水电解质酸碱平衡紊乱ppt课件.ppt

水 电解质 酸碱平衡 2 体液 水 溶质 约占体重60 ECF 体液含量及分布因年龄 性别 胖瘦情况而异 概述 3 第三间隙液 组织间液中有极少一部分存在于密闭的腔隙中 如胸腔 腹腔 颅腔 关节囊等 这部分特殊的体液称第三间隙液 由于这部分液体是由上皮细胞产生的 因此又称跨 透 细胞液 4 5 体液的电解质成分 Cl Na Na Cl K HPO4 血浆 细胞间液 细胞内液 K CaMg K CaMg HCO3HPO4 HCO3HPO4 HCO3 SO4 SO4 SO4 Pr Pr 有机酸 有机酸 Na Ca Mg 溶质分电解质和非电解质 体液中的电解质 阳离子 阴离子 ECF Na K Ca Mg Cl HCO3 SO42 HPO42 有机酸 ICF K Mg Na Ca 有机磷酯蛋白 SO42 HCO3 Cl 以mEq L计算 ECF和ICF的阳离子总数 阴离子总数 保持电中性 7 体液的渗透压 280 310mmol L 溶液的渗透压取决于溶质的分子或离子的数目 体液内起渗透作用的溶质主要是电解质 血浆渗透压可用容积 mmol L 或重量 mOsm kg H2O 表示血浆渗透压 2Na BG BUN有效渗透压 2Na BG正常范围为280 310mmol L低于280为低渗高于310为高渗Na 是维持血浆平衡的主要因素 BG及BUN明显增高时可导致高渗 9 水 电解质平衡调节 饮水1000 1300食物700 900代谢水300 尿1000 1500肺350皮肤500肠道150 2500ml 2500ml 正常成人每日水的出入量 水 电解质平衡调节 水摄入通过神经调节 渴感有效血容量减少渴饱满中枢渴感中枢高渗状态水排出通过血管加压素AVP 旧称ADH ADS和肾调节 体液平衡的调节 ADH 醛固酮 心房肽 垂体 血浆渗透压 血容量 远曲小管 重吸收水水平衡 肾上腺皮质 血容量 血钠 血钾 远曲小管 重吸钠 排钾电解质平衡 心房肌 急性血容量 集合管 钠重吸 抗醛固酮抗ADH 日需要量1500ml分析钠水紊乱病因 从出入途径入手 钠平衡 多摄多排 少摄少排 不摄不排 水平衡 13 体液分布与代谢紊乱的关系示意图 水代谢紊乱 电解质紊乱 酸碱平衡紊乱 水 钠平衡紊乱 第一节 容量不足 称低容量血症 真性容量不足 指水钠排泄超过摄入 引起细胞外液量不足 一 真性容量不足 病因及发病机制水钠摄入不足排泄增多 肾性 非肾性 1 肾性病因 水钠均丢失 多见原因利尿剂渗透性 溶质性利尿肾小管 间质疾病急性肾小管坏死多尿 双肾梗阻解除后早期慢性肾功能不全醛固酮减少症 水丢失为主 原因垂体性 肾性尿崩症 2 非肾性病因 原因 胃肠道丢失皮肤丢失呼吸道丢失出血 二 不伴体液丢失的循环血容量不足 原因 各种原因的心排量降低血容量增加细胞外液再分布异常 20 临床表现 原发病表现组织灌流不足 肾脏 血流动力学代偿反应 严重快速体液丢失低血容量休克体征 颈静脉塌陷 直立性低血压 心动过速 失代偿 22 诊断 容量不足的诊断及程度判断血钠和血浆渗透压改变情况原发病因的鉴别诊断 容量不足失代偿 脉搏细速 心率加快坐卧位舒张压 10mmHg 可靠指标 中心静脉压较好反应有效血容量 8 12cmH2O 与心排量不足鉴别 生理盐水500ml 1 3h脉搏 心率 尿量异常明显减轻血容量不足尿崩症及肾功能不全 尿渗透压 450mOsm L 尿比重 1 015 可除外 治疗目的 补充有效的循环血容量 恢复水 钠平衡补液量 依据已经丢失量和将继续丢失的量 已丢失量的估计根据体重 血细胞比容的变化计算 结合临床表现的严重程度 失水量 ml 目前血细胞比容 原血细胞比容 原血细胞比容 体重 Kg 0 2 1000 补液种类 不同溶液对循环血容量的补充不同 一 5 GS不含电解质分布均匀静滴1L 75ml 二 0 9 NS分布细胞外液静滴1L 200ml 三 胶体溶液补充更多 四 血钠N 轻度降低首选NS 复方氯化钠液严重低钠高渗钠 3 0 NS 严重高钠伴血容量不足先补充 NS 血容量 缓慢降钠 后5 GS 五 失血后贫血和有效血容量不足先输血 胶体溶液 27 补液途径和速度 由失液量和心 肾功能决定1 途径轻度尽量口服或鼻饲 必要时 严重者 静脉补充2 补液速度先快后慢 重症者 快 开始4 8小时补充液体总量1 3 1 2 24小时内补充液体总量1 2 2 3 注意事项记录24小时出入量密切监测生命体征和电解质 酸碱度大量补液时 最好采用鼻饲途径 如静脉补液 宜行中心静脉压监测 以 12c 2 为宜补钾时 宜在尿量 30ml h后进行 一般浓度为3 当尿量大于500ml d时 日补钾量可达10 12 纠正酸碱平衡紊乱 容量过多 定义 体内总水含量增多 常伴总钠含量增多 循环血容量可能正常甚至降低 30 病因及发病机制 一 细胞外液再分布异常 全身静脉压升高 右心功能不全 缩窄性心包炎 局部静脉压升高 左心功能不全致肺静脉压升高 下腔静脉 门静脉等局部静脉阻塞 血浆胶体渗透压下降 各种原因的低蛋白血症 淋巴回流受阻 肿瘤 丝虫病淋巴管堵塞 混合性因素 肝硬化腹水门静脉高压 低蛋白血症等 二 水钠排泄减少肾衰 肾小球肾炎 原醛 Cushing综合征 SIADH 总水含量和循环血量均增加 临床表现 原发病的表现 显著循环血容量 急性肺水肿 尤老年 心脏病者渗透压改变明显脑细胞脱水或脑水肿相应神经系统体征 诊断 原发病的诊断循环血容量状态的判断钠 渗透压的变化 原发病的诊断和治疗重要帮助伴有电解质及酸碱平衡紊乱的识别 治疗 原则 限制水钠摄入 增加水钠排出循环血容量不足时首先纠正 一 限制水钠摄入钠5 6g d 入水量 前日出水量的500ml伴低钠血症 补充钠盐 同时给袢利尿剂 二 水钠排出首选利尿剂和脱水剂袢利尿剂脱水剂强20 甘露醇250 500ml 天 最常用 两者可联合使用 增强排水钠作用 三 增加组织间液回流 白蛋白应用慎重 注意有效血容量的不足 低钠血症 概念 血清钠 135mmol L的一种病理生理状态 与体内总钠量 可正常 增高或降低 无关 常伴有血渗透压下降分类 1 低容量性低钠血症2 正常容量性低钠血症3 高容量性低钠血症 38 低容量性低钠血症特征 失钠 失水 血钠浓度 血浆渗透压 135mmol L 280mmol L 细胞外液量减少 也称低渗性脱水 39 1 原因 体液排出 单纯补水 经消化道 经皮肤 体腔积聚 经肾醛固酮分泌对醛固酮反应性利尿剂 脱水剂肾实质病变 小管性酸中毒 肾内 自 由水 产生 重吸收 40 2 对机体的影响 代偿 41 失代偿 42 正常容量性低钠血症特征 ECF正常 血钠浓度 血浆渗透压 135mmol L 280mmol L 体内总钠含量可不减少 43 1 原因 1 AVP分泌增多 最常见病因 SIADH恶性肿瘤 中枢神经系统疾患 严重肺疾患 应激 某些药物等 44 2 大量补充水或低钠溶液 精神性烦渴 药物 吗噻嗪 低钠饮料啤酒3 其他 甲状腺功能低下 45 2 机制 46 高容量性低钠血症 急性水中毒 特征 ECF与ICF量 低渗 1 原因 水肿性疾病 心衰 肝硬化腹水 肾病综合症急慢性肾功能衰竭 进水过多 SIADH补充水或低钠溶液过多 水潴留使体液量明显增多 47 2 对机体的影响 严重低钾细胞内外K Na 加重低钠 临床表现神经系统症状 脑细胞水肿 主要表现严重度 血钠下降速度 程度早期 无症状 渐出现恶心 呕吐 乏力 头痛 嗜睡 反应迟钝血Na 快速0 5mmol L h 抽搐 昏迷 呼吸停止和死亡慢性低钠 48h 临床表现轻或缺如 血Na 115 120mmol L 仍可无明显症状 诊断及鉴别诊断 突发原因不明的神经系统症状 须做血钠测定诊断思路 排除假性低钠血症 判断病情严重性 原发病的鉴别诊断 治疗 原则 血钠下降的速度和程度容量状态根据临床表现基础疾病主要措施 补钠 停止补水 低钠溶液促进水的排泄 钠需要量计算公式 血Na mmol L 目标血Na 浓度 实际Na 浓度 体重 0 6补钠步骤及注意事项 6h内血钠升高近10mmol L或升高达120 125mmol L 3 Nacl1 2ml h 3 Nacl溶液 襻利尿剂 可快速纠正低钠 病情稳定后 降为0 5mmol L h 24 48h或更长时间 血钠渐恢复正常 容量正常和容量过多 必须同时应用襻利尿剂 密切注意血钠的浓度 容量状态的判断 评估疗效和防止副作用 低钠血症纠正过快 脑桥的脱髓鞘病变 行为异常 共济失调 急性低钠血症 Na 110 115mmol L 伴有中枢神经系统症状 立即治疗 严重低钠血症急性期治疗血钠升至120 125mmol L症状缓解 无症状的轻度低钠血症 慢性低钠血症 限制水或低钠溶液的补充 血液净化治疗 容量过多 心功能不全 不能耐受较大量的液体输入 肾功能不全对利尿剂无良好反应 原发病的治疗 重要 54 高钠血症 特点 血清钠浓度 145mmol L 均伴有血浆渗透压的升高 体Na 总量有减少 正常和增多之分 分类 低容量性高钠血症 高容量性高钠血症 等容量性高钠血症 55 低容量性高钠血症特征 失钠 失水 血钠浓度 血浆渗透压 145mmol L 310mmol L 细胞外液量和细胞内液量均减少 又称高渗性脱水 在口渴感正常的人 能够得到水喝和能够喝水的情况下很少引起低容量性高钠血症 56 1 原因 失水为主 入水 出水 经消化道 经皮肤 肺 经肾ADH分泌 对ADH反应性 渗透性利尿 中枢性尿崩症 肾性尿崩症 失钠失水 水源断绝 不能饮水 医源性补液渴感障碍 57 2 对机体的影响 代偿 58 蛛网膜下腔出血 失代偿 防治 l 防治原发病 去除病因 2 补水 3 适当补给Na 和K 补水为主补钠为辅 60 正常容量性高钠血症 特征 血钠 ECF量正常 1 原因 CNS受损 下丘脑病变 2 机制 渗透压感受阈值 口渴中枢敏感性 钠在高浓度上维持平衡 3 对机体的影响 中枢神经系统功能障碍 细胞外液高渗 细胞脱水 脑和蛛网膜下腔出血 4 防治 防治原发病 补充水分以降低血钠 62 高容量性高钠血症 特征 体钠真性增多 血容量和血钠均增高 1 原因 钠摄入 医源性 NaHCO3输入钠摄入过多钠排除 肾功能损害 醛固酮增多症 2 对机体的损害 细胞脱水 重者发生中枢神经系统功能障碍 3 防治 防治原发病 肾功能正常者可用强效利尿剂 肾功能低下或对利尿剂反应差者 或血清Na 浓度 20mmol L患者 可用高渗葡萄糖液进行腹膜透析 诊断及鉴别诊断 高钠血症 原发病的诊断高钠血症程度容量状态危及生命的紧急情况近期补液及丢失情况用药史 口渴出汗多尿腹泻低血压或水肿神经系统体检重要 尿量尿渗透压等 高钠血症防治 原则 积极控制原发病控制钠摄入或钠输入过多低血容量性和正常容量性高钠血症 主要治疗原发病阻止水的进一步丢失 补充足够的水 适当补充钾和磷 液体的选择 低血容量性高钠血症 严重时 首选0 9 NS 血流动力学稳定后应用低渗溶液轻 中度高钠血症 直接用0 6 或0 45 5 葡萄糖正常血容量性高钠血症 足够的饮水 5 葡萄糖 0 45 NS 利尿剂 尤肾功能不全 67 高钠血症 停止钠盐补充襻利尿剂或5 GS严重高钠血症 尤肾功能不全 容量过多 利尿反应差 血液净化治疗注意事项 血钠 血浆渗透压 判断容量状态 补液量的计算 已缺失的液体量 正丢失的液体量急性高钠血症 水丢失量 体重下降值慢性高钠血症 水丢失量 L 实际血钠浓度 140 140 实际体重 0 5 女0 4 补液速度 血钠下降过快忌适宜速度 血钠下降 0 5mmol h 1 0mmol h 24h 12mmol L 计算的补液量 48 72h补足 6 8h补1 324h总量1 2余下部分24 48h内补足 第二节钾代谢紊乱 71 概述 包括低钾血症和高钾血症 1 低钾血症是血清钾浓度 3 5mmol L的一种病理生理状态 2 高钾血症指血清钾 5 5mmol L的一种生理病理状态 体内钾可正常 增多或缺乏 72 钾的代谢特点 血清钾 3 5 5 5mmol l 2 静脉输入含钾液体 从食物中摄入 2 4g 日 肠90 吸收 细胞内钾98 尿排出90 以上 随粪 汗排泄 合成 分解 73 钾的2个平衡外自稳调节摄取及排泄量内自稳调节在细胞内 外的分布钾的排泄多吃多排 少吃少排 30 50mmol d不吃也排 5 10mmol d 74 细胞之间的转移 跨细胞转移 泵 漏机制 Na K ATP酶 胰岛素Na K ATPase 进儿茶酚胺 R进 R出K e高进低出酸碱平衡酸出碱进细胞外渗透压高出肌肉运动加强出机体总钾减少出 75 钾的肾脏调节 肾小球 滤过 近曲小管和髓袢 几乎全部吸收 90 95 远曲小管和集合管 分泌钾 主细胞 血钾 血钠 Na K 钾 钠 Na K泵活性 膜对钾的通透性 钾的电化学梯度 闰细胞 K H H K 重吸收 H K 钠 钾 H 醛固酮排钾K e增加排钾远曲小管尿流速酸碱平衡碱排钾 钾主要生理功能1 维持细胞正常的生理功能 神经系统的传导 新陈代谢 2 调节细胞内外渗透压及酸碱平衡3 保持细胞膜的静息电位 钾缺乏和低钾血症 概念低钾血症 血清钾浓度 3 5mmol L的一种病理生理状态 钾缺乏 机体总钾量丢失 称之钾缺乏急性低钾血症 不伴钾缺乏慢性低钾血症 钾缺乏 78 原因和机制 摄入不足 丢失过多 跨细胞转移 肾脏丢失 胃肠道丢失 皮肤出汗 利尿剂 盐皮质激素 肾小管性酸中毒 缺镁 尿流速度 醛固酮 排氯 抑制泌氢 重吸收氢少 Na K交换少 丢钾醛固酮碱中毒 碱中毒 药物 毒物 周期性麻痹 离子交换 钾通道 低钾血症 1 钾摄入不足 见于不能进食 如胃肠梗阻或昏迷患者 或禁食 胃肠术后 患者 由于补钾不足引起低钾血症 每日摄钾量小于3g 并持续2天以上 80 2 钾排出过多1 经胃肠道失钾 消化液内的钾浓度约为血钾的2 4倍 因此频繁呕吐 严重腹泻 胃肠减压 肠瘘 胆瘘等患者 钾随消化液大量丢失 可引起低钾血症 81 2 经肾失钾正常人尿钾排出率除受肾小管上皮内钾含量变化调节外 还受以下因素影响 1 远端肾小管钠的重吸收 2 远端肾小管中不易重吸收阴离子量 3 循环血中醛固酮水平 4 尿的流速有关 5 渗透性利尿 82 所以 以下情况可使肾排钾过多 1 利尿剂 2 重症糖尿病 3 醛固酮增多 4 远端肾小管性酸中毒 5 其他 低镁血症等 镁是Na K ATP酶的激活剂 镁缺乏时 肾小管上皮细胞钠泵失灵 导致钾的重吸收减少 排出增多3 经皮肤失钾 83 3 细胞外钾转入细胞内1 细胞外液pH值升高2 过量胰岛素3 家族性周期性麻痹4 大量细胞生成5 大量输注红细胞4 软病我国某些产棉区食用粗制棉籽油 棉酚中毒 钡盐 可发生四肢迟缓性麻痹 甚至呼吸肌麻痹 同时血钾降低 84 低钾血症对机体的影响 对神经肌肉兴奋性的影响 Na K OH Ca Mg H Ki Ke i e 70mV 90mV 55mV 11 Em Ek 59 5logKe Ki Em 85 对心肌的影响 对心肌生理特性的影响 心肌兴奋性 传导性 自律性 收缩性 86 低钾心电图的改变 心肌电生理特性改变的心电图表现 P Q R S T U T S T QRS 25 25 Ik Ib Na T波低平U波明显S T压低Q T间期延长 87 骨骼肌损害 酶 物质 形态 血钾 3 5mmol L 可无症状血钾 3 0mmol L 出现疲劳 软弱 乏力血钾 2 5mmol L 全身性肌无力 肢体软瘫甚至呼吸肌 膈肌麻痹 呼吸 吞咽困难 严重者窒息 血钾 2 0mmol L 横纹肌裂解症 病程长者伴有肌纤维溶解 坏死 萎缩和神经退变等 与细胞代谢障碍有关的损害 88 肾损害 形态 功能 肾小管细胞变性 坏死 尿浓缩功能障碍 口渴 多饮 夜尿多 进而失钾性肾病 蛋白尿 管型尿 尿潴溜 89 消化系统表现血钾 3 0mmol L恶心 呕吐 腹胀 便秘 肠蠕动减弱血钾 2 5mmol L肠麻痹麻痹性肠梗阻 加重肝昏迷 中枢神经系统表现萎靡不振 反应迟钝 定向力障碍 嗜睡 昏迷 代谢紊乱表现糖耐量异常 醛固酮 90 对酸碱平衡的影响 低钾时细胞内钾转移到细胞外 细胞外的H 移入细胞内 可引起碱中毒 K e 细胞内K 移出 H 进入细胞内 ECF H 肾小管重吸收HCO3 ECF HCO3 代谢性碱中毒肾小管上皮细胞内 K 分泌K 排NH3 排H 酸性尿 反常性酸性尿 总之临床表现 取决于发生低钾血症的速度 程度和细胞内外钾浓度异常的轻重 酸碱失衡 个体差异大累及电兴奋组织 心脏 肌肉为主血钾 3 0mmol L出现症状慢性 轻型低钾血症的症状轻或无症状重型低钾血症往往症状很重 甚至致命 92 诊断低钾血症的临床思路 判断是否低钾 是否摄入不足 尿钾测定 高血压 肾素 醛固酮 酸碱平衡 AG等详见下图 93 防治原则1 治疗原发病 去除病因 防止钾进一步丢失 2 补钾 每日尿量超过700ml方可补钾 见尿补钾 补钾原则 尽量口服 不能口服者静脉点滴 补钾 四不宜 原则 不宜过多 不宜过快 不宜过早 不宜过浓 补钾量轻度 3 0 3 5mmol L K 100mmol KCl8g 中度 2 5 3 0mmol L K 300mmol KCl24g 重度 2 0 2 5mmol L K 500mmol KCl40g 一般每日补钾量以不超过200mmol 15g氯化钾 为宜 补钾种类饮食补钾 肉 青菜 水果 豆类含钾最高药物补钾含钾量氯化钾13 14mmol g枸橼酸钾9mmol g谷氨酸钾4 5mmol gL 门冬氨酸钾镁溶液3 0mmol g 途径轻者 鼓励进食 口服补钾 以氯化钾首选 或用氯化钾控释片 或改用10 枸橼酸钾或鼻饲补钾严重者 静脉补钾速度静脉补钾以每小时20 40mmol为宜浓度含钾20 40mmol L或1 5 3 0g L为宜 注意事项 补钾必须检查肾功能和尿量 每日尿量 700ml 每小时 30ml则补钾安全为预防高钾血症 钾浓度 0 3 病情严重且需限制补液量时 可在严密监视下 提高浓度60mmol L 此时需选择大静脉或中心静脉插管难治性低钾血症 需注意纠正碱中毒和低镁血症补钾后加重原有低钙血症而出现抽搐 应补钙剂 高钾血症 概念指血清钾 5 5mmol L的一种生理病理状态体内钾可正常 增多或缺乏 100 原因和机制 排出减少 从细胞内移出 摄入过多 假性高钾血症 肾脏 酸中毒 高血糖 Ins 不足 药物 周期性麻痹 细胞损伤 1 肾排钾减少 钾主要由肾排出体外 1 急性肾衰的早期或者慢性肾衰晚期 GFR显著下降 尿量减少导致排钾减少 2 醛固酮分泌减少时 排钾保钠作用减弱 3 长期使用螺内脂类利尿剂可抑制远曲小管分泌钾 使钾的排出减少 2 细胞内钾转移至细胞外 1 能量生成不足时 洋地黄中毒Na K 泵失灵 钾移出 2 代谢性酸中毒 通过H K 交换 使钾转移到细胞外 3 高钾性周围性麻痹 4 高渗状态 促K 溢出DM血糖突然升高 可出现反常性高钾血症 5 应用 2肾上腺素能受体阻滞剂 6 使用精氨酸 琥珀胆碱 麻醉药等药物 103 3 钾摄入过多 1 外源性钾摄入过多 静脉输钾过多过快 肾不能及时排出时可引起高钾血症 如饮食钾过多 服用含钾丰富的药物 2 内源性钾摄入过多 组织破坏 细胞内钾进入细胞外液 如重度溶贫 大面积烧伤 创伤 肿瘤化疗 消化道出血 横纹肌溶解 血液透析等 104 对心肌的影响 对心肌生理特性的影响 心肌兴奋性 传导性 自律性 收缩性 高钾血症对机体的影响 轻度高钾 重度高钾 心电图变化血钾 5 5 6 5mmol L 高尖T波血钾 7 8mmol L PR延长 P波低平 消失 QRS变宽 ST段与T波融合血钾 9 10mmol L 正弦波 室颤 停搏 106 心电图变化 T波高耸Q T间期缩短 对骨骼肌的影响 轻度高钾肌细胞兴奋性增高 出现肌肉震颤 四肢感觉异常等症状 蚁走样感觉 重度高钾 K 8mmol L 静息电位极度降低甚至低于阈电位 肌细胞处于去极化阻滞状态 不能兴奋 出现肌肉松弛 甚至瘫痪 呼吸肌麻痹 108 高钾血症 酸中毒 高钾血症 反常性碱性尿 组织细胞 血浆 肾小管上皮细胞 肾小管腔 K H H K H H H 对酸碱平衡的影响 诊断及鉴别诊断 血清钾 5 5mmol L即可确诊常有导致血钾增高和 或 肾排钾减少的基础疾病临床表现仅供诊断参考心电图可作为诊断 判断程度和观察疗效的重要指标注意原发病的确定注意 血钾水平与体内总钾含量不一定平行 防治 早期识别和积极治疗原发病控制钾摄入高钾血症对肌体主要威胁是心脏抑制 治疗原则 保护心脏 迅速降低血钾 111 减少钾的来源 停止或减少经口 静脉的含钾饮食 药物供给高糖 高脂饮食或采用静脉营养 以确保足够热量 减少体内分解代谢所释放的钾清除体内积血或坏死组织避免应用库存血控制感染 减少细胞分解 112 对抗心脏和骨骼肌的毒性 1 注射钙盐 首选 洋地黄应用时 钙剂慎重 2 输入钠盐 3 起搏 除颤 113 使钾进入细胞内 1 葡萄糖 胰岛素静脉一般用25 50 葡萄糖溶液 5 10 葡萄糖溶液按每4g葡萄糖给予1U普通胰岛素持续静脉滴注 2 碱性溶液 3 选择性 2受体激动剂 可促进钾进入细胞内 如沙丁胺醇 促进K 排泄1 利尿剂首选襻利尿剂2 钠型交换树脂 肠道排钾3 透析治疗 严重高钾血症伴明显功能损害对治疗反应不佳 115 血液透析液低钾含NaHCO3回到人体 第三节酸碱平衡 117 概述 1 酸碱的来源及调节 1 来源 酸挥发酸固定酸 主要 糖脂完全氧化 蛋白氨基酸分解的硫酸磷酸 肺排 肾排 118 碱有机酸盐氨 概述 1 酸碱的来源及调节 1 来源 主要 体液缓冲系统1 碳酸氢盐系统 HCO3 H2CO320 1 缓冲能力最强 2 磷酸盐系统3 血红蛋白系统4 血浆蛋白系统特点 含量多 反应快 不彻底 直接受肾 肺调节 120 肺缓冲 121 肾调节 排酸保碱 122 细胞缓冲 RBC肌细胞 123 反映酸碱平衡常用指标 1 pH2 PaCO23 SB与AB4 bufferbases BB 5 baseexcess BE 6 aniongap AG 124 常用指标 1 pH 动脉血正常值 7 35 7 45 意义 7 35酸中毒 7 45碱中毒 正常 代偿性混合型无紊乱 H 的负对数 单用pH值不能确切反映血液酸碱平衡状况 也不能判定紊乱的性质 125 血液pH的确定 126 常用指标 2 PaCO2 物理溶解的CO2 正常值 33 46mmHg 4 39 6 25kpa 意义 反映呼吸性因素 46mmHg CO2潴留 呼酸 代偿后代碱 33mmHg CO2不足 呼碱 代偿后代酸 127 常用指标 3 SB standardbicarbonate AB actualbicarbonate SB 排除呼吸性因素影响 反映代谢性因素 AB 未排除PCO2因素 受呼吸 代谢影响 AB SB 反映呼吸因素影响 正常人 AB SB 128 3 SBandAB 正常值 24mmol L 21 27 意义 AB SB PaCO2正常 AB SB PaCO2增高 AB SB PaCO2减少 常用指标 常用指标 4 BB bufferbase 反映代谢性因素 5 BE baseexcess 反映代谢性因素 常用指标 6 AG aniongap UC Na HCO3 可测定的阳离子 未测定的阳离子 可测定的阴离子 未测定的阴离子 UA 6 AG aniongap Na HCO3 AG 正常值 12mmol L 意义 AG 固定酸 代酸 AG UA UC AG Na HCO3 Cl AG 对酸碱失衡意义不大 132 酸碱平衡紊乱的类型 1 单纯型 代谢性碱中毒 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 代偿性 失代偿性 2 混合型 单纯型 代谢性碱中毒 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 酸碱平衡紊乱的类型 134 代谢性酸中毒 metabolicacidosis 单纯型 特征 1 原因与机制 AG正常 135 1 原因与机制 单纯型 AG 型代酸 乳酸 酮体 外源性有机酸 如酸性药物 摄入过多 急 慢性肾功能衰竭 净丢失 136 单纯型 AG正常型代酸 酸性物质摄入过多 HCO3再生成RTA 醛固酮小管对醛固酮不敏感 137 2 对机体的影响 单纯型 1 心血管系统 心律失常 心收缩力 pH 7 2 138 单纯型 1 心血管系统 血压轻度 代酸 毛细血管前括约肌对儿茶酚胺反应性 血管扩张 2 对机体的影响 139 2 对机体的影响 单纯型 2 CNS系统 抑制 生物氧化酶活性 ATP 谷氨酸脱羧酶活性 g GABA pH6 5 pH8 2 3 呼吸系统Kussmaul呼吸 诊断和鉴别诊断 临床表现供参考 需结合病史 原发病的表现实验室检查可确诊 血气分析PH HCO3 AB SB BB减少 出现碱缺失四步骤 肯定代酸呼吸代偿完全 检测AG 判断AG正常orAG升高 进一步鉴别 防治 原则 积极防治原发病 纠正酸中毒 钾代谢紊乱措施 一 危及生命情况的紧急处理 呼吸循环支持二 纠正酸中毒 补充碱性药物 乳酸 酮体等酸中毒 PH 7 2补碱1 碱性药物的种类及选择原则1 碳酸氢钠最常用2 乳酸纳不作一线用药3 三羟甲基甲烷不含钠 用于需限钠患者4 枸橼酸 枸橼酸钠 钾 肝功能损害禁用 142 2 碱性药物的补充 碱缺失量的估算 HCO3 缺失量mmol 24 实际血浆HCO3 浓度 0 6 体重1 起病缓急 急性 慢性PH7 2 口服补碱为主2 病情轻重 轻症者主要治疗原发病重症需静脉补碱3 有机酸致AG代酸 据原发病不同方法PH 7 1补碱三 纠正其它代谢紊乱低钾 高钾 失水或水过多 143 预期目标急症者迅速补碱 但速度不宜太快目标是CO2CP为20mmol L pH 7 2 144 代谢性碱中毒metabolicalkalosis 单纯型 特征 1 原因与机制 利尿剂 上消化道H Cl 丢失最常见 145 单纯型 2 对机体的影响 1 CNS系统 兴奋 2 Hb氧离曲线左移 缺氧 g GABA pH8 2 pH6 5 146 单纯型 2 对机体的影响 3 神经肌肉系统 急性 应激性 4 低钾血症 低钙血