NEW-AS早期诊断PPT课件.pptx

强直性脊柱炎的早期诊断 强直性脊柱炎定义及流行病学 一种慢性炎症性的风湿性疾病主要特征 骶髂关节炎和脊柱炎导致的炎性下腰痛 强直性韧带骨赘 常常和外周关节炎相关 附着点炎症 急性前葡萄膜炎等 中华风湿病学杂志 2006 10 12 763 765 定义及特征 流行病学 在我国 患病率为0 26 本病好发于15 30岁 在30岁以后或8岁以前发病相对较少 男性多于女性 约为5 1 男性 女性 AS的临床表现 脊柱融合 外周关节炎 骶髂关节炎 最终导致关节畸形 功能丧失 严重影响患者的生活和工作能力 骨质破坏 MRudwaleit etal AnnRheumDis 2005 64 1305 1310 3 ElliKruithof etal Arthritis rheumatism 2005 52 12 3898 3909 2 Helena etal Arthritis rheumatism 2001 44 9 2112 2117 强直性脊柱炎患者多首诊于骨科 张华等 中国实用医药 2011 6 23 63 64 患者比例 2014ASAS 首次提出AS的目标治疗 TreattoTarget AS的目标治疗 SmolenJSetal AnnRheumDis 2014Jan 73 1 6 16 SpA达标治疗的首要原则 患者与风湿科医师应充分协商 共同制定治疗目标SpA和PsA通常是复杂的全身性疾病 当有必要时 风湿科医师应和其他专科医师相互配合 以治疗肌肉骨骼和关节外表现SpA和 或PsA治疗的主要目标 通过控制体征和症状 预防结构破坏 恢复或保存功能 避免药物毒性和改善合并症 以最大化患者的健康相关生活质量和社会参与度炎症消除对达成治疗目标非常重要达标治疗 按疾病活动度 并以此调整治疗方案 可有效优化短期和 或长期结果 早期干预 安全性 长期治疗 控制体征和症状 预防结构破坏 恢复或保存功能 早期干预 最大化患者的健康相关生活质量和社会参与度 长期治疗 选择安全性好的药物 避免药物毒性 达到治疗目标的临床对策 1 FeldtkellerE etal CurrOpinRheumatol 2000 12 239 2472 王亚丽 当代医学 2011 17 130 2403 ClinicalandExperimentalRheumatology2009 27 958 963 AS的诊断延误 patient 月 年 首次就诊到确诊AS的时间n 778 从第一次就诊到诊断平均延误8 57年 Hamiltonetal Rheumatology 2011 50 1991 1998 AS延误诊断的原因分析 早期AS临床表现不一 缺乏可以确诊的实验室特异性指标首发症状多为腰背痛 慢性腰背痛是非常常见的临床表现 容易漏诊1984年修订的强直性脊柱炎纽约分类标准不利于早期诊断AS诊断需要临床症状 放射学骶髂关节炎证据从有临床症状到放射学骶髂关节炎表现至少需要几年时间 黄烽 强直性脊柱炎 2012 早期诊断策略 以炎性腰背痛为切入点寻找脊柱关节病相关的其他临床特点和实验室结果借助HLA B27的诊断意义适当采用MRI检查完成诊断 黄烽 强直性脊柱炎 2012 炎性背痛在背痛患者中的调查报告 英国978名因下腰背痛就诊的患者调查报告 美国5103名成人健康和营养调查报告 86 5 其他腰背痛 13 5 IBP Calin标准 6 IBP 20 CBP Hamiltonetal Rheumatology 2011 50 1991 198 IBP 炎性腰背痛CBP 慢性腰背痛 UnderwoodMR etal BritishJournalofRheumatology 1995 34 1074 1077 腰背痛为骨科门诊患者的常见主诉 炎性腰背痛 骨关节炎 椎间盘突出症 脊柱结核 腰肌劳损 类风湿关节炎 研究显示 腰背痛的患者中15 的为炎性腰背痛1 炎性背痛的症状特点 5 认识全部8个症状 17 4 78 4 GP n 186 Joisetal Rheumatology 2008 47 1364 1366 反复臀部疼痛 休息不能缓解 运动后疼痛改善 夜间痛 症状大于3个月 NSAID缓解 静息出现 晨僵大于30分钟 IBP的症状 以炎性背痛为AS诊断切入点 与非炎性背痛鉴别 ASAS炎性腰背痛诊断标准活动后症状改善夜间痛隐匿性起病40岁以前发病休息后症状无改善如果患者慢性背痛 3个月 并且符合上面5条中的至少4条 即考虑为炎性腰背痛敏感性为77 特异性为91 7 黄烽 强直性脊柱炎 2011 37 脊柱关节炎临床特点和实验室结果 SpA特征炎性背痛关节炎附着点炎 足跟 葡萄膜炎指 趾 炎银屑病Crohn s病 结肠炎对NSAIDs有良好反应SpA家族史HLA B27CRP升高 JSieper etal AnnRheumDis2009 68 SupplII ii1 ii44 借助HLA B27的诊断意义 慢性腰背痛 HLA B27 无太大价值炎性腰背痛 1 2项脊柱关节病特点 HLA B27 诊断可能性80 90 黄烽 强直性脊柱炎 2012 既往分类标准不利于AS的早期诊断 骶髂关节炎X线分级 0级 正常 级 可疑或极轻微的骶髂关节病变 级 轻度异常 可见局限性侵蚀 硬化 但关节间隙无改变 级 明显异常 至少伴有以下一项改变 近关节区硬化 关节间隙变窄或增宽 部分强直 级 严重异常 完全性关节强直 确诊AS 满足放射学标准加上临床标准1 3条中的任何一条 1984年修订的纽约标准 确诊AS 满足放射学标准加上临床标准1 3条中的任何一条符合该标准的患者多为中晚期 已失去治疗的良好时机 往往会遗留脊柱强直 关节畸形等改变 病情已不可逆转 MRI技术及nr axSpA分类标准为早期开展AS患者抗炎治疗提供了条件 1Sampaio Barrosetal JRheumatol2010 37 1195 9 2Poddubnyyetal AnnRheumDis2011 70 1369 74 3Schattenkirchneretal ClinRheumnatol1987 6 Suppl2 83 6 4Sanyetal ArthritisRheum1980 23 2 258 9 5Mauetal JRheumatol 1988 15 1109 14 6Oostveenetal JRheumatol1999 26 1953 8 7Bennettetal ArthritisRheum2008 58 11 3413 18 中轴型脊柱关节炎 调控AS新骨形成的关键因子 TNF BMPs Wnt促进骨生成 DKK 1 sclerostin是Wnt拮抗因子 MaksymowychWP etal Diseasemodificationinankylosingspondylitis Nat Rev Rheumatol 2010 6 75 81 DKK1是一穿膜蛋白 阻断Wnt信号向胞内的传递 Sclerostin硬骨素 一种新的骨形态发生蛋白抑制物 TNF诱导的炎症在AS发病中起重要作用 CrewMD etal JInterferonCytokineRes1998 18 219 25 被激活的巨噬细胞释放可溶性TNF参与组织炎症反应 激活的巨噬细胞 靶细胞 信号 膜结合型TNF 可溶性TNF 依那西普与可溶性TNF结合 阻断TNF与受体结合 从而阻断信号传递 阻止炎症反应 TNF是一种天然的细胞因子 主要由单核细胞和巨噬细胞 T细胞产生 部分TNF在介导炎症和免疫调节活动起作用TNF在AS的发病中发挥作用 AS患者受累组织中TNF水平升高 TNF也参与炎症过程 可能导致组织损伤和软骨的破坏 依那西普 结构保护需要在脂肪细胞沉积发生前开始 AppelH10 356 63 SieperJ AnnRheumDis 2012 71Suppl2 i93 5 AS早期经过治疗恢复正常功能可能性大 早期病程晚期 放射学进展 ASAS部分缓解的标准包括功能的改善ASDAS病情稳定的标准不包括功能水平 ASAS中轴型脊柱关节炎 axSpA 分类标准 影像学提示骶髂关节炎 明确的骶髂关节炎放射学改变 符合纽约1984年修订标准 MRI提示骶髂关节活动性 急性 炎症 高度提示与SpA相关的骶髂关节炎 D sir evanderHeijde etal AnnRheumDis2011 70 905 908 骶髂关节炎 一项SpA特征 或 HLA B27阳性 2条SpA特征 灵敏度 特异性 66 2 97 3 灵敏度 特异性 56 6 83 3 SpA特征 炎性背痛关节炎起止点炎 跟腱 眼葡萄膜炎指 趾 炎银屑病克罗恩病 溃疡性结肠炎对非甾体抗炎药 NSAIDs 反应良好SpA家族史CRP升高HLA B27阳性 649例发病年龄 45岁的炎性背痛患者 灵敏度为83 特异性84 中轴脊柱关节炎患者的MRI和X线所示骶髂关节炎 ASAS官网 http www asas group org education php id 01 MRI显示L1 L2 L2 L3骨髓炎症水肿2年后X线显示该部位骨赘形成 XenofonBaraliakos etal ArthritisResearch Therapy2008 10 R104 基线MRI X ray 重视无放射学改变的中轴型脊柱关节炎 早期诊断即意味着骶髂关节炎的诊断 骶髂关节炎出现在疾病的早期大于95 的AS患者均有骶髂关节受累 JBraun etal AnnRheumDis2011 70 supply1 i97 i103 CT 传统X线 常见诊断AS的影像学技术比较 CT不能显示关节软骨及关节旁组织炎症 对0级至I级的骶髂关节炎 因尚未引起骨组织结构破坏 无法检出早期关节炎症表现 与传统X线比较 MRI对AS早期骶髂关节炎检测更敏感 MRI在早期诊断骶髂关节炎症更具有优势 显示软组织及活动期炎性改变 在关节破坏前诊断无电离辐射 对于骶髂关节炎III IV级可以明确诊断诊断明确时 患者往往已失去早期干预的时机 MRI显示骶髂关节4种改变 ARTHRITIS RHEUMATISM Vol 62 No 10 October2010 pp3048 3058 MRI可以检测到X线无法检测的早期骶髂关节炎症改变 骨髓水肿 A 正常X表现B 加权快速回旋冠状斜位扫描骶髂关节C 加权脂肪抑制成像 显示骶骨 髂骨骨水肿D T1weightedpostcontrastimage显示造影剂增强表示有急性炎症 31岁男性 T1 T2 MRI示水脂分离像 抑水 抑脂 骨髓水肿是影像学进展的独立危险因素 骨水肿是骨髓炎症的表现 与骨侵蚀密切相关MRI的骨水肿是发生骨侵蚀的独立危险因素 预示患者1 6年间将在相应位置出现骨侵蚀 骨髓水肿 中国医学前沿杂志 电子版 2012 4 1 35 8 ColebatchAN etal AnnRheumDis2013 指导axSpA分类的MRI表现 明确有骶髂关节活动性炎症软骨下的或关节周围骨髓水肿 BME 高度怀疑骶髂关节炎1个切面 2个骨髓水肿信号或每个切面仅有1个 则要求至少连续2个切面 1个切面 要求2个切面 Rudwaleitetal AnnRheumDis2009 68 1520 7 MRI可用于早期非特异症状的鉴别诊断 诊断率 CarmonaR etal Radiology 2013 269 1 208 15 炎性下腰痛 14 vs76 MR检查前vsMR检查后 P 0 001 机械性下腰痛 4 vs49 P 0 001 脊柱炎 7 vs76 P 0 001 骶髂关节炎 9 vs87 P 0 001 P 0 001 MRI检查后临床特点的诊断特异性显著提高 MRI早期诊断AS 敏感度高 特异度高 与临床及实验室检查的其他参数比较 MRI的敏感性90 特异性为90 明显高于其他参数 Rudwaleit M 敏感性 金标准确诊阳性患者中 MRI所检出的阳性患者比率特异性 金标准确诊为无病的对照组内所检测出阴性人数的比率 SpA的影像学建议 EULAR2014 对依据临床征象 常规放射检查无法诊断 或者高度怀疑的axSpA的患者 建议行骶髂MRI检查 Mandletal EULARrecommendationsfortheuseofimaginginthediagnosisandmanagementofspondyloarthritisinclinicalpractice AnnRheumDis 2015 0 1 13 SpA影像学建议 欧洲骨骼放射学会2014 MRI是检测SpA早期脊柱炎和骶髂关节病变的首选方法 Schue