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三级综合医院评审标准实施细则 2011版 解析 1 第一部分成都培训简况 规格 医管司 医院评审骨干专家 内容 一 关于本周期医院等级评审二 关于评审专家 评审员 2 成都培训简况一 关于医院等级评审转变观念 提高认识标准顶层设计 统一性 允许的 因地制宜 评审体系框架暨评审标准制定评审方法 结论及其表达标准解读示例评审工具及考量 3 成都培训简况二 关于评审专家 评审员 角色定位素质 能力 要求专家粼选 培训专家工作原则专家管理体系 4 第二部分关于三级综合医院等级评审 5 提要评审目标与导向关于标准 体系 标准层析与考量面临问题关于评审专家解决方案思考 6 一 目标与导向 目标 实现三个提高 提高医疗质量暨效益 调整管理思路 提高管理水平 提高医务人员待遇 调动员工积极性 7 导向 做 三个转变 医院建设 从重规模扩张到提升质量 效益 医院管理 从粗泛的行政化到精细的信息化 资金投向 从拼设备到提高员工收益 8 部颁条文首开直白说辞 医院改革的内涵并非拼规模 拼床位 拼设备 直言行政管理套路 粗泛 为作为医改主力军的医务人员进入 深水区 整装 给力 9 二 关于标准 体系 评审要旨评审组织标准设置评审办法评审专家队伍评审 测量 工具评审周期 时限 申评事务铺排 监理事项设定 10 三 标准层析 一 标准内涵剖析1 明确划分 医院管理 质量与 医疗管理质量 行政模式弱化 精细办法登场 4 1 1 有医院 科室的质量管理责任体系 院长为医院质量管理第一责任人 4 1 2 有医院质量管理委员会组织体系 包括医院质量与安全管理委员会 医疗质量与安全管理委员会 11 2 表达 两个主体 观念 医疗活动 患者是主体 第二 三 四 五章主要内容均系围绕患者权益 可得性 安全 为患者服务的效率 优化 便捷程度 经济设定 医院工作 医护人员是主体 每个条款都关联着医务人员群体和个人应有的风范 应收的规 纪 应做的诊疗操作 12 3 体现 线性运作 主旋律概念 强调 非线性 运作的支撑功能 以第六章为例 人力资源 信息与图书管理 财务与价格管理 后勤保障管理等条款 都围绕临床运行定制 13 4 医院层级管理路径铺排 书面评价 应有的院级规 制 院级授权部门 部门组合或部门 科室设置的规 制 本周期明文要求的麻醉 手术操作层面的授权 诊疗技术准入准行的批复 报备等 14 5 构筑信息决策 跑道 信息化程度对 信息统计分析评价 有效支撑程度 59项有涉信息技术条款用于医院内部信息不对称问题 助推医院信息化建设 倒逼 信息决策 避免医院暨医疗决策的主观性 提高医院运转效率 15 二 条款解析1 条款涵盖性六章节 一评价 五层面 六章节 医院公益性 医院服务 患者安全 医疗质量安全管理与持续改进 护理管理与质量持续改进 医院管理 一评价 日常统计学评价 六节 五层面 质量 安全 服务 管理 绩效 16 2 条款类型 类例见 解读示例 程序 环节 位点类 过程 或流程 类 结果类 过程 结果混合类 17 3 关于核心条款 核心条款设置权重 常态项目 必须作 能做到 现实作得不到位的 核心条款铺排分布 如第四章 核心条款27条 分布 医疗技术管理 授权 2 平均住院日1 住院超30天的评估1 手术科室安全指标暨非计划再次手术2 麻醉复苏2 急会诊1 重症管理3 药事6 输血4 多重耐药菌管理3 ICD暨病案查询2 18 4 关联 着手院内各层面 各类别关系梳理 调整 D C B A关联 同一条款多视点设定 较多的相似性第四章为例质控组织院 科如何 末端质控员如何 各类诊疗人员有否管控机制 如何起作用 效果如何 19 三 考量 测量 事务1 章 节 条 款涵盖性 条款类别 关联性的把握与统一 条款多视点故事2 关联层面及关联度的设置有限关联 操作层末端运作不善 管理层如何干预 决策层是否介入干预 20 2 考量 测量 工具及其运用 工具 如项目核查 数据分析 人员访谈 追踪等 运用 用于过程考量用于结果考量用于纵 横向 逆向追溯用于各类需要的判读 21 3 标准条款量的刚 柔度与考量尺度的把握 标准定制出来的刚性与柔度 尺 与 寸 之间的间隙的掌控 运用 22 4 各章节条款解读示例 第一章1 3 1 1 C档 行政指令 责任目标书 支援协议 实施计划 受查时实施状况 相应记录B档 主管部门核查项目进展暨记录A档 受援医院成效暨记录 23 第二章2 3 2 2 C档 急诊科制定急性创伤 急性心梗等六项规定急症服务流程与规范 报院级批复执行 送医务管理部门备案 规范源追索 优先抢救紧急会诊记录 本科医护熟悉流程及规范 工勤人员知晓流程B档 科室抢救 案例分析 总结 改进痕迹A档 持续改进及成效痕迹 24 第三章3 6 2 1 C档 危急值定制授权 危急值 源 追溯 危急值信息确认 标识 传送及交接流程和痕迹 临床科接获信息的 接点 报告程序及应答 处置程序 病历中的实时表达B档 信息系统支持双向表达A档 网络具备检测危急值动向功能 25 第四章4 6 8 2 C档 院级制定手术安全指标 按本款五点要求分制各门类手术质量台账录入相应数据库 按月或季度制作质量趋势图 分析质量指标稳态暨变异趋向B档 根据数据分析 寻求解决办法A档 质量与安全指标显现正向演进 26 第五章5 3 2 1 C档 医院授权护理部制定并执行优质护理规划 实施方案 保障制度 考评暨激励机制 定制服务目标及服务项目 确保两个知晓率B档 坐实优质护理专科化 量化 细化 制定适宜激励机制 实现 优劳优酬 确保优质护理病房覆盖率达标A档 优护病房覆盖率100 护 患满意度持续提高 27 第六章6 2 1 2 C档 三重一大 事项集体讨论 职代会通过 依法 规报批 公开 订职工监督机制B档 事前有论证 公开多渠道 知晓率达标A档 有征求职工意见记录 28 关于日常统计学评价1 指标 指标数值 指标监测界定2 医疗质量结构 过程 结果的时限 条件征象的认识3 医疗质量统计学表达模式 过程 核心 质量指标与结果质量指标4 识别住院患者 结果 单病种 过程 重症医学 过程 结果 合理使用抗菌药 结果 医院感染控制 结果 五个方面指标的展现暨运用 29 关于日常统计学评价5 按本轮评审标准要求 基于定制的病历首页 实事求是把六节监测指标统计到位 做到数据来源真实 数值计算符合 标准 规定 30 四 面临问题 一 定级 二 上等 31 二 地方行政管理部门 医院决策层 管理层 操作层面临观念更新 思路转换 方法改善1 围绕三个转变 三个提高的务实理念2 关注医院产能 运作效率 质量的思路3 医院管理质量和医疗管理质量考量工具的引入和运用 32 三 如何体现 以评促建 以评促改 评建并举 重在内涵 方针以及可持续改进1 现状 底线 基本参数 2 评审层面如何考量3 动 静态考量的实现4 纵 横向比对问题5 医院层面如何表达 33 四 关于PDCA循环1 PDCA界说2 运用举例一家医院检验差错从700例次变为个位数的案例 发现问题 解决方案设计 决策 检验 临床统筹 强制执行 产生效应 持续改进 差错稳定控制在个位数 34 五 关于DRGs1 国外卫生经济学措施 费用控制2 国内学者发现DRGs蕴含的 医院产能 员工工作效率 适宜的医疗质量指标 3 为医保合理支付费用提供科学依据 35 六 关于ICD 10 ICD 9 CM 3 临床医师必须认识 熟悉 尽可能掌握的两个 编码 36 七 关于新版病案首页1 新版病案首页引入了DRGs相关指标 有利于过程质量和结果质量评价2 新版病案首页设置项目与现行卫生统计口径有差异 顶层应尽快协调解决 37 五 关于评审专家 一 是只对 标准 负责的一群 不是哪一家医院或哪一个学派的代表 二 专家素质要求1 准确解读 标准实施细则 的能力2 信息快速整合能力3 团队精神暨合作能力4 计算机运用能力 三 专家守则 38 六 解决方案思考 一 明确目标1 医院与专家共同层面 积极稳妥推进公立医院改革 稳健进入并淌过医改 深水区 2 医院层面 历练 三个转变 实现 三个提高 39 二 基于医院自身 评 改 建 的专家评审 医院自身主导性 主动性是前提 也是基准线 医院决策层运筹力 管理层协调力 操作层执行力的展演 专家 对医院评 改 建的认同与促进 40 三 吃透标准1 标准 所载 均为医院连轴运转着的 课堂作业 2 标准 设计思路 设置条款的导向 评审办法 考量工具 方式已然作了刷新调整 参评专家 待评医院应当与时俱进 41 四 摸清医院现状 医院真实状况与 标准 之间差距的总体估量 医院面对 书面评价 统计信息分析评价 现场评价 社会评价 的估量 42 五 找对差距 对照章 节 条 款 进行细节比