中医病历书写手册.doc

第一章 中医病历书写通则一、 病历书写的基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水或炭素墨水。3、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语、中医病证分类与代码和中医药行业标准中医病证诊断疗效标准等有关标准规范；中药名称的使用依照中华人民共和国药典。西医疾病诊断及手术名称依照国际疾病分类（ICD-10），译名应以英汉医学词汇（人民卫生出版社1996年）和全国高等医药院校统一教材的名称为准；西药名一律用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，不能用代替性符号或非规范缩写，一种药名不能中英文混写。5、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6、词句中数字可使用汉字，但双位数以上则一律使用阿拉伯数字。7、各项记录必须有完整日期，按“年-月-日”方式书写。月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0。急诊、抢救要写时间。所有时间以24小时表示，如2006年5月30日下午5时30分记录为“2006-05-30,17:30”。8、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须有病人姓名、住院号、页码（记录为单张纸的可免页码）。9、各种记录结束时，书写者应签全名并清楚易认。10、凡药物过敏者，应在病历的过去史中用红色笔注明过敏药物的名称。11、病历书写要求使用统一印制的纸张。二、病历书写人员资格要求1、病历应当由在本院工作并已获得执业医师资格或执业护士资格者书写或审核签名。2、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审核、修改并签名。非执业医师的签名应以斜线开始。3、实习医师不能书写入院记录、首次病程记录、手术记录。4、新分配转科医师3个月后因科室工作需要书写入院记录、开医嘱者，必须经科主任书面向医务科申请同意后，方能书写，且必须有合法执业医师签名后才生效。5、具有执业医师资格的进修医务人员由医务科根据其胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历和开医嘱。6、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，在下级医师缺位时，其上级医师应代位签名；在病历书写要求中需二级或二级以上签名时，至少应有二位医师签名。三、病历书写的时限1、门（急）诊病历记录应当在患者就诊时及时完成。2、“抢救记录”、“会诊记录”要求即时完成。3、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4、“入院记录”、“再次”或“多次入院记录”应于患者入院后24小时内完成。5、“24小时内入出院记录”、“出院记录”应当于患者出院后24小时内完成。6、“死亡记录”、“24小时内入院死亡记录”应于患者死亡后24小时内完成。7、“接班记录”、“转入记录”、“手术记录”应当于事件发生（接班后或转入后或手术后）后24小时内完成。8、“首次病程记录”应于入院8小时内完成。9、“交班记录”、“转出记录”要求事先（交班前或转出前）完成。10、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡后l周内完成，必要时及时讨论。11、 住院病历要求在出院后72小时内完成归档。四、 病历的阅改1、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。上级医师查房记录需有查房医生（或陪同查房的同级别医生）审核签名。2、上级医师修改病历时用红色墨水笔，注意保持原记录清楚、可辨，并在本项记录的原记录者签名处前（或后）用红色墨水笔签名，同时注明修改日期及时间。3、上级医师发现病历字迹潦草难于辨认的 或在病历的其中一页中阅改超过三处以上时应令其于24小时内重新抄写后才签名。4、入院记录、首次病程记录、会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡病例讨论记录等重要记录应有主治或以上医师签名。5、正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改（用红色墨水笔）并签名（用蓝黑墨水笔）。病历阅改应在该项记录完成后72小时内完成。6、住院病历经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。五、知情同意书1、如下四项医疗活动：有一定危险性，可能产生不良后果的检查、治疗和手术；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查、治疗和手术；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查、治疗和手术，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者被授权的负责人签字。2、因实施保护性医疗措施不宜向患者本人说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。六、中医病历的标题名称1、病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2、门诊病历：指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录，化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。3、急诊病历：指患者在急诊就诊和急诊留观期间的全部诊疗资料。包括急诊病历首页(急诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。4、住院病历：指患者在住院期间的全部诊疗资料。包括住院病案首页、住院志，体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。5、住院志：指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。6、入院记录：指患者因病第1次住入本院后由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。7、再次入院记录：指患者因同一种病再次住入本院时书写的记录。8、多次入院记录：指患者因同一种病3次以上（含3次）住入本院时书写的记录。9、24小时内入出院记录：指患者入院不足24小时出院书写的记录。10、24小时内入院死亡记录：指患者入院不足24小时死亡后书写的记录。11、病程记录：指对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。12、交(接)班记录：指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。13、转出记录：指患者住院期间需要转科时，经转入科室会诊并同意接收后，由转出科室医师书写的记录。14、转入记录：指患者住院期间需要转科时，经转入科室会诊并同意接收后，由转入科室医师书写的记录。15、阶段小结：指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。16、术前小结：指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。17、手术记录：指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。18、出院记录：指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。19、死亡记录：指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。七、住院病历的排列顺序1、住院期间病历排列顺序（标志的项目按页号倒排，其余项目按页号顺排） (1) 体温单 (2) 长期医嘱单 (3) 临时医嘱单 (4) 入院记录(再次或多次入院记录) (5) 首次病程记录 (6) 日常病程记录(7) 有手术的按下列次序排列： 术前小结（或术前讨论） 手术同意书 麻醉同意书 麻醉记录 手术记录 手术护理记录 术后病程记录 (8) 特殊病情及治疗记录（如糖尿病、心衰等） (9) 会诊记录 (10) 特殊检查治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书 (11) 辅助检查报告 专科检查报告（如视野、听力和介入检查等） 特殊检查报告单 特殊化验报告单（生化、免疫、细菌等） 常规化验报告单 (12) 护理记录（含一般及危重患者护理） (13) 住院病案首页 (14) 入院通知单 (15) 前次住院病历或门诊病历或急诊病历等 (16) 外院诊疗资料 (17) 有关医疗证明(患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等) 2、出院后病历装订顺序 (1) 病历封面及目录 (2) 住院病案首页 (3) 出院记录或死亡记录 (4) 入院通知单 (5) 入院记录（再次或多次入院记录） (6) 首次病程记录 (7) 日常病程记录(8) 有手术的按下列次序排列： 术前小结（或术前讨论） 手术同意书 麻醉同意书 麻醉记录 手术记录 手术护理记录 术后病程记录 (9) 特殊病情及治疗记录（如糖尿病、心衰等） (10) 会诊记录 (11) 特殊检查治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书(12) 辅助检查报告 专科检查报告（如视野、听力和介入检查等） 特殊检查报告单 特殊化验报告单（生化、免疫、细菌等） 常规化验报告单 (13) 长期医嘱 (14) 临时医嘱 (15) 护理记录（含一般及危重患者护理） (16) 体温单 (17) 有关医疗证明(患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等) (18) 前次住院病历或门诊病历或急诊病历等 (19) 随访记录八、病历主要内容的规范要求1、主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要，能导出第一诊断且在20字左右。不能用诊断或实验室检查结果代替症状、体征。时间描述应确切。2、现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊疗经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。患者述及的疾病和手术名称应加引号。3、既往史；是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。4、个人史：出生地及居留地，生活情况与习惯，如烟酒嗜好、工作环境与条件。5、婚育史：婚否，配偶健康情况，死亡原因。生育情况按下列顺序：足月分娩数-早产数-流产或人流产数-存活数。6、月经史：初潮年龄(经期日数/经期间隔天数) ( 表示分子式书写, 不要写出,下同)末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。7、家族史：父母兄妹及子女的健康情况，死亡原因，两系三代中有无遗传性、免疫性和精神性疾病。8、体格检查：生命体征、阳性体征、有鉴别意义的阴性体征。9、辅助检查：是指与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。10、诊断：分行列举各个中医诊断、西医诊断。中医诊断中的证候诊断另起一行，右退一字列在疾病诊断的下面。西医诊断中的从属诊断亦另起一行、右退一字列在主要诊断的下面。诊断为多项时应当主次分明，按“重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后”的顺序排列。诊断应完整确切，不能以症状代替诊断，尽量避免用“待查”字样。如暂不能明确的西医诊断，可在病名后用“？”。如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。 中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断。 西医诊断：分行列举各个西医诊断。11、治疗意见： (1) 中医论治：记录治法、方药、用法等。 (2) 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 (3) 进一步的检查项目。 (4) 饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。12、医师签名：写在右边靠边处。每次记录医师均须正楷签署全名。 第二章 门诊病历1、门诊病历书写要求（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。药物过敏史必须填写在病历封面。2、门诊初诊病历记录门诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉，现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。【规范要求】 时间;科别;主诉;现病史;既往史;体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。【门诊初诊病历记录示例】 初诊日期： 2005年11月11日11时20分 科别：肝病专科主 诉：胁痛间作20年，加重伴双下肢浮肿半个月。现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自1982年因工作劳累后，感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。国庆节前后劳累不堪，自10月25日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示ALT 203U/L，AST 306U/L，ALB30g/L，A/G=l.2/1；B超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm。脾厚46cm。现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，纳差，双下肢浮肿，尿黄，便秘。既往史：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏。体格检查：慢性肝病面容。舌暗红，苔白厚，脉弦。皮肤、巩膜未见黄染可见肝掌未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰。心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下1.5cm处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一）。双下肢指凹性浮肿(+)。辅助检查： 血生化(10月27日):ALT203U/L,AST306U/L,T-BLLl 21mmol/L,DB17mmol/L。 B超(10月27日)：肝脏回声不均，小于正常，脾大，胆壁粗糙，增厚。诊断： 中医诊断：胁痛 肝郁血瘀型 西医诊断：病毒性肝炎 1肝硬化，失代偿 2慢性胆囊炎治疗意见： (1)中医论治：以疏肝祛瘀通络之法，方拟疏肝散合血府逐瘀汤加减。 方如下：柴胡10g 桃仁30g 杏仁10g 莪术30g 茯苓20g 枳实l0g 防己l0g 麦冬30g 郁金l0g 薏苡仁l0g 5剂 每日1剂，加水300ml取汁150ml。复煎。二煎相兑，分2次温服。 (2)西医治疗：5葡萄糖注射液 500ml 静滴，每日1次 肝复肽针 160mg 40滴/分5天 复方丹参注射液250m1，静滴，每日1次，40滴/分5天 肝安注射液250ml静滴，每日1次，40滴/分5天 西利宾胺 24#3盒，4片，3次/日 （3）进一步完善肝功能三项，蛋白电泳，AFP，CEA，血常规等检查 （4）饮食忌辛辣，避风寒，勿劳作，不适随诊。 医师签名：李 飞3、门诊复诊病历记录 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。【规范要求】 年 月 日 科别： 主 诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。 现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样。 体格检查：必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加以记录。 辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。 诊断：上次已确诊的，如无变更，可不再写诊断。 治疗处理意见： 医师签名：【门诊复诊病历记录示例】 复诊时间： 2005年11月1 7日16时40分 科别：肾病专科病史：经服初诊药3天，恶寒发热及头痛身楚已除，腰痛减轻，小便频数、滴沥刺痛明显好转，夜寐安，食纳尚可，口干，小便黄赤，大便秘结。体格检查：体温36.6。舌质红，舌苔黄腻，脉滑。右上输尿管点无压痛，右肾脏区轻度叩击痛。双下肢无水肿。辅助检查： 血常规(11月17日): WBC9.6109/L,N 0.82,L 0.18 尿常规(11月17日): 白细胞5个/HP,红细胞01个/HP诊断： 中医诊断：淋证 热淋 西医诊断：急性肾盂肾炎治疗意见： (1)中医论治：以清热利湿通淋为治法。 方药：通草10g 车前子30g 瞿麦10g 滑石20g 大黄10g 枳实10g 山栀10g 白茅根20g 黄柏10g 凤尾草30g 甘草梢10g 3剂 用法：每日1剂加水300ml取汁150ml，复煎，二煎相兑，分2次服。 (2)西医治疗 复方磺胺噁唑片2片/次，2次/日，共3天。 诺氟沙星胶囊0.2g/次，3次/日，共3天。 (3)建议进一步做尿C反应蛋白测定、尿-微球蛋白测定，定期复查小便常规，注意尿细胞学检查及药敏试验结果回报。(4)应多饮水，勤排尿，3天后复诊。 医师签名：邱日森 第三章 急诊病历1、急诊初诊病历记录 【规范要求】 时间(具体到时分）；科别；主诉；现病史；既往史；体格检查；辅助检查；诊断；治疗意见；医师签名。 【急诊病历示例】2005年10月28日23时30分 急诊内科主 诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。现病史：患者于今晚23时饮酒后，突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃皖灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无药物过敏史。体格检查：T 36.8 P 96次/分，R 18次/分，Bp 100/72 mmHg。急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性肠鸣音活跃，8次/分。辅助检查：血常规(10月28日):RBC 3801012/L,Hb 116g/L,WBC 8.2109/L,N 0.76，L 0.24。大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞23/HP,红细胞+/HP,大便隐血试验+诊断： 中医诊断：便血 胃中积热 西医诊断：上消化道出血治疗意见：（1）中医论治 中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减： 生大黄10g 黄连10g 黄芩10g 地榆炭10g 茜草根l0g 槐角l0g 田七末3g冲服 蒲公英30g乌贼骨10g 紫珠草10g 甘草5g 3 剂 每日1剂，水煎服。 中药成药 云南白药 4g3瓶 用法：0.5g/次，3次/日。 (2)西医治疗 立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。 奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日，共3次。 5葡萄糖氯化钠注射液 500ml 静脉滴注60滴/分 西米替丁注射液 600mg 1次/日，共3次。 10葡萄糖注射液 500ml 维生素B6注射液 200mg 静脉滴注 维生素C注射液 2.0g 1次/日，共3次 10%氯化钾注射液 10ml 60滴/分(3)待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断(4)暂禁食，随时复诊。 医师签名：许泽琼 2、急诊复诊病历记录【规范要求】 年 月 日 时 分 科别 主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。 现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样。 体格检查：必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加以记录。 辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。 诊断： 治疗处理意见：医师签名：【急诊复诊病历示例】 复诊时间： 2005年10月31日9时08分 科别：急诊内科主 诉：胃脘疼痛间作3天。现病史：患者于10月28日23时因黑便在我院急诊就诊，诊断为上消化道出血，经治疗后黑便已除，大便转黄，每日1次，便溏。仍胃皖部疼痛间作，口干口苦，无痛引肩背及泛酸嘈杂，无恶心呕吐，故今来我科复诊。体格检查：P 73次/分 R16次/分 BP l26/8l mmHg 表情自如，神志清楚，检查合作。舌质稍红，苔薄黄，脉弦滑。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。肠鸣音正常，4次/分。辅助检查： 血常规(10月31日)：RBC 4.281012/ L，HGB112g/L，WBC5.6109/ L，N 0.68，L 0.32大便常规(10月31日)：黄色糊便，白细胞0l/HP，大便隐血试验阴性。诊断： 中医诊断：胃痛 肝胃郁热 西医诊断：消化性溃疡?治疗意见： (1)中医论治： 中药汤剂治以疏肝泄热和胃，方选化肝煎加减： 青皮10g 白芍30g 丹皮10g 黄芩10g 栀子10g 黄连10g 佛手10g 元胡10g蒲公英30g 甘草 5g 3剂 每日1剂，水煎服。 中药成药：胃苏冲剂2盒，用法：1包/次，3次/日。 (2)西医治疗 奥美拉唑胶囊20mg20粒1瓶，用法：20mg/次，1次/日。 复方铝酸铋片1瓶，用法：2片/次，3次/日。 (3)申请胃镜检查，以明确诊断。 (4)注意饮食有节，宜清淡；随时复诊。 医师签名：吴涛3、急诊留观病历记录（1）首次病程记录【规范要求】 年 月 日 时 分 一般情况： 主 诉：现病史： 临床表现：既 往 史： 个 人 史： 过 敏 史： 体格检查： 辅助检查：诊 断： 中医诊断：西医诊断： 诊疗计划： 医师签名：【首次病程记录示例】2005年10月29日09时30分 首次病程记录 患者王宏亮，男，20岁。主因“黑便，伴胃脘灼痛30分钟”于2005年10月29日09时30分收于我科留观。 患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊，予收入留观进一步治疗。既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。 个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。 过敏史：否认有药物、食物过敏史。体格检查T 36.9 P 96次/分 R18次/分 BP 100/72 mmHg 急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。辅助检查： 血常规(10月28日)：RBC 3.801012/L，HGB116g/L，WBC 8.2109 /L N0.76，L0.24 大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞23/HP,红细胞+/HP，大便隐血试验+诊断： 中医诊断：血证便血 胃中积热 西医诊断：上消化道出血诊疗计划：1、按急诊内科常规I级护理。 2、暂禁食，禁饮。 3、完善相关检查，以助诊断。 4、中医予以清胃泻火、凉血止血为治则，处方三黄泻心汤化裁。 5、西医予以止血、制酸、保护胃黏膜等对症支持治疗。 医师签名：吴涛 （2）急诊留观病历【急诊留观病历记录示例】科别：急诊科 时间：2005年10月29日9时30分姓名：王宏亮 性别：男 年龄：20岁 职业：工人 婚况：未婚地址：徐闻县迈陈镇 联系人：张琳 电话：4527326主 诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。 过敏史：否认有药物、食物过敏史。体格检查T 36.9 P 96次/分 R18次/分 BP 100/72 mmHg 急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。辅助检查： 血常规(10月28日)：RBC 3.801012/L，HGB116g/L，WBC 8.2109 /L N0.76，L0.24 大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞23/HP,红细胞+/HP，大便隐血试验+诊断： 中医诊断：血证便血 胃中积热 西医诊断：上消化道出血诊疗计划：1、按急诊内科常规I级护理。 2、暂禁食，禁饮。 3、完善相关检查，以助诊断。 4、中医论治 中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减： 生大黄10g 黄 连10g 黄 芩10g 地榆炭10g 茜草根10g 槐 角10g 田七末3g冲服 蒲公英30g 乌贼骨10g 紫珠草10g 甘 草5g 3剂每日1剂，水煎服。 中药成药： 云南白药 4g3瓶，用法：0.5g/次，3次/日。5、西医治疗 立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。 奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日，共3次。 10葡萄糖注射液 500ml 维生素B6注射液 200mg 静脉滴注 维生素C注射液 2.0g 1次/日，共3次 10%氯化钾注射液 10ml 60滴/分6、待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断。 医师签名：谢堪玉第四章 住 院 病 历一、住院志1、 入院记录【规范要求】入 院 记 录姓 名： 性 别： 年 龄： 民 族： 婚姻状况： 出 生 地： 职 业： 入院日期： 病史陈述者： 记录日期： 发病节气： 主 诉： 现 病 史： 即往史： 个人史： 婚育史： 月经史： 家族史： 体 格 检 查T P R BP一般情况：望神、望色、望形、望态、语声、气息、舌象、脉象、小儿望指纹等。皮肤、黏膜及全身浅表淋巴结：皮肤、黏膜、淋巴结。头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口腔。颈部：形、态、气管、甲状腺、颈脉。胸部：胸廓、肺部、心脏、血管。腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。直肠肛门及外生殖器：脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲等。神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。辅助检查： 。初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”；如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等。 医师签名： 【入院记录示例】入院记录姓名：钱玲 出 生 地：徐闻县新寮镇性别：女 常住地址：徐闻县徐城镇年龄：31岁 工作单位：徐闻县建筑工程公司民族：汉族 入院日期：2005年11月16日9时45分婚况：已婚 病史采集时间：2005年11月16日9时55分 职业：职员 病史陈述者：患者本人发病节气：立冬后第9天 记录日期：2005年11月16日11时30分主 诉：小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤2天。现病史：患者于今年11月14日因劳累后出现小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，无恶寒发热，无少腹拘急，无腰腹绞痛，无小便艰涩，当时到我院门诊就诊，诊断为“淋证(泌尿系感染)”，予清热利湿通淋之中药汤剂口服，并辅以头孢曲松静滴抗炎治疗，症状未见明显改善。为进一步系统治疗，由门诊拟“热淋(泌尿系感染)”收入我病区住院。入院症见：精神稍倦怠，周身乏力，夜寐不安，纳可，口干口苦，小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，大便秘结。既往史：既往体健。无肝炎、伤寒、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、心脏病等病史，无手术、外伤、输血史。未发现药物及食物过敏史。个人史：出生并成长于徐闻县新寮镇，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好，无烟酒或其他不良嗜好。婚育史：26岁结婚，配偶及子女均体健。月经史：月经14 45/2630天，末次月经2005.10.30。( 为分子式书写,下同)家族史：无家族遗传病史。体格检查T 36.3 P 80次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，呈急性病容，表情痛苦，查体合作，自动体位。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫菲征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查： 血常规(2005年11月16日)：WBC12.6109/L，N0.92 L0.8 尿常规(2005年11月16日)：白细胞+/HP 红细胞26/HP入院诊断： 中医诊断：热淋 湿热蕴结 西医诊断：泌尿系感染杨肇寿 住院医师：秦志光 2、再次或多次入院记录【规范要求】再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入本院时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。【再次入院记录示例】（1）再次入院记录姓 名：张韬 性 别：男年 龄：55岁 民 族：汉婚姻状况：已婚 出 生 地：雷州市 职 业：工人 入院日期：2005年8月1日17时10分病史陈述者：患者本人 记录日期：2005年8月1日18时15分发病节气：立秋前7天主 诉：胸闷、心悸反复发作4年，加重1周。现病史：患者于2001年7月因劳累后开始反复出现胸闷、心悸，伴头晕、气短间作，当时到我院门诊就诊，经心电图检查示：窦性心动过缓。经中西医治疗后上症有所好转，但劳累后胸闷、心悸、头晕时有发作。2003年5月23日因冠状动脉粥样硬化性心脏病、病窦综合征第1次收入我科住院。经应用参附注射液，麝香保心丸、单硝酸异山梨酯等药治疗后症状有所改善于同年6月16日出院。近1周来患者劳累后胸闷、心悸加重，时有头晕、气短，今日由门诊以冠状动脉粥样硬化性心脏病第2次收入我科住院，入院时症见：神疲乏力，胸闷，心悸气短，头晕，形寒肢冷，纳眠一般，小便调，大便溏。既住史：平素体健。无肝炎、结核等传染病史；无外伤、中毒、输血史；未发现药物过敏史。个人史：出生及成长于雷州市。居住环境及生活条件尚可，平素饮食不节。婚育史：25岁结婚，育有一子，配偶及儿子均体健。家族史：家中成员均体健，家族无遗传性疾病病史。体格检查T 36.5 P 73次/分 R 20次/分 BPl30/80 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。舌淡暗，边有齿印，苔白腻，脉缓。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结