视网膜脱离护理查房ppt课件.ppt

护理查房 2 每一个爱美的女孩都想拥有一双美丽的眼睛 3 4 一 眼的解剖结构 眼球视路眼附属器 5 眼球 6 眼球壁 外层 纤维组织膜 中层 葡萄膜 内层 视网膜 角膜 巩膜 虹膜 睫状体 脉络膜 眼球壁 眼球 7 纤维结缔组织构成 质地坚韧 具有保护眼球内组织和维护眼球形状的作用 前1 6为透明的角膜后5 6为瓷白色的巩膜角巩膜缘 角膜和巩膜移行区 眼球 外层 角膜 眼球壁 8 瓷白色 坚韧分为 表层 实质层和棕黑层视乳头处 外2 3移行于视神经鞘膜 内1 3较薄形成筛板肌肉附着点处最薄约0 3mm视神经周围巩膜最厚约1 0mm 眼球壁 眼球 外层 巩膜 9 也称血管膜 色素膜 含有丰富的血管和色素 具有营养 遮光和调节屈光的作用 由前向为虹膜 睫状体和脉络膜三部分 1 虹膜2 睫状体3 脉络膜 眼球壁 眼球 中层 葡萄膜 10 眼球壁内层 视网膜视网膜是一层透明的薄膜 后极部无血管的凹陷区称黄斑中心凹 是视觉最敏锐处 视网膜分为色素上皮层和神经感觉层 两层间有一潜在间隙 视网膜脱离多由此处发生 眼球 11 第一级神经元为感光细胞 分视锥细胞视杆细胞 分布于黄斑区 感受强光和色觉 视杆细胞分布于视网膜周边部 感受弱光 第二级神经元为双极细胞 第三级神经元为神经节细胞 12 二 疾病概述 视网膜脱离 RD 是指视神经上皮层与色素上皮层相互分离的病理状态 是一种较严重的 较常见的致盲性眼病 可分为孔源性 牵拉性 渗出性 发生视网膜脱离后如能够及时手术 黄斑脱离在5日以内复位 视功能尚能恢复至发病前的水平 视网膜脱离日久 即使手术成功 也将发生视功能的永久损伤 13 正常眼底图片 14 视网膜脱离图片 15 视网膜脱离图片 16 临床表现 早期症状 视力 发病前先感到眼前有飞蚊 闪光感并似有云雾遮挡 以后视力突然下降 视野 在脱离的视网膜对侧的视野有缺损 并逐渐扩大 眼压 开始正常 随脱离范围的扩大而下降 眼底检查 脱离区呈灰色或青灰色隆起 隆起高 范围广者可遮挡视乳头 甚至呈漏斗状完全脱离 在原发性视网膜脱离中90 以上可发现裂孔 17 治疗 原则 封闭裂孔 使脱离的视网膜复位 方法 外垫压术 可采用凝固合并放出视网膜下液法 光凝或电凝法 巩膜外加压术及环扎术方法 玻璃体切割 眼内填充术 复杂的视网膜脱离选择玻璃体内气体或硅油充填术等 体位 术前使裂孔处于最低位术后使裂孔处于最高位 手术后体位和头位要根据眼底情况和裂孔位置来确定 原则是应使裂孔处于最高位置 体位取俯卧位 全麻患者要在麻醉完全清醒后取俯卧位 根据裂孔位置选择头位 如黄斑裂孔可取面朝下与地面平行的头位 如裂孔位置位于鼻侧或颞侧 可选择头偏左或偏右侧卧位 也可换坐姿头向左或向右偏斜 使裂孔处于高位 裂孔在下方的患者要保持头低垂 面部向下的体位 可取俯卧位 胸腹部垫高 达到头部低垂的要求 也可跨坐在低背的椅子上 胸部俯卧在椅背上使头垂下 18 易患因素 近视眼视网膜脱离多发生于近视眼患者 近视眼的病变主要在眼球后节 使视网膜变性 萎缩玻璃体液化 便容易发生网脱 无晶体眼白内障手术伴有玻璃体并发症的人特别容易发生视网膜脱离 发生在白内障囊内摘除术后玻璃体腔变大 增加了玻璃体摆动的空间 使其对视网膜的牵引力增强 术中玻璃体的丢失加剧了这种作用 有玻璃体嵌顿时 则改变了玻璃体后脱离的自然状况 从而诱发了玻璃体对无晶体眼视网膜的效应 19 年龄老年人玻璃体大多变性 液化 常伴有各种视网膜变性 因而容易发生视网膜脱离 视网膜变性有些视网膜变性 如格子样变性 霜样变性 铺路石样变性 特别容易形成视网膜裂孔 这是因为变性降低了视网膜的粘着力 抗牵引力降低 外伤在挫伤中 撞击运动的瞬间可使眼球暂时变形 尽管眼球壁能顺应外力 但玻璃体不能 此时玻璃体基底部与球壁分开 容易产生视网膜锯齿缘离断 穿孔性外伤可直接造成视网膜脱离 而后期玻璃体增殖可导致牵引性网脱 20 三 查房内容 床号 28床 姓名 白永志 性别 男 年龄 40岁 婚姻 已婚 民族 汉 文化程度 初中 吸烟 饮酒史 16年余 家族史 家族中无类似病史和特殊遗传史 21 主诉 右眼视力突发下降半月 于2015年7月10日09 41分步入病房 Vod 0 04Tod12mmhg眼睑 结膜无充血 角膜透明 前房 晶体无混浊 眼底 下方网脱波及黄斑 视网膜 脱离 色觉 红绿色不能辨认 光定位 右眼上方光定位不准 体征 T36 5 P78次 分 R20次 分 BP96 62mmHg 血糖6 5mmol L 专科检查 右眼左眼 Vos 0 8 矫正 Tos16mmhg 眼睑 结膜无充血 角膜透明 前房 晶体无混浊 眼底 正常 视网膜 无脱离 色觉 红绿色能辨认 光定位 准确 22 辅助检查 血 尿 小便均正常 肝 肾功能检查正常 乙肝表面抗体 梅毒 艾滋 X线胸片及心电图检查未见异常 专科检查 三棱镜 眼底荧光血管造影 眼科B超检查 OCT 视光学断层扫描 等 入院诊断 1 右眼视网膜脱离 孔源性 2 双眼屈光不正入院处理 10 7 眼科护理常规 二级护理 软食 妥布霉素地塞米松滴眼液0 01mlqid 12 7 医嘱定于明日下午在局麻下行右眼玻璃体切除 视网膜激光光凝 硅油填充术 术前半小时肌注注射用血凝酶 1单位 支 1单位1支 23 术前的护理诊断与护理目标 11 7 根据该患者的入院评估 制定出如下护理诊断和护理目标 一 护理诊断1 焦虑与视功能损害及担心预后有关2 睡眠形态紊乱环境改变 焦虑紧张情绪3 知识缺乏缺乏此病的防治知识及护理知识4 有受伤的危险视与力下降 视野缺损 缺乏安全知识 二 护理目标1 焦虑心理减轻或消除 2 患者在2天内能适应病房环境 能够保证夜间睡眠6h 能运用有效的方法促进睡眠 3 患者对疾病及相关知识有所了解 4 患者能够正确认识到自身存在着受伤的危险因素 患者能够采取预防性保护措施避免受伤 24 术前护理计划与实施 11 12 7 一 焦虑的护理措施1 向患者及家属介绍负责医生 护士 同室病友 介绍病房环境 设施及关规章制度 2 主动了解和观察患者的各种需求 及时给予帮助 满足其需要 3 引导患者说出焦虑的心理感受 分析其原因并评估患者的焦虑程度 4 鼓励患者及家属提出有关疾病与治疗方面的问题并给予解释说明 介绍有关疾病转归 预后的知识 以减少患者的担忧 恢复自信 5 指导患者掌握自我心理调整的方法 如同病友谈心 散步 听广播和音乐等 6 说明手术的必要性和安全性 解释术前各项准备的目的和意义 使患者能主动和医生配合 25 二 睡眠形态紊乱的护理措施1 引导患者说出睡眠形态改变的性质 入睡困难 早醒 多梦等 分析其原因 估计失眠的程度 2 心理护理 关心体贴 耐心开导 让患者正确认识病情 保持情绪稳定 配合治疗 3 晚间睡前温水泡脚或温水浴 喝200ml温热牛奶 使机体充分放松 促进睡眠 4 提供安静舒适的睡眠环境 避免避免声音和光线的刺激 减少干扰 5 必要时遵医嘱应用镇静药或镇痛药 26 三 知识缺乏的护理措施1 告知患者当视力下降 视野缺损 眼部有闪光感时 随时就诊 做到早发现 早诊断 及时治疗 提高生活质量 2 向患者讲述术中配合 患者手术放松 头不能移动 不能咳嗽 打喷嚏等 如有不适应立刻告诉手术医生 以便及时处理 3 术前尽量卧床休息 以免视网膜裂孔扩大 27 四 有受伤的危险 潜在的 护理措施1 观察患者的自理能力 估计患者潜在性损伤的危险程度 2 为患者提供安全的活动场所 提供足够的照明 夜间用柔和的灯光 灯光开关要在床边容易触及的地方 把障碍物从患者经常走动的区域移开 地面防水 防滑 3 教导患者下列预防性措施 避免穿不合脚的鞋子或拖鞋 鼓励患者在病情允许的情况下进行适当的活动 以增加活动耐力 避免入厕时间过长 选择合适的便器 28 护理效果评价 13 7 13 7 患者经过以上的护理措施已解决的护理问题 焦虑 睡眠形态紊乱 知识缺乏 护理目标实现的有 焦虑心理减轻 患者睡眠时间达6 8h 患者对疾病知识有所了解 术前没有发生跌倒 坠床 烫伤等 患者于 13 7 15 23进手术室在局麻下行右眼玻璃体切除 视网膜激光光凝 硅油填充术 术毕于18 00回病房 T36 6 P76次 分 R21次 分 BP105 65mmHg 右眼部包扎敷料干净 无松脱 诉疼痛 能忍受 处理 眼科术后护理常规 一级护理 软食 留陪伴 俯卧位休息 美络西林钠4 0g 地塞米松10mgivgttqd抗炎治疗 注射液血凝酶1单位1支止血治疗 滴眼妥布霉素地塞米松滴眼液0 01ml滴右眼bid 马来酸噻吗洛尔滴眼液0 1ml滴右眼bid 布林佐胺滴眼液0 1ml滴右眼bid 口服 洛芬待因片0 2g口服tid 29 术后的护理诊断与护理目标 13 14 7 根据该患者的术后评估 制定以下护理诊断和护理目标 一 护理诊断1 疼痛与焦虑 手术创伤 担心预后2 睡眠形态紊乱与术后体位不适3 舒适的改变 强迫性体位的不适 疼痛4 知识缺乏缺乏此病的围手术期护理知识5 自理能力下降 术后体位 视力障碍6 有受伤的危险 术眼包扎有关7 有便秘的危险与患者生活方式改变及不活动有关8 潜在并发症 感染 眼压高 继发性青光眼 脉洛膜脱离 白内障等 30 二 护理目标1 经过对症处理 患者能耐受疼痛 自觉症状减轻 手术3日后疼痛基本缓解 焦虑心理减轻或消除 2 患者在术后2日内能适应特殊体位的要求 在保持体位的要求下 能进行基本的日常生活 如吃饭 穿衣 入厕等 患者术后眼痛可以忍受 能够保证并逐渐减轻 3 患者对疾病及相关知识有所了解 4 满足患者最基本的生活需要 并帮助患者制定和实施改变生活方式的计划 提高自理能力 5 患者留陪伴一人 必要时加用床挡 6 患者无便秘发生 并对预防便秘的重要性有了一定的认识 7 患者伤口愈合过程正常 无感染 眼压控制理想 31 术后护理计划与实施 一 疼痛与焦虑的护理措施1 观察患者眼痛的性质 估计疼痛程度 2 对患者的疼痛做出反映 给予安慰 向患者解释说明手术引起眼痛的原因 持续时间及性质 3 提供安静舒适的睡眠环境 减少陪护和探视人员 保证患者得到充分的休息 4 分散患者对疼痛的注意力 如为患者读报 放轻音乐等 5 必要时遵医嘱用镇痛药 二 睡眠形态紊乱的护理措施 同前 32 三 舒适度的改变的护理措施1 手术后帮助患者取正确的体位 并协助患者保持该体位 向其说明体位在术后的重要性 保持该体位对其预后的有利影响 增强患者战胜疾病的信心 2 患者取俯卧位时 提供小枕垫于前额区域或提供自行设计的俯卧位头垫器 协助起支撑作用 以减轻患者的不适 3 定时协助患者活动四肢 改变身体承重的着力点 教会患者及家按摩方法 以减少颈 胸 腰等部位的不适 4 由于患者须低头 患者在喝水时可以给予吸管 避免患者因抬头引起的不适 5 观察疼痛发生的时间 性质及眼压情况 并及时报告医生 必要时遵医嘱给予降低眼压的药物或镇痛 镇静药 33 34 35 四 知识缺乏的护理措施1 向患者讲解术后体位的配合 教会患者正确俯卧位并讲明严格遵守卧位的重要性 五 自理能力下降的护理措施1 给予患者日常生活上的帮助 2 帮助患者完成日常生活活动 如协助近食 洗漱 入厕 活动等 将呼叫器放于患者枕头边的位置 便于患者取用 六 有受伤的危险 潜在的 护理措施 36 七 有便秘的危险的护理措施1 评估患者便秘的程度及便秘的原因 了解病人对饮食的爱好及习惯 2 对于轻微便秘者 嘱多食含纤维素多的蔬菜和水果 鼓励患者摄入足够的水分 3 嘱患者尽量养成规律的排便时间 4 由于患者俯卧位 嘱患者可以在面部朝下与地面保持水平的情况下下床活动 增加肠蠕动也可以嘱患者坐在椅子上 脸仍然保持与地面水平 用手顺时针按摩腹部 5 对于严重便秘者 当应用上诉方法无效时 可以适当应用缓泻药 如口服果导片 麻仁丸 番泻叶等 重者可加用开塞露 若再无效就需要灌肠了 6 便秘重在预防 告知家属和病人预防便秘的重要性 37 八 潜在并发症的护理措施1 眼内感染观察眼部情况 有无分泌物及疼痛 观察充血及切口愈合情况 应早期诊断 早期治疗 局部及全身给予光谱抗生素 眼内注入抗生素 一旦怀疑眼内炎 应做前房穿刺和玻璃体腔注药 药物疗效不佳时应及时行玻璃体切割术 2 高眼压夜间每2h查房一次 提醒患者持续性保持俯卧位 密切监测眼压情况 患者如出现头痛 恶心 呕吐等症状 及时报告医生并给予相应的降眼压处理 3 继发性青光眼对手术后发生的各种类型的青光眼 首先采用药物治疗 必要时采取高渗药治疗 如系玻璃体腔注气过量 眼压不能控制 有发生视网膜中央动脉阻塞危险者 应放出部分气体 4 脉络膜脱离经局部或全身使用糖皮质激素 高渗药治疗 绝大多数可以自然吸收 预后较好 若出血性脉络膜脱离出血范围 药物治疗无效 可在术后1 2周做巩膜切开放血 5 白内障术中损伤晶状体 混浊呈进行性加重 后期常需要做白内障手术 38 经过以上护理措施的实施 14 15 7护士长 主管护士查房 患者生命体征平稳 诉右眼异物感 疼痛不适 入睡差 不适应俯卧位 主管医生查体 VOD 0 04 VOS0 8 矫正 TOD 15mmhg TOS 16mmmhg 右眼结膜充血 可见结膜下巩膜缝线 角膜稍浑浊 前房房水清 瞳孔约6mm 药物性散大 对光反射迟钝 晶状体透明 玻璃体腔硅油填充 下方视网膜贴复 可见大片激光光凝斑 更换右眼部敷料 继续抗感染 消炎 止血 营养神经治疗 嘱 勿揉眼 继续以上护理措施 19 7护士长 主管护士查房 患者生命体征平稳 右眼部敷料已拆除 诉右眼疼痛 能忍受 适应俯卧位休息 夜间间断入睡 主管医生查体 VOD 0 06 VOS0 8 矫正 TOD 19mmhg TOS 18mmmhg 右眼结膜充血 可见结膜下巩膜缝线 切口对位好 角膜透明 前房房水清 瞳孔约5mm 药物性散大 对光反射稍迟钝 晶状体透明 玻璃体腔硅油填充 下方视网膜贴复 可见大片激光光凝斑 裂孔封闭 继续抗感染 消炎 止血 营养神经治疗 嘱 勿揉眼 继续以上护理措施 39 护理效果评价 22 7 患者经过以上的治疗护理措施 已解决的护理问题 疼痛与焦虑 睡眠形态紊乱 知识缺乏 护理目标实现的有 患者适应体