IgA肾病科室业务学习PPT课件.ppt

肾小球疾病 1 2019年12月21日星期六 IgA肾病 肾小球疾病 2 2019年12月21日星期六 IgA肾病 概述病因及发病机制临床表现实验室检查 病理表现诊断和鉴别诊断治疗预后 肾小球疾病 3 2019年12月21日星期六 IgA肾病的定义及概述 肾小球疾病 4 2019年12月21日星期六 IgA或以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积 免疫病理 IgA肾病是一组临床病理综合征最常见的原发性肾小球疾病之一 1968年由Berger首先提出 Berger病 肾小球疾病 5 2019年12月21日星期六 IgAN的发病概况 肾小球疾病 6 2019年12月21日星期六 1 肾活检指征2 免疫荧光技术3 地域 4 种族 IgAN在世界各国发病率不同的原因 肾小球疾病 7 2019年12月21日星期六 儿童患者中20 可发展为ESRD 肾小球疾病 8 2019年12月21日星期六 IgA肾病的病因及发病机制 肾小球疾病 9 2019年12月21日星期六 IgA肾病患者IgA1特性 正常IgA1的代谢IgA1重链有含5个丝氨酸残基的铰链区N 乙酰半乳糖与这些残基连接N 乙酰半乳糖与肝脏ASGPR受体结合肝脏摄取清除IgA1IgA肾病患者丝氨酸残基半乳糖化障碍证据 B细胞内半乳糖转移酶活性下降后果 肝脏清除IgA减少IgA容易和肾脏结合IgA肾病患者IgA1分子序列无异常 肾小球疾病 10 2019年12月21日星期六 抗原可能来源于粘膜系统 可能的抗原来源呼吸道 消化道 胆道皮肤IgA肾病的患者IgA1糖基化异常 使其更容易沉积于肾脏 肾小球疾病 11 2019年12月21日星期六 抗原的性质 病毒腺病毒 单纯疱疹病毒 副流感病毒3EB病毒 克萨奇病毒支原体食物 目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分 肾小球疾病 12 2019年12月21日星期六 肾脏沉积IgA的特点 正常血清IgA中 90 以上是单体IgA1有少部分粘膜分泌的IgA2IgA肾病病人血清IgA升高由多聚IgA1升高引起肾脏沉积的IgA是IgA1多聚体 pIgA1 在肾小球系膜IgA沉积区发现J链沉积大多数研究显示糖基化异常的多聚IgA1 pIgA1 的产生可能是IgA肾病发病中的关键环节 肾小球疾病 13 2019年12月21日星期六 病因和发病机制 肾小球IgA1沉积 黏膜免疫缺陷 骨髓生成pIgA1 细胞 生长因子 系膜细胞增殖细胞外基质聚集 肾小球硬化肾小管萎缩间质纤维化 IL 6PDGFTGF b1 IgA1分子及受体 肾小球疾病 14 2019年12月21日星期六 IgA肾病的遗传问题 IgAN是一个多基因 多因素复杂性状疾病遗传因素可能在IgAN易感性和病变发展过程的各个环节中都起到重要作用 家族聚集性IgAN 肾小球疾病 15 2019年12月21日星期六 其它 小于30 病人有以下抗原的自身抗体系膜细胞膜抗原 单链DNA内皮细胞 心磷脂少部分病人有IgA ANCA不是针对MPO或PR3部分病人有IgA 纤维粘连蛋白复合物纤维粘连蛋白可以和胶原结合50 病人有IgA RF改变抗原 抗体复合物的溶解性能 肾小球疾病 16 2019年12月21日星期六 IgA肾病的临床表现 肾小球疾病 17 2019年12月21日星期六 前驱感染 80 有前驱感染前驱感染后1 2天很快出现肾炎表现20 无明显前驱感染症状 肾小球疾病 18 2019年12月21日星期六 血尿 40 50 肉眼血尿 与感染关系密切可伴尿路烧灼感非特异症状 无力 发烧 肌肉疼腰腹痛儿童多见 成人少见 结石 肿瘤可能 伴蛋白尿30 40 镜下血尿伴或不伴蛋白尿间断肉眼血尿部分病人没有血尿 肾小球疾病 19 2019年12月21日星期六 蛋白尿 小于1 0g d 最多小于3 5g d 70 左右肾病综合征范围蛋白尿 17 左右肾病综合征 14 左右 肾小球疾病 20 2019年12月21日星期六 水肿 肾病性水肿肾炎性水肿 肾小球疾病 21 2019年12月21日星期六 高血压 早期高血压者少 5 10 随病程进展高血压者越来越多40岁后30 40 病人有高血压恶性高血压少见 肾小球疾病 22 2019年12月21日星期六 肾功能不全 急性肾衰竭II型新月体肾炎合并急性肾小管坏死合并急性间质性肾炎肾前性肾后性每年有1 2 进入ESRD 肾小球疾病 23 2019年12月21日星期六 2010年中华医学会儿科学分会肾脏病学组儿童常见肾脏疾病诊治循证指南 孤立性血尿型 复发性肉眼血尿和孤立性镜下血尿型 孤立性蛋白尿型 24h 50mg kg 血尿和蛋白尿型 24h 50mg kg 急性肾炎型肾病综合征型急进性肾炎型慢性肾炎型 临床表现多样 肾小球疾病 24 2019年12月21日星期六 化验检查 尿检OB PRO镜检变形红细胞肾功能检查30 50 病人血清IgA升高IgA 纤维粘连蛋白复合物 IgA1多聚体部分病人出现自身抗体系膜细胞膜抗原 单链DNA IgA ANCA内皮细胞 心磷脂 IgA RF食物抗体和病原抗体 肾小球疾病 25 2019年12月21日星期六 IgA肾病的病理表现 肾小球疾病 26 2019年12月21日星期六 病理表现 光学显微镜 最多见是系膜增生性病变其它可见轻微病变 局灶增生性膜增殖性改变 毛细血管内增生新月体肾炎 局灶节段性肾小球硬化增生硬化性病变免疫荧光 以IgA为主电子显微镜 系膜区团块状电子致密物沉积 病理类型多样 轻微病变 球囊腔扩大 节段系膜细胞和基质增生 球囊粘连 节段硬化 弥漫系膜细胞和基质增生伴节段硬化 球性硬化 PASX200 肾小球疾病 28 2019年12月21日星期六 细胞新月体形成 细胞纤维新月体形成 纤维新月体形成 基底膜增厚 PASX200 肾小球疾病 29 2019年12月21日星期六 免疫荧光检查 沉积物为IgA1多聚体可伴少量IgG IgM沉积可伴纤维蛋白沉积 常有新月体可伴毛细血管襻沉积 病情较重 肾小球系膜区IgA沉积为主 可伴C3沉积 肾小球疾病 30 2019年12月21日星期六 电子显微镜检查 巨块状电子致密物系膜区基底膜 肾小球疾病 31 2019年12月21日星期六 型 肾小球伴有轻度系膜扩大 伴有或不伴有系膜增多无硬化 新月体 球囊粘连肾小管 间质变化无病变 病理分型 肾小球疾病 32 2019年12月21日星期六 型 肾小球 50 出现局灶性系膜增生和硬化偶有小的新月体肾小管 间质变化基本正常 病理分型 肾小球疾病 33 2019年12月21日星期六 型 肾小球弥漫系膜增生有小的新月体形成 球囊粘连肾小管 间质病变局灶间质水肿 炎症细胞浸润肾小管萎缩 病理分型 肾小球疾病 34 2019年12月21日星期六 型 肾小球明显弥漫系膜增生 硬化 45 肾小球有新月体形成 常见部分肾小球硬化肾小管 间质变化肾小管萎缩 间质炎症细胞浸润 病理分型 肾小球疾病 35 2019年12月21日星期六 型 肾小球更严重 45 肾小球有新月体形成肾小管 间质变化更严重 病理分型 肾小球疾病 36 2019年12月21日星期六 IgA肾病的诊断及鉴别诊断 肾小球疾病 37 2019年12月21日星期六 诊断 确诊必须依靠免疫病理结果 IgA肾病的临床病理特点 潜伏期短30 50 病人血清IgA升高混合性红细胞尿腰痛多见临床表现多样病理表现多样以IgA沉积为主多种病变并存 肾小球疾病 38 2019年12月21日星期六 鉴别诊断 和其它原因血尿鉴别链球菌感染后急性肾炎薄基底膜肾病AlportSyndrome与继发性肾脏IgA沉积为主的疾病鉴别强直性脊柱炎过敏性紫癜狼疮性肾炎 肾小球疾病 39 2019年12月21日星期六 IgA肾病的治疗原则 肾小球疾病 40 2019年12月21日星期六 KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes 改善全球肾脏疾病预后 KDIGO 肾小球疾病 41 2019年12月21日星期六 指南1 初始评价 包括评估进展性IgA肾病的危险因素 所有经肾活检证实的IgA肾病均应排除继发性因素 未分级 肾小球疾病 42 2019年12月21日星期六 通过评价起始和随访过程中蛋白尿 血压和eGFR评估所有病人疾病进展的危险因素 未分级 指南1 初始评价 包括评估进展性IgA肾病的危险因素 肾小球疾病 43 2019年12月21日星期六 蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素 ReichHN etal JAmSocNephrol2007 18 3177 83 蛋白尿 g d 6个月测定的均值 肾脏存活率 肾小球疾病 44 2019年12月21日星期六 病理损伤特点可能有助于疾病的预后分级 未分级 指南1 初始评价 包括评估进展性IgA肾病的危险因素 目前关于肾活检组织病理表现与预后不良之间关联的循证证据不足 已提出的病理指标包括 系膜细胞和毛细血管内增生 广泛的新月体形成 局灶节段性或全球性肾小球硬化 肾小管萎缩和间质纤维化 肾小球疾病 45 2019年12月21日星期六 指南2 降蛋白尿和降血压治疗 当蛋白尿 1g d时 推荐长期使用ACEI或ARB治疗 1B 如蛋白尿在0 5 1g d 儿童在0 5 1g d 1 73m2 建议使用ACEI或ARB治疗 2D 肾小球疾病 46 2019年12月21日星期六 指南2 降蛋白尿和降血压治疗 建议ACEI或ARB剂量可逐渐增加到可耐受剂量 以控制蛋白尿1g d时 血压应该控制在 125 75mmHg 未分级 肾小球疾病 47 2019年12月21日星期六 ACEI治疗儿童与年轻人IgA肾病 66例患者 9 35岁 尿蛋白 150ml min 1 73m2 终点 Ccr降低 30 或蛋白尿增加 3 5g d CoppoR JAmSocNephrol2007 18 1880 贝那普利 肾小球疾病 48 2019年12月21日星期六 指南3 糖皮质激素 建议经过3 6月优化支持治疗 包括使用ACEI ARB和血压控制治疗 后 尿蛋白仍持续 1g d 且GFR 50ml min的患者 接受6个月的糖皮质激素治疗 2C 肾小球疾病 49 2019年12月21日星期六 激素治疗IgA肾病的荟萃分析 LvJ etal JAmSocNephrol 2012 Epubaheadofprint 肾小球疾病 50 2019年12月21日星期六 激素 雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病 随机对照临床研究 入选标准IgA肾病 中度组织损伤 G2 蛋白尿 1g deGFR 50ml min 雷米普利 n 49 血压靶目标 120 80mmHg蛋白尿靶目标 1g d雷米普利起始剂量2 5mg d 每月增加1 25mg d 直至蛋白尿降至 1g d激素 雷米普利 n 48 等量的雷米普利加上口服强的松6个月起始剂量1mg kg d 2个月后每月减少0 2mg kg d MannoC etal NDT2009 24 3694 雷米普利 激素 雷米普利 6 17 0 56 0 2 4 6 8 平均年GFR下降 ml min 肾小球疾病 51 2019年12月21日星期六 指南4 免疫抑制剂 不建议糖皮质激素与CTX或AZA联合应用 除非新月体形成伴有肾功能快速下降 2D 肾小球疾病 52 2019年12月21日星期六 单用糖皮质激素与糖皮质激素联用硫唑嘌呤治疗IgA肾病 联用组副作用的发生率显著增加 16 8 vs5 7 PozziC etal JAmSocNephrol 2010 21 1783 90 Renalsurvival 肾小球疾病 53 2019年12月21日星期六 指南4 免疫抑制剂 对于GFR 30ml min患者 除非新月体形成伴有肾功能快速恶化 不建议应用免疫抑制剂目前没有关于该人群的疗效和安全性数据 肾小球疾病 54 2019年12月21日星期六 指南4 免疫抑制剂 不建议应用MMF 2C 骁悉治疗IgA肾病 MaesBetal KidneyInt2004 FrishGetal NDT2005 TangSetal KidneyInt2005 ChenXetal ZhonghuaYiXueZaZhi2005 肾小球疾病 56 2019年12月21日星期六 指南5 其他治疗 推荐使用鱼油治疗IgA肾病 2D 有一些质量不高的证据建议应用鱼油治疗IgAN 但RCT研究未能得出鱼油对IgA肾病有益的结论 但考虑到鱼油对心血管疾病有好处 所以鱼油治疗是安全的 StrippoliGF etal AmJKidneyDis 2003 41 1129 39 肾小球疾病 57 2019年12月21日星期六 指南5 其他治疗 不建议应用抗血小板药物治疗IgA肾病 2C 现有研究缺陷自身对照的质量较低未评估肾脏存活率长期随访可能出现不一致结果患者同时应用其他药物 抗血小板药物的作用不能从中区分出 肾小球疾病 58 2019年12月21日星期六 指南5 其他治疗 不建议对IgA肾病患者实施扁桃体切除术 2C 无RCT研究证实回顾性研究结论不一致伴有其他免疫抑制治疗 肾小球疾病 59 2019年12月21日星期六 指南6 不典型IgA肾病 MCD合并IgA沉积对于肾病综合征病理表现为MCD伴系膜区IgA沉积的患者 治疗方案类似于MCD肾病综合征治疗 2B 该类患者蛋白尿 肾功能及临床预后与微小病变无明显差异 TsukadaM etal NihonJinzoGakkaiShi 2003