胎儿生长受限最新指南和共识ppt课件.ppt

胎儿生长受限最新指南和共识 沈颖 2 胎儿生长受限 fetalgrowthrestriction FGR 是指经超声评估的胎儿体重低于相应孕周应有胎儿体重的第10百分位数 低于第3百分位数属于严重FGR FGR可致死胎 早产 低出生体重 胎儿缺氧 新生儿窒息 胎粪吸入综合征 新生儿红细胞增多症等 远期将影响神经行为发育 并增加代谢综合征的发生风险 我国的发生率为6 39 是围生儿死亡的第二大原因 3 由于抑制生长的因素在妊娠早期致胎儿内部异常或遗传因素引起 其特点 胎儿体重 身长 头围均相称 但小于该孕龄的正常值 主要病因为先天性或染色体病变 病毒或弓形体感染 中毒或辐射等 日后常有脑神经发育障碍 内因性匀称型 外因性不均称型 孕晚期胎儿发育受有害因素的影响而致发育异常 往往是由于妊娠高血压疾病 慢性高血压 糖尿病等致胎盘功能不全所致 其特点 胎儿身长 头径与孕龄相符而体重偏低 外因性均称型 由外因致病因素如缺乏叶酸 氨基酸 微量元素或有害药物在整个孕期发生影响 致胎儿发育受限 身长 体重 头围相称 但均较小 其后果类似内因性发育迟缓 分类 4 近年来FGR的临床和基础研究成为产科的热点问题 大量的研究结果陆续发布 由此 2013年英国皇家妇产科医师学院发布了 Theinvestigationandmanagementofthesmall for gestational agefetus 指南 美国妇产科医师学会同年也发布了 Fetalgrowthrestriction 指南 现基于近年来国内外最新指南和共识 总结归纳FGR的预测诊断方法及临床管理方案 5 FGR的预测 危险因素 A 产次 B 血清学标记物 C 超声检查 D 6 一 FGR的预测 孕母胎儿胎盘脐带 危险因素 7 高龄 合并慢性疾病 营养不良或低体重 药物暴露与滥用 孕母的危险因素 8 FGR的胎儿危险因素 9 FGR的胎盘脐带危险因素 10 脐带真结图片 11 12 13 产次 第一胎发生FGR的产妇 二胎FGR风险上升 第一胎 第二胎 14 唐氏综合征筛查的血清学标记物包括妊娠相关血浆蛋白一A和游离人绒毛膜促性腺激素一B 其中妊娠相关血浆蛋白一A 0 415中位数的倍数 即低于第5百分位数 可有效预测FGR 01 唐氏综合征筛查的血清学标记物 甲胎蛋白和游离雌三醇 预测价值有限 02 妊娠早期 妊娠中期 血清学标记物 15 超声检查 16 FGR的诊断 18 阿司匹林 戒烟 低分子肝素 FGR的预防 对于有胎盘血流灌注不足疾病史 如FGR 子痫前期 抗磷脂综合征 的孕妇 可以从妊娠12 16周开始服用小剂量阿司匹林至36周 妊娠期应停止吸烟 抗凝治疗能改善胎盘功能障碍疾病的预后 对于高危孕妇预防FGR应该具有一定疗效 但目前缺乏有关不良反应及新生儿长期预后方面的证据支持 亦没有充分证据支持其预防应用 19 LOREMIPSUMDOLOR 吸氧 营养 FGR的预防 虽然有研究发现吸氧可以增加胎儿体重 降低围产期病死率 但目前仍缺乏充证据支持孕妇常规吸氧来治FGR 增加饮食 补充孕激素或静脉补充营养无法治疗或预防FGR 1 20 3 静脉导管多普勒 若FGR胎儿静脉导管多普勒在心房收缩时血流速度消失或反向 预测1周后胎死官内的敏感性和特异性分别高达100 和80 围产结局更差 2 大脑中动脉多普勒 若MCA舒张期血流速度增加 则该值降低 反应了FGR中的 大脑保护效应 是FGR胎儿宫内缺氧的征兆吲 1 脐动脉多普勒 脐动脉多普勒是FGR最重要的监测方法 脐动脉多普勒结果正常时 需每1 2周复查 但对严重的FGR需适当增加监测频率 四 FGR的监测 21 6 生物物理评分 生物物理评分正常 则1周内胎死宫内的发生率较低 但生物物理评分对于预测妊娠 32周 胎儿体重 1000g的FGR的效果并不理想 5 胎儿电子监护 目前尚无明确证据证实产前胎儿电子监护可降低FGR的围产儿病死率 因此 虽然无应激试验可以反映胎儿健康状况 但不应该作为监测FGR胎儿宫内状况的唯一手段 4 羊水量监测 超声测量羊水量有助于FGR的鉴别诊断及发现胎盘血流灌注不足 LOREMIPSUMDOLOR 22 治疗 01 卧床 左侧卧位 利于肾血流量和肾功能恢复 改善子宫胎盘供血 02 氧疗 FGR的胎儿有慢性血氧过低 通过氧疗可改善胎儿酸碱平衡 03 葡萄糖 碳水化合物是胎儿生长发育的主要营养成分之一 每天25 50 葡萄糖100mLiv 或5 GS500mL与能量合剂ivgtt 加维生素C 疗程为7 10天 04 必需氨基酸ivgtt 也可口服复合氨基酸片 可见胎儿双顶径明显增加 寻找并去除病因 越早期治疗效果越好 孕32w前干预预后较好 05 05 脂肪乳 500ml ivgtt 每三日一次 连续1 2周 23 药物 01 1 2肾上腺药物 沙丁胺醇 尤其对妊高症 妊娠合并慢性肾炎 慢性高血压等引起的FGR效果较好 氨茶碱 硫酸镁也可增加21 45 子宫胎盘供血量 02 小剂量APC 可改善子宫胎盘血循环 03 丹参 促细胞代谢 改善循环 降低毛细血管通透性 利于胎盘功能的维持 24 产科处理 经过治疗后胎儿生长发育迟缓被纠正 胎盘功能和胎儿宫内状况良好 可继续妊娠至足月 1 如治疗效果不满意 胎盘功能不良 羊水减少应考虑终止妊娠 2 如产科并发症或内科合并症病情加剧 须终止妊娠 3 分娩时应加强对胎儿情况的监护 4 对新生儿近期和远期必须随诊 注意其体格生长发育和智力发育情况 5 25 五 FGR的分娩方式 单纯的FGR并不是剖宫产的绝对指征 若FGR伴有脐动脉舒张末期血流消失或反向 须行剖宫产尽快终止妊娠 剖宫产 FGR的孕妇自然临产后 应尽快入院 行持续胎儿电子监护 阴道分娩 26 预后 FGR儿出生后的发育FGR儿以后个体生长发育很难预测 一般对称性或全身性FGR在出生后生长发育缓慢 相反 不对称型FGR儿 出生后生长发育可以很快赶上 FGR儿今后的神经系统及智力发育也不能准确预测 1979年 Vohr报道早产的小于胎龄儿 在18 24个月时与适于胎龄的早产儿的预后类似 1983 Vohr等长