糖尿病酮症酸中毒病例报告ppt课件.ppt

1 糖尿病酮症酸中毒病例报告 2 病例回顾 一般资料 陈某 女 68岁 主诉 口干 多饮 多尿12年 加重伴腹痛 恶心 呕吐1天 简要病史 3 病例回顾 初步评估 患者12年前诊断为2型糖尿病 期间使用 诺和灵30R 诺和灵50R 不规律治疗 1月前出现口干 多饮 多尿加重 并出现腹痛 恶心 呕吐 纳差 偶有头晕 头痛 未予特殊治疗 且于入院前4天前自行停用胰岛素治疗 1天前症状加重 至我院急诊科就诊 血糖40 8mmol L 33 3mmol L 尿酮体 血常规 WBC17 4 109 L 中性粒计数15 11 109 L 中性粒百分比86 8 有输血史 慢性丙型病毒性肝炎病史 意识清楚 精神差 痛苦面容 口唇干裂 皮肤弹性差 双下肢无浮肿 舌质红 无苔 脉弱 简要病史 4 患者状况腹痛不能缓解 尿频 发热 高血糖 口干多饮 乏力 进一步检查 心电图 腹部 泌尿系超声 丙肝RNA检测 讨论分析 2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒慢性丙型病毒性肝炎泌尿系感染 消渴 5 初步处理 安置卧床休息吸氧心电监护留置静脉通路 NS500ml静滴 急查血气分析 血酮 三大常规 生化 糖化血红蛋白 凝血常规 血浆皮质醇 监测糖谱 6 病例回顾 检查结果 7 疾病相关知识 DKA 高血糖 酸中毒 酮症 定义 由于体内胰岛素缺乏 胰岛素反调节激素增加 作用于敏感性脂肪酶 引起糖和脂肪代谢紊乱 以高血糖 高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征 是糖尿病的急性合并症 DKA病因病理 8 DKA诱因有哪些 9 10 病理生理 严重失水酸中毒 酮血症电解质紊乱中枢神经功能紊乱 11 DKA病因病理 胰岛素升糖激素 血糖高但利用障碍 脂肪动员 游离脂肪酸 pH正常 酮症pH 7 35 酮症酸中毒 血浆渗透压渗透性利尿 严重脱水 电解质紊乱 循环衰竭 肾衰竭中枢神经功能障碍糖尿病酮症酸中毒昏迷 血磷 2 3 二磷酸甘油 携氧系统功能异常 恶心 呕吐 丙酮 乙酰乙酸 羟丁酸 疾病相关知识 12 DKA造成剧烈腹痛等症状的发病机制 DKA导致细胞内缺钾 酸碱失去平衡 水电解质紊乱 引起胃扩张和麻痹性肠梗阻 酸中毒的毒性产物刺激腹膜 导致腹膜脱水 腹腔内脏微循环障碍 形成假性腹膜炎而引起腹痛 高渗透压和低灌注致胰腺血管循环障碍 约40 75 糖尿病酮症酸中毒有不同程度的淀粉酶升高应激状态下oddis括约肌收缩 胆道内压力增高 引起腹痛 糖尿病是冠心病的高危因素 导致大血管病变从而出现冠状动脉供血不足导致心肌缺血 参考文献 邓桃枝 韩向阳 以腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒 例临床分析重庆医学 年 月第 卷第 期 13 临床表现 疾病相关知识 14 临床表现 一 症状 一 有关诱因的临床表现 体温升高 感染 脑卒中 心肌梗塞等 二 原有糖尿病症状加重 如烦渴 多尿 消瘦 软弱等 三 消化道症状恶心 呕吐 腹痛 四 神经系症状头痛嗜睡 甚至昏迷 15 二 体征 一 神志改变 二 kussmaul呼吸 烂苹果气味 三 明显的脱水症状 尿量减少或无尿 皮肤弹性差 眼球下陷 脉搏细数 血压下降 反应迟钝 四 循环系统可呈虚脱 四肢厥冷 低血压 休克 五 腹部可有压痛 可伴肌紧张 时误为急腹症 16 实验室及其他检查 1 一般检查 尿糖 强阳性 尿酮 阳性 血象 白细胞 红细胞压积及血红蛋白可增高 2 生化检查 血糖 16 7 33 3mmol L 血酮 血酮升高 1mmol L 即高酮血症 5mmol L时提示酸中毒 血PH值 CO2CP PH 7 1或CO2CP 10mmol L重度酸中毒PH在7 1 7 2或CO2CP在10 15mmol L中度酸中毒PH 7 2或CO2CP在15 20mmol L轻度酸中毒 血清电解质 钠 氯化物 K 血尿素氮 肌酐 血清淀粉酶 丙氨酸转氨酶 17 诊断依据 1 有糖尿病病史或家族史 有发病诱因 2 神志改变 3 皮肤干燥 失水 Kussmaul呼吸 酮味 4 血糖 血酮过高 5 尿糖 尿酮阳性 6 血二氧化碳结合力及血PH值降低 18 诊断 对昏迷 酸中毒 失水 休克的患者 要想到 的可能性 如尿糖和酮体阳性伴血糖增高 血 和 或二氧化碳结合力降低 无论有无糖尿病病史 都可诊断为 疾病相关知识 参考文献 中国 型糖尿病防治指南 2013年版 中华医学会糖尿病学分会 19 疾病相关知识 鉴别诊断 20 纠正电解质酸碱失衡 补液 处理诱因及并发症 降糖 治疗要点 疾病相关知识 治疗要点 参考文献 中国 型糖尿病防治指南 2013年版 中华医学会糖尿病学分会 21 抢救DKA首要的关键的措施 纠正失水 恢复肾灌注有利于血糖下降和酮体清除 怎么补 补什么 补多少 原则 先盐后糖 先快后慢补液量 补液总量约体重的10 1000 2000ml 前2小时内4000 5000ml 24小时内根据血压 心率 每小时尿量及循环状况决定输液量及输液速度清醒患者可鼓励多饮水 昏迷者可同时胃肠补液 占总量1 3 1 2 补液 黄磊 循证护理在救治和监护糖尿病酮症酸中毒中的应用 现代医药卫生 2012年5月15日 第28卷19期 治疗要点 22 降糖 小剂量胰岛素治疗既能有效抑制酮体生成 又能避免血糖 血钾 血浆渗透压降低过快带来的各种危险 胰岛素剂型 一律采用短效胰岛素 剂量 以每小时每公斤体重0 1U速度 静脉泵入 血糖下降速度 每小时3 6 6 1mmol L 70 100mg d1 为宜 如开始治疗后2小时血糖无肯定下降 胰岛素剂量应加倍 当血糖降至11 1 13 9mmol L 改输5 葡萄糖液加入普通胰岛素 按每3 4g葡萄糖加1U胰岛素计算 静滴 治疗要点 23 纠正电解质及酸碱平衡失调 补钾原则血钾低于 2 尿量在40ml h以上 即可静脉补钾 严重低钾血症 可危及生命 此时立即补钾 当血钾升至 时 再开始胰岛素治疗 以免发生心律失常 心脏骤停和呼吸肌麻痹 补碱原则宜少 宜慢PH 6 9应考虑适当补碱 直到上升至7 0以上 治疗要点 参考文献 中国 型糖尿病防治指南 2013年版 中华医学会糖尿病学分会 24 处理诱因及并发症 诱因 如感染 休克 治疗饮食不当 其他应激等并发症 脑水肿 低血钾 低血糖 心衰心律失常 肾衰竭 严重感染等遵医嘱使用抗感染药物 严密观察生命体征变化 意识变化监测血糖 尿糖 尿酮 并随时调整胰岛素的用量监测血电解质及血气分析的变化 特别是血钾变化护士应准确执行医嘱 确保液体和胰岛素输入 准确记录出入液量 治疗要点 参考文献 贾雪欢 岳晓妍 糖尿病酮症酸中毒的病情观察和护理 中国当代医药2010年3月第17卷第8期 25 中医认识 消渴 定义 消渴是由于多种原因导致阴精亏损 燥热偏盛 临床以多饮 多食 多尿 形体消瘦 或尿有甜味为特征的一种疾病 26 病因病机 饮食失节 过食肥甘醇酒厚味辛辣香燥 积热于胃 熏灼于肺 化燥伤津消谷耗液 消渴 情志失调 郁怒伤肝 肝气郁结 劳心竭虑 营谋强思 郁久化火 消灼肺胃阴津 消渴 消渴 过度劳倦 脾胃受损 水谷精微不能上承肺津干涸不能输津滋润于胃胃阳独旺阴精化源不足不能充养形体脾气不升津液趋下 消渴 劳欲过度 房事不节 劳欲过度 肾精亏损 虚火内生 肾虚肺燥胃热 禀赋不足 肾阳虚衰 无以化气上蒸下焦不摄 消渴 日久 27 治疗 金匮要略 有专篇对消渴的证治进行阐述 立有白虎加人参汤 肾气丸等有效方剂 诸病源候论 消渴候 主张 先行一百二百步 多者千步 然后食之 初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义 28 健康指导 29 小结 DKA是糖尿病最常见的急性并发症 起