 清肃 祛痰 降气等法 虚喘乃精气不足 气阴亏耗而致肺肾出纳失常而致 治在肺肾 以肾为主 法以培补摄纳 针对脏腑病机 采用补肺 纳肾 温阳 益气 养阴 固脱等法 虚实夹杂 下虚上实者 当祛邪与扶正并举 但要分清主次 权衡标本 有所侧重 辨证选方用药 分证论治 实喘 虚喘 1 风寒闭肺主症 喘息 呼吸气促 胸部胀闷 兼次症 咳嗽 痰多稀薄色白 头痛 鼻塞 喷嚏 流清涕 无汗恶寒 或伴发热 口不渴 舌象 舌苔薄白而滑 脉象 浮紧 分析 外感风寒 内合于肺 寒邪闭肺 肺郁不宣 肺气上逆 故喘咳 胸部闷胀 寒邪伤肺 凝液成痰 则痰多稀薄色白 风寒束表 皮毛闭塞 卫阳被郁 故见恶寒发热 无汗 寒邪凝滞 经气不利 则头痛 肺气不宣 窍道不利 则鼻塞 喷嚏 流涕 舌苔薄白而滑 脉浮紧 为风寒在表之征 治法 宣肺散寒 方药 麻黄汤 方中麻黄 桂枝宣肺平喘 散寒解表 杏仁利气化痰 止咳定喘 甘草调和诸药 若表证不重 可去桂枝 即为宣肺平喘之三拗汤 麻黄可用炙麻黄 临证加减 喘重者 加苏子 前胡降气平喘 痰多者 加半夏 橘红 瓜蒌或制南星 白芥子燥湿化痰 胸胀闷者 加枳壳 桔梗 苏梗宽胸理气 若得汗而喘不平 可用桂枝加厚朴杏子汤和营卫 宣肺气 若寒饮内伏 复感外寒引发者 可用小青龙汤发表温里化饮 2 表寒里热主症 喘逆上气 胸胀或痛 息粗 鼻煽 兼次症 咳而不爽 咯痰粘稠 形寒 身热 烦闷 身痛 有汗或无汗 口渴 溲黄 便干 舌象 舌质红 苔薄白或黄 脉象 浮数或滑 分析 外感寒邪束表 肺有郁热 或表寒未解 内已化热 热郁于肺 肺气上逆 故喘逆 息粗 鼻煽 胸部胀痛 咳而不爽 咯痰粘稠 里热内盛 故身热 烦闷 汗出 热伤津液 则口渴 溲黄 便干 寒邪束表 则见形寒 身痛 无汗 舌质红 苔薄白或黄 脉浮数或滑 为里热表寒之征 治法 宣肺泄热 方药 麻杏石甘汤 方中重用辛寒之生石膏清泄肺热 麻黄辛温解表 宣肺平喘 共奏清里解表 宣肺平喘之效 杏仁苦降肺气而平喘咳 甘草调和诸药 临证加减 若表寒较甚者 可加苏叶 荆芥 防风 生姜等助解表散寒 痰热较盛者 可加黄芩 桑白皮 瓜蒌 枇杷叶以助清热化痰之力 若胸满喘甚 痰多 便秘者 可加葶苈子 大黄以泄肺通腑 津伤渴甚者 可加天花粉 麦冬 沙参 芦根等养阴生津 3 痰热遏肺主症 喘咳气涌 胸部胀痛 兼次症 痰多粘稠色黄 或痰中带血 或目睛胀突 胸中烦热 身热 面红 有汗 咽干 渴喜冷饮 尿赤 或便秘 舌象 舌质红 苔黄或黄腻 脉象 滑数 分析 本证多由外邪人里化热 或痰浊化热而成 邪热壅肺 灼津成痰 痰热郁遏肺气 肃降无权 故见喘咳气涌 胸部胀痛 痰粘稠色黄 热伤肺络则见痰中带血 痰热郁蒸 故见烦热 目睛胀突 身热 汗出 面红 尿赤 热伤阴津 则见咽干 渴喜冷饮 便秘为肺热腑气不通之象 舌质红 苔黄或黄腻 脉滑数 皆为痰热内盛之征 治法 清泄痰热 方药 桑白皮汤 方中用桑白皮 黄芩 黄连 栀子清泻肺热 贝母 杏仁 苏子 半夏降气化痰 临证加减 身热甚者 加石膏 知母清肺热 痰多粘稠者 加海蛤粉 瓜蒌 枇杷叶清化痰热 痰涌便秘 喘不能卧者 加葶苈子 大黄 芒硝涤痰通腑 口渴咽干者 加天花粉 麦冬 玄参 芦根等养阴生津 痰有腥味者 防痰热蕴毒成痈 加鱼腥草 金荞麦根 蒲公英 冬瓜子等清热解毒 化痰泄浊 痰中带血者 加白茅根 茜草 侧柏叶等凉血止血 4 痰浊阻肺主症 喘而胸满闷窒 甚则胸盈仰息 兼次症 咳嗽痰多粘腻色白 咯吐不利 或脘闷 呕恶 纳呆 口粘不渴 舌象 舌质淡 苔厚腻色白 脉象 滑 分析 本证多由脾失健运 积湿成痰 痰浊干肺而成 痰浊壅肺 气机不畅 肃降失职 肺气上逆 故喘满闷窒 胸盈仰息 痰多色白粘腻 痰湿蕴中 脾胃不和 故见脘闷 呕恶 纳呆 口粘不渴 舌质淡 苔厚腻色白 脉滑 为痰浊内阻之征 治法 化痰降逆 方药 二陈汤合三子养亲汤 方中半夏 陈皮 茯苓 甘草燥湿化痰 苏子 白芥子 莱菔子化痰降气平喘 可加苍术 厚朴等燥湿理脾行气 以助化痰降逆 临证加减 若痰浊壅盛 气喘难平者 加皂荚 葶苈子涤痰除壅以平喘 兼便秘者 加大黄荡涤痰浊 若痰浊挟瘀 见喘促气逆 喉间痰鸣 面唇暗紫 舌质紫暗 苔浊腻者 可用涤痰汤加桃仁 红花 赤芍 水蛭等 或配用桂枝茯苓丸涤痰祛瘀 若痰色转黄 舌苔黄者 加石膏 黄芩 枇杷叶等清化痰热 脘闷 呕恶 纳呆者 可加蔻仁 砂仁 竹茹 神曲 焦山楂等芳香化浊 和胃降逆 若平素脾胃虚弱者可服用六君子汤调理 5 肝气乘肺主症 每遇情志刺激而诱发 突然呼吸短促 息粗气憋 兼次症 胸闷胸痛 咽中如窒 但喉中痰声不著 平素常多忧思抑郁 或失眠 心悸 或不思饮食 大便不爽 或心烦易怒 面红目赤 舌象 舌质淡或红 苔薄白或薄黄 脉象 弦或弦而数 分析 郁怒伤肝 肝气冲逆乘肺 肺气不降 则喘促气憋 咽中如窒 肝肺络气不和 则胸闷胸痛 心肝气郁则失眠 心悸 肝郁脾胃不和则不思饮食 大便不爽 舌苔薄白 脉弦为肝气郁结之征 心烦易怒 面红目赤 舌红 苔薄黄 脉弦带数乃肝郁化火之象 治法 开郁降气平喘 方药 五磨饮子 方中用沉香为主药 温而不燥 行而不泄 既降逆气 又纳肾气 使气不复上逆 槟榔破气降逆 乌药理气顺降 共助沉香以降逆平喘 木香 枳实疏肝理气开郁 临证加减 若咽中窒塞明显者 可合用半夏厚朴汤以开郁行气 化痰散结 若肝郁化火 烦躁易怒 面红目赤 舌质红 脉数者 加龙胆草 黄芩 夏枯草 栀子等清肝泻火 若纳差 大便不爽者 可加枳实 白芍 焦槟榔 焦三仙以柔肝和胃 若气滞腹胀 大便秘结者 则可加大黄以降气通腑 即六磨汤之意 伴心悸 失眠者 可加夜交藤 合欢皮 酸枣仁 远志等宁心安神 平素可服用逍遥散疏肝解郁 并对患者做好心理疏导 使其心情舒畅 配合治疗 6 水凌心肺主症 喘咳气逆 倚息难以平卧 兼次症 咯痰稀白 心悸 面目肢体浮肿 小便量少 怯寒肢冷 或面色晦暗 唇甲青紫 舌象 舌淡胖或胖黯或有瘀斑 瘀点 舌下青筋显露 苔白滑 脉象 沉细或带涩 分析 本证由久病劳欲 肾阳衰弱 水气泛滥 凌心犯肺而成 水邪干肺 肺失宣降 故见喘咳气逆 倚息难以平卧 咯痰稀白 水气凌心 心阳受损 则见心悸 阳虚水泛则面目肢体浮肿 肾阳虚 气化不利 则小便量少 阳虚肢体失于温煦 故怯寒肢冷 阳虚血脉失于温煦而凝滞 则面色晦暗 唇甲青紫 舌胖黯或有瘀斑 瘀点 舌下青筋显露 脉涩 舌淡胖 苔白滑 脉沉细为阳虚之征 治法 温阳利水 泻壅平喘 方药 真武汤合葶苈大枣泻肺汤 前方温阳利水 方中附子温肾通阳 茯苓 白术 生姜健脾利水 芍药活血化瘀 后方泻肺除壅 方中葶苈子涤痰除壅泻肺 大枣扶助正气 防攻伐伤正 可加用桂枝 黄芪 防己 万年青根等温肾益气行水 临证加减 浮肿甚者 可合用五皮饮利水消肿 痰饮凌心 心阳不振 血脉瘀阻 面唇 爪甲青紫 舌胖暗青紫者 酌加丹参 红花 桃仁 川芎 泽兰 益母草等活血化瘀 1 肺气虚主症 喘促短气 气怯声低 喉有鼾声 兼次症 咳声低弱 痰吐稀薄 自汗畏风 极易感冒 或咳呛痰少质粘 烦热口干 咽喉不利 面色潮红 或兼食少 食后腹胀不舒 便溏或食后即便 肌肉瘦削 痰多 舌象 舌质淡红或舌质红 苔剥 脉象 软弱或细数 分析 肺虚气失所主 故喘促短气 气怯声低 喉有鼾声 肺气不足则咳声低弱 气不化津故咯痰稀白 肺虚卫外不固 则自汗 畏风 易感冒 子盗母气而脾虚不运 则见食少 食后腹胀不舒 便溏或食后即便 肌肉瘦削 痰多 若兼肺阴不足 虚火上炎 则见呛咳痰少质粘 烦热 咽喉不利 面色潮红 舌质淡红 脉软弱 为肺气虚弱之象 舌质红 苔剥 脉细数 为阴虚火旺之征 治法 补肺益气 方药 补肺汤合玉屏风散 方中用人参 黄芪补益肺气 白术 茯苓 甘草健脾补中助肺 黄芪 白术 防风益气固表 五味子敛肺平喘 熟地补阴 紫菀 桑白皮化痰清利肺气 临证加减 若咯痰清稀量较多 胸闷气逆 可去桑白皮 加干姜 半夏 厚朴 陈皮温肺化饮 利气平喘 若寒痰内盛 加钟乳石 苏子 款冬花等温肺化痰定喘 若为气阴两虚 可用补肺汤合生脉散加沙参 玉竹 百合等益气养阴 痰粘难出者 可加川贝母 瓜蒌 杏仁 梨皮等润肺化痰 若肺脾同病 伴食少便溏 食后腹胀 痰多 消瘦者 可用六君子汤合补肺汤加减 若中气下陷者 当益气升陷 用补中益气汤加减 若合并肾虚 可加沉香 紫石英 灵磁石 胡桃肉等补肾纳气 2 肾气虚主症 喘促日久 气息短促 呼多吸少 动则尤甚 气不得续 兼次症 形瘦神惫 小便常因咳甚而失禁 或尿后余沥 面青唇紫 汗出肢冷 跗肿 或干咳 面红烦躁 口咽干燥 足冷 汗出如油 舌象 舌质淡 苔薄或黑润 或舌质红少津 脉象 微细或沉弱 或细数 分析 久病肺虚及肾 气失摄纳 故见喘促日久 气息短促 呼多吸少 动则尤甚 气不得续 肾虚精气耗损 形神失养 故形瘦神惫 肾气不固 膀胱失约 故小便常因咳甚而失禁 尿后余沥 阳虚卫外不固 则汗出 阳气虚弱 肢体 血脉失于温煦 则肢冷 面青唇紫 阳虚气不化水 则跗肿 舌淡苔薄 黑润 脉微细或沉弱皆肾阳衰弱之征 若真阴衰竭 阴不敛阳 阳气浮越 则见干咳 面红烦躁 口咽干燥 足冷 汗出如油 舌红少津 脉细数 为阴虚阳浮之象 治法 补肾纳气 方药 金匮肾气丸合参蛤散 前方温补肾阳 方中肉桂 附子温补肾阳 鼓舞肾气 六味地黄丸滋补肾阴 乃阴中求阳之意 后方以人参 蛤蚧大补元气 补肺益肾 纳气定喘 临证加减 若冲气上逆 脐下筑动 气从少腹上奔者 可酌加淫羊藿 胡桃仁 补骨脂 磁石 紫石英 沉香等温肾纳气 镇摄平喘 若兼标实 痰浊壅肺 喘咳痰多 气急胸闷 苔腻 此为 上实下虚 之候 治宜化痰降逆 温肾纳气 用苏子降气汤加减 肾虚喘促 多兼血瘀 如见面唇 爪甲青紫 舌质暗 舌下青筋显露等 可酌加桃仁 红花 川芎 泽兰 丹参等活血化瘀 若肾阴虚 见喘咳 口咽干燥 颧红唇赤 舌质红 少苔 脉细或细数者 可用七味都气丸合生脉散滋阴纳气 3 喘脱主症 喘逆剧甚 张口抬肩 鼻翼煽动 端坐不能平卧 稍动则喘剧欲绝 兼次症 心慌动悸 烦躁不安 肢厥 面青唇紫 汗出如珠 舌象 舌质淡而无华或干瘦枯萎 少苔或无苔 脉象 浮大无根 或见歇止 或模糊不清 分析 本证多由肺肾虚极 累及心阳 阳气外脱而成 肺肾衰竭 气失所主 气不归根 则喘逆剧甚 张口抬肩 鼻翼煽动 端坐不能平卧 稍动则喘剧欲绝 心阳虚脱 虚阳躁动 则心慌动悸 烦躁不安 阳脱血脉失于温运 则肢厥 面青唇紫 阳脱阴液外泄则汗出如珠 舌质淡而无华或干瘦枯萎 少苔或无苔 脉浮大无根 或见歇止 或模糊不清 皆为阳脱阴竭之征 治法 扶阳固脱 镇摄肾气 方药 参附汤加紫石英 灵磁石 沉香 蛤蚧等 方中用人参 附子扶助正气 回阳固脱 紫石英 灵磁石 沉香镇摄肾气 纳气定喘 蛤蚧温肾阳 散阴寒 降逆气 定虚喘 临证加减 若呼吸微弱 间断难续 或叹气样呼吸 汗出如洗 烦躁内热 口干颧红 舌质红 无苔 或光绛而紫赤 脉细微而数 或散或芤 为气阴两竭之危证 治应益气救阴防脱 可用生脉散加生地 山萸肉 共奏补气益阴防脱之功 若汗多不敛者 加龙骨 牡蛎以敛汗固脱 若出现阴竭阳脱者 加附子 肉桂急救回阳 因喘脱病情危急 可用参附注射液 参附青注射液 生脉注射液等静脉推注 滴注救急 十 转归与预后喘证病因多端 病情复杂 一般实喘由于邪气壅阻 治疗较易