临床肿瘤学的发展和现状ppt课件.ppt

临床肿瘤学的现状和发展 1 一肿瘤的发生情况二常见肿瘤的发生情况和分布三肿瘤发生的原因四肿瘤的形成五肿瘤的诊断六肿瘤的分期七肿瘤的治疗八我国内科肿瘤学的发展九肿瘤化疗的疗效评价标准 2 一 肿瘤的发生情况 2002年全球新发癌症病例1090万 670万人死于癌症 现患病例2460万 2002中国癌症新发病例220万 死亡160万 现患310万 3 预期到2020年 全球每年新发病例将达1500万 死亡1000万 现患病例3000万 肿瘤病人总数 在发展中国家将增长73 而发达国家增长29 这很大程度上是老年人口增加的结果 近半个世纪肿瘤已成为多发病 常见病成为死亡原因的第1 2位 4 其原因 1 随着工业化的发展 环境污染致癌物质愈来愈多 加之吸烟等不良习惯 有人预测 我国如不开展戒烟运动 将成为肺癌的第一大国 2 随着医学的发展 传染病 寄生虫 新生儿死亡 营养不良等发病及死亡率下降 癌症的死亡率由50年代的第九位上升至第一位 3 随着生活水平的提高 寿命的延长 40 60岁为肿瘤的高发年龄 4 随着医学的发展 诊断水平的提高 对疾病的认识愈来愈提高 5 二 常见肿瘤的发生情况和分布 6 1 发达国家前几位癌症 肺癌 66 乳腺癌 50 大肠癌 57 胃 35 前列腺癌 34 淋巴瘤 20 膀胱癌 18 单位为万 2 发展中国家 胃癌 57 肺癌 53 肝癌 42 乳腺癌 39 宫颈癌 34 食管癌 30 7 3 我国 1 我国近四十年人口死亡原因和死亡率发生很大变化每年递降2 6 2 主要死因变化很大70年代前三位为脑血管病 心脏病和恶性肿瘤90年代则以恶性肿瘤 脑血管 呼吸系疾病为主恶性肿瘤死亡所占比率由5 17 上升17 9 8 3 从常见肿瘤来看 变化也大 肺癌大肠癌乳腺癌上升胃癌宫颈癌食管癌下降死亡最高的癌症依次为肺癌 肝癌 胃癌 食管癌 结 直肠癌城市 肺癌居第一位农村 胃癌排第一 9 我国每死亡的5人中 即有1人死于癌症严重影响人民的健康每年用于癌症的治疗费用近千亿元 中国癌症预防与控制规划纲要 2004 2010 肺癌 肝癌 胃癌 食管癌 结直肠癌 乳腺癌 宫颈癌和鼻咽癌等8种癌症合计占癌症死因的80 以上 是我国今后将重点防治的主要癌症 10 三 肿瘤发生的原因 1 吸烟肺癌口腔癌食管癌膀胱癌2 放射线和紫外线白血病肺癌皮肤癌3 化学致癌物3 4 苯并芘 砷 石棉 苯 铬 镍 芥子气 碱性品红 氮芥 二氯甲醚 11 4 微生物感染目前至少有8种病毒已被证明与人的一些肿瘤相关 生物因素引起的肿瘤占人类肿瘤总数的18 12 HTLV 1 2 HIV与白血病 淋巴瘤 多发性血管肉瘤HBV HCV 肝癌EB病毒与NPC 淋巴瘤HP与粘膜相关性淋巴瘤人乳头状病毒 HPV 与宫颈癌 13 5 慢性疾病癌前疾病或癌前病变乳腺增生 皮肤和胃溃疡 大肠息肉等6 营养因素癌症的1 3与营养有关新鲜水果与蔬菜维生素的摄入特别是维甲类 保护因子过多的热量与脂肪的摄入 乳腺癌 大肠癌7 遗传因素基因的异常或变异包括正常基因 抗癌基因 的丢失原癌基因的激活 14 肿瘤防治3个1 31 3肿瘤可以预防1 3肿瘤可以有效治疗1 3肿瘤可以通过保守治疗和医护支持减轻痛苦 15 四 肿瘤的形成 肿瘤的形成是正常细胞长期在外因和内因作用下发生基因调控的质变 导致过度增殖的后果 多种因素多个基因多个阶段 16 从细胞水平 肿瘤的定义可以概括为 生物机体内的正常细胞在众多内因 包括遗传 内分泌失调和营养不良 过度紧张等 和外因 包括物理性 化学性 生物性等因素 长期作用下发生了质的改变 从而具有过度增殖能力而形成的 这种异常增殖既不符合正常细胞的生长规律 也不符合生理需要 17 绝大多数临床肿瘤是由机体细胞而来的 70 80 癌症主要由环境因素引起 在肿瘤的形成过程中 内因也很重要 通过长期内外因的作用 细胞发生一定变化 18 肿瘤的发生发展分为以下五个阶段 1 癌前病变2 原位癌 一般为0期 3 浸润癌 一般用T代表 4 局部或区域性淋巴结转移 一般用N表示 5 远处播散 一般用M表示 19 五 肿瘤的诊断 1 症状 体征早期症状常不典型 不具有特征性 但可促使病人就诊 2 影像学检查提供肿瘤存在和播散范围的重要依据3 细胞或组织学是确诊的主要手段4 某些肿瘤标志物亦是重要的诊断手段 AFP CEA PSA CA HCG等 5 肿瘤的鉴别诊断 20 六 肿瘤的分期 1953年国际肿瘤分期分类和治疗效果评定委员会召开会议 一致将TNM分类系统定为肿瘤临床分类方法 于1989 1992处分别出版第三 四版 目前是第四版本第二次修订本 1 TNM分类的原则 21 T表明原发肿瘤根据肿瘤大小和范围分为四级 T1T2T3T4 Tis 原位癌 T0 未见原发肿瘤 N用以说明区域淋巴结的情况 根据淋巴结受累情况分为四级 N0N1N2N3 NX表明淋巴结情况难以估计M代表远处转移情况M0代表无转移M1代表有转移 22 组织病理学分类G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化y标志在初次综合治疗期间或其后进行分类的病例如YTNM标志r标志复发性肿瘤rTNMR标志肿瘤残留cTNMpTNM 23 2 TNM分类的意义 1 指导临床医生制定治疗计划 2 在一定程度上预测病人的愈后 3 有助于评价疗效 4 有助于各治疗中心的信息交流 5 有利于对癌症的连续研究 24 TNM分期分为1 临床分期cTNM2 病理分期 术后分期 pTNM解剖区域及部位 25 其它分期方法Dukes 大肠癌SCLC 局限期 广泛期AnnArbor 恶性淋巴瘤FIGO 卵巢癌多发性骨髓瘤白血病 26 七肿瘤的治疗 27 肿瘤治疗的发展治愈率时间外科治疗放射治疗内科治疗1894乳腺根治术发现X线20 1920抗生素250KV移植性动物肿瘤1946支持治疗氮芥治疗淋巴瘤1955根治手术治愈绒癌33 1957微小转移灶60CO机1961直线加速器治愈白血病及霍奇金病36 1970切除转移瘤放射增敏辅助化疗免疫治疗细胞杂交术粒子治疗多药耐药 28 治愈率时间外科治疗放射治疗内科治疗41 1980保守手术快中子治疗生物治疗整形手术应用CT设计剂量强度单克隆抗体ABMT49 1985与其它治疗方法结合热疗初次化疗解决耐药三维放疗生化治疗针对靶系统反义核苷酸制剂1990检测转移监测治疗反应测定残余肿瘤 29 常见肿瘤治疗的进展肿瘤1960年的常规治疗2005年的常规治疗2005年的新趋向乳腺癌根治术 期 保乳手术 放疗手术 内科治疗 内科治疗 I II期 改良根治术 化疗化疗 手术 放疗 放疗 期 期 化疗 靶向治疗 IV期 睾丸肿瘤手术手术 放疗或化疗化疗 手术 化疗SCLC手术或放疗化疗 放疗 手术NSCLC手术手术 放疗 化疗手术 化疗 I II期 化疗 放疗术前化疗 IIIA期 手术化疗 靶向治疗 30 美国儿童肿瘤36年间5年生存率的提高 1960年1996年所有部位28 70 骨关节20 64 神经母细胞瘤25 61 脑和其它神经系统35 60 肾母细胞瘤33 92 Hodgkin病52 92 急性淋巴细胞白血病4 78 急性粒细胞白血病3 28 非Hodgkin病18 69 31 我国肿瘤学发展大事记 1933年北平协和医院肿瘤科成立 成员有金显宅 司徒展 SpiesJW 1933年我国首次开展乳腺癌根治术 北平协和医院金显宅 SpiesJW 1933年我国第一台深部X线治疗机启用1936年我国首次开展腔内镭疗 北京协和医院曾绵才 1939年我国首次开展食管癌切除术 北京协和医院吴英凯 1939年我国首次开展肺癌切除术 北京协和医院张纪正 1941年我国首次开展舌癌根治术 北京协和医院金显宅 32 1949年中比镭锭治疗院更名为上海市立镭锭治疗院 院长吴桓兴 1954年更名为上海肿瘤医院 院长吴桓兴 1952年新中国第一个肿瘤科成立 天津人民医院 主任金显宅 现名天津肿瘤医院 1954年开始举办全国高级肿瘤医师进修班 天津人民医院 1958年中国医学科学院日坛肿瘤医院成立 院长吴桓兴 李冰 1958年我国第一台60CO治疗机启用 日坛医院 1959年我国第一肿瘤内科成立 日坛医院 1959年第一届全国性肿瘤学术会议 天津 33 1961年卫生部成立中国肿瘤学专业委员会 主任委员吴桓兴 金显宅 李冰 1964年我国第一肿瘤专业杂志发行 天津医药杂志肿瘤学附刊 1965年中华医学会肿瘤学会成立 会长白希清 1965年我国第一台国产静电加速器启用 上海第一医学院肿瘤医院 1968年我国第一台感应电子加速启用 日坛医院 1969年全国肿瘤防治办公室成立 理事长李冰 1974年参加国际抗癌联盟 UICC 34 1975年我国第一台直线加速器启用 日坛医院 1984年中国癌症基金会成立 理事长吴桓兴 1985年中国抗癌协会成立 理事长吴桓兴 1985年第一届肿瘤化疗学习班 北京 1988年UICC肿瘤内科高级培训班 北京 1990年WHO癌症疼痛培训班及学术讨论会 广州 1991年APCC首次在中国召开 第10届 北京 1996年ACOS首次在中国召开 昆明 35 肿瘤内科治疗的历史回顾 三个里程碑 1 第二次世界大战后Gilman和Philips用氮芥治疗淋巴瘤 被认为是近代肿瘤化疗的开端 2 1957年Amold合成了环磷酰胺 Duschinsky合成了氟尿嘧啶3 70年代进入临床的顺铂和阿霉素由于适应症更广 被认为是前进中的第三个里程碑 4 近年肿瘤内科学发展生物治疗许多新药的合成及应用 36 八我国内科肿瘤学的发展 我国临床肿瘤学和内科肿瘤学起步较发达国家要晚 1959年中国医学科学院肿瘤医院 当时叫日坛医院 我国肿瘤学元老金显宅 吴桓兴 李冰的倡导下成立了第 个专业科室 当时叫化学治疗组 1965年改为肿瘤内科 我国抗肿瘤药物的研究早在五十年代中就已在上海 北京开展 并在更生霉素 当时称为放线菌素K N 甲酰溶肉瘤素的研究中取得成功 1993年上海第二医学院王振义教授因研究应用全顺式维甲酸治疗前粒细胞白血病获国际大奖 37 近代肿瘤药物治疗的简史 雄激素治疗乳腺癌 Loeser1939 雌激素治疗前列腺癌 Higginns 1941 氮芥治疗淋巴瘤 Gilman Phillips 甲氨蝶岭治疗儿童白血病 Farber 1948 皮质类固醇治疗淋巴瘤和白血病 Pearson 1949 巯嘌呤治疗白血病 BurchenaI 1953 白消安治疗恶性淋巴细胞白血病 Haddow Tummis1953 甲氨蝶呤 巯嘌呤治疗绒癌 李 Heris 1953 宋 1958 氟尿嘧啶 Curriri Ansfield 1957 环鳞酰胺 Brock Gross1958 黄体激素治疗子宫内膜癌 Kelley Baker 1961 38 0P DDD治疗肾上腺皮质癌 Bergsbstal 1960 阿糖胞苷治疗白血病 Evans 1961 N 甲酰溶肉瘤素 吴等 1962 柔红霉索 Dimarco 1963 长春花碱 Johnson 1963 甲基苄肼治疗淋巴瘤 Stolinsky 1970 阿霉素 Bonadonna 1971 亚硝尿类 Young 1973 博莱霉索 Blum 1973 氮烯眯胺 Bono 1976 抗雌激素治疗乳腺癌 Mmorgan 1976 顺铂 Rozeneweiz 1977 表阿霉索 Bonfante 1979 39 干扰素 Einhorn 1978 米托蒽醌 vonHoff 1980 THP阿霉素 Mojima 1982 卡铂 Lee 1983 RH LH激动剂 Schelly 1984 白细胞介素2 Rosenberg 1985 维甲酸治疗前粒白血病 王 1985 Degois 去甲长春花碱治疗肺癌 Rahmanni 1986 紫杉醇 Kris 1986 异环磷酰胺及美斯钠 Brock 1988 氟胞苷 Gemcitabine Anderson 1991 泰索帝 Taxotere Extra 1991 喜树碱类 Ohe 1991 40 WHO 1998 关于癌症研究方面提出十个要点 包括 宣传戒烟 控制感染 根治肿瘤的方法 有效控制癌症疼痛 简化的肿瘤登记制度 合理的健康饮食 转院指导原则 临床处理的指导原则 护士教育 全国性网络系统 41 提高内科治疗的策略1 寻找新作用机制的新药 紫杉类 拓扑异构酶I抑制剂 2 发展已知药物高效低毒的衍生物3 克服耐药基因 使mdr逆转 4 增高剂量强度 DoseIntensity DI 42 5 针对新的靶点 癌基因 抑癌基因 细胞增殖周期中的蛋白质等6 改进给药途径提高局部药物浓度7 通过生物反应调节剂重建病人的免疫功能8 通过造血干细胞移殖重建正常的骨髓功能9 基因治疗 43 我们要做好的几件事 规范化治疗 个体化治疗 中西医结合治疗 综合治疗 积极开展协作临床研究 44 九肿瘤化疗的疗效评价标准 P45 45 1979年WHO标准 一 可测量病灶完全缓解 CR 所有可测量病灶消失部分缓解 PR 双径可测量病灶最大两垂直径乘积总和减小 50 单径可测量病灶各最大径总和减小 50 稳定 SD 减小 50 或增大 25 无新病灶进展 PD 增大 25 或出现新病灶 46 1979年WHO标准 二 可评价 不可测量病灶CR 所有病灶消失PR 肿瘤总量估计减少 50 SD 病灶无明显变化 估计肿瘤减小 50 或增大 25 无新病灶 PD 原有病灶估计增大 25 或出现新病灶 47 1979年WHO标准 三 不可评价病灶CR 所有病灶消失SD 病灶无明显变化 成骨性病灶无变化需持续8周以上 估计肿瘤减小 50 或增大 25 无新病灶 PD 原有病灶估计增大 25 或出现新病灶 单纯腔内积液增多不能评价为PD 48 确认 肿瘤评价频率 每2周期 6 8周 在首次评价CR PR者至少4周后复核SD者 进入治疗后最少间隔6 8周 至少有一次符合SD缓解期 从首次评价CR PR到首次复发或进展的时间总完全缓解期 指第一次符合CR的标准到客观记录的疾病复发的首日 稳定期 从治疗开始到进展的时间 49 肿瘤疗效的其他评价标准 WHO标准和RECIST均以肿瘤大小变化评价疗效 追求的实际上是 无瘤生存 这种理念住住会导致肿瘤的过分治疗 因为肿瘤大小变化经常不能代表病人是否从肿瘤治疗中真正获益生物治疗和中医药治疗的对象多数为中晚期患者 疗效出现慢 且经常强调的是患者的主观感受 如果单纯以WHO实体瘤疗效标准来评价 只能是稳定 甚至是无效的 50 临床获益反应 临床获益反应 ClinicalBenefitResponse CBR 指包括对疼痛 体力状况及体重改变的综合评估 并被规定为至少下列一项指标好转 持续 4周 并且无任一指标恶化 镇痛药用量减少 50 疼痛强度减轻 50 体力状况改善 KPS 20 51 镇痛药用量 疼痛强度及体力状况稳定 体重增加 7 非液体潴留 持续 4周 符合上述指标定义为临床受益 所有指标都无变化并持续4周以上定义为稳定