神经内科常见头痛与抑郁焦虑PPT课件.ppt

神经内科常见头痛与抑郁 焦虑 头痛是神经科最常见的临床症状之一 头痛是中枢神经系统疾病中最常见的临床症状约有40 的人群一生之中体验过比较严重的头痛以头痛为主诉的患者在综合医院神经内科门诊就诊者中约占50 郎森阳 中国现代神经疾病杂志 2005 5 229 232 头痛的终身患病率高 StovnerLj etal Cephalalgia 2007 27 3 193 210 亚太地区各类头痛发病率 各种头痛1年患病率 的中位数 一项亚太地区头痛流行病学的回顾性研究 PengKP etal Headache 2014 54 4 610 618 国际头痛学会头痛障碍分类 InternationalHeadacheSociety HIS 原发性头痛 继发性头痛 颅神经病变性疼痛 其他面部疼痛及其他类型头痛 偏头痛紧张型头痛丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛其他原发性头痛 头痛归因于头和 或颈部外伤或损伤头痛归因于颅脑和颈部血管疾病头痛归因于非血管性颅内疾病头痛归因于物质或物质的戒断头痛归因于感染头痛归因于内环境稳定失调疾患头或面痛归因于头颅 颈部 眼 耳 鼻窦 牙 口腔或其他面部或头颅构造疾患头痛归因于精神疾病头痛归因于躯体化障碍头痛归因于精神疾病 颅神经病变性疼痛和其他面部疼痛其他类型头痛 HeadacheClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety IHS Cephalalgia 2013 33 9 629 808 头痛患者的精神和心理障碍需要关注 自20世纪80年代起 学者们就注意到抑郁与头痛之间存在密切关系 抑郁 头痛 头痛是抑郁症患者最常见的躯体症状 慢性原发性头痛患者常伴随抑郁状态 郎森阳 中国现代神经疾病杂志 2005 5 229 232 头痛 头晕是常见的抑郁症患者的躯体症状 躯体症状群 睡眠紊乱食欲紊乱性功能减退精力丧失晨重夜轻非特异性躯体症状头痛或全身疼痛 头晕 周身不适 胃肠道功能紊乱 心慌气短乃至胸前区痛 尿频 尿急等 沈渔邨 等 精神病学 第五版 人民卫生出版社TrivediMH JClinPsychiatry 2006 67Suppl6 27 32NovickD etal JAffectDisord 2013 149 1 3 182 188 焦虑也可导致患者出现头痛 头晕 牛津精神病学教科书 第五版 中文版 四川大学出版社 头痛是抑郁 焦虑障碍患者就诊时最常见的主诉 EPIStudy Dataonfile WyethPharmaceuticalInc 头痛常与抑郁 焦虑共病 头痛 尤其是偏头痛和慢性日常性头痛 与心境障碍和焦虑障碍的共病率较高1流行病学数据显示 与无头痛者相比 偏头痛患者共病抑郁症 心境恶劣和双相障碍的风险增加4 5倍共病广泛性焦虑障碍的风险增加4 5倍2 JamesL etal Headache2006 46 Suppl3 S133 S141MaizelsM etal Headache2006 46 Suppl3 S98 S109 偏头痛患者伴发抑郁 焦虑的比例高 AlvinE etal Headache2005 45 493 506 患病率 34 10 10 2 11 2 9 2 慢性紧张型头痛患者抑郁 焦虑患病率约30 抑郁 焦虑患病率 TSM poster APS 2006 28 9 7 9 32 6 2 2 头痛与抑郁 焦虑共病危害大 共病抑郁和焦虑障碍常会给头痛患者造成较差的疾病转归 降低患者对治疗的满意度 并会增加医疗健康资源的消耗和患者的医疗费用1与无共病抑郁或焦虑的偏头痛患者相比 共病者每年的医疗费用平均增加约4000 5000美元2与无共病抑郁和焦虑的偏头痛患者相比 共病者头痛相关的致残率增加1约50 偏头痛患者在抑郁发作后头痛症状恶化3抑郁共病偏头痛对患者的生活质量有不良影响2 3抑郁使头痛症状更顽固 发作更频繁3 SmithermanTA etal Headache2008 48 45 50MaizelsM etal Headache2006 46 Suppl3 S98 S109HungCI etal Headache 2006 46 3 469 477 应重视头痛患者的情绪问题 头痛患者合并抑郁 焦虑比例高 需要对抑郁 焦虑进行筛查 抑郁 焦虑的治疗可以改善头痛的治疗结局 JamesL etal Headache2006 46 Suppl3 S133 S141 NE与躯体症状 疼痛 密切相关 NE和5 HT不仅在情绪调节方面起重要作用 还同样被认为是调节下行疼痛通路的关键神经递质NE和5 HT的作用是导致疼痛阈值正常化以及降低疼痛的敏感性 NE 去甲肾上腺素 5 HT 5羟色胺 皮层外侧下丘脑丘脑杏仁核髓质 GABA中间神经元 痛觉感受器 谷氨酸P物质 骆艳丽 等 中华精神科杂志 2007 40 2 123 125 文拉法辛作用于5 HT NE DA三个递质系统全面改善抑郁 焦虑 躯体症状 文拉法辛作用于5 HT DA和NA3个递质系统 StahlSM Stahl sEssentialPsychopharmacology 3rdEdition 2008 32 33StahlSM JClinPsychiatry 2002 63 1 7 8童晓欣等 医药导报 2009 28 135 139 怡诺思 快速改善抑郁 焦虑情绪 治疗时间 周 aP 0 05文拉法辛组vs安慰剂组 bP 0 05文拉法辛组vsSSRIs组 cP 0 05SSRIs组vs安慰剂文拉法辛 包括速释和缓释剂 剂量 75 375mg d HAMD 汉密尔顿抑郁量表 SSRIs 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂第1周起文拉法辛组无抑郁情绪患者比例与SSRIs组相比有统计学差异 文拉法辛组焦虑症状的改善与安慰剂组和SSRIs组相比有统计学差异 治疗时间 周 MAMD评分条目1 抑郁情绪 评定为0分的患者比例 治疗时间 周 文拉法辛组 n 843 SSRIs组 n 743 帕罗西汀 氟西汀 氟伏沙明 安慰剂组 n 441 MAMD评分条目10 精神焦虑 评定为0分的患者比例 8项纳入2027例抑郁症患者的对照研究的合并分析结果 SilverstonePH etal IntClinPsychopharmacol 2002 17 6 273 280 SSRIs 氟西汀 帕罗西汀 西酞普兰和氟伏沙明等 P 0 001vs安慰剂组 P 0 01vsSSRIs组 P 0 05vsSSRIs组 P 0 001vsSSRIs组治疗2周 文拉法辛组躯体症状临床治愈率与安慰剂组和SSRIs组相比已有统计学差异 怡诺思 快速改善抑郁症患者的头痛等躯体症状 EntsuahR etal Presentedat2003APAAnnualMeeting SanFrancisco USA 文拉法辛有效改善抑郁患者疼痛等躯体症状 一项开放性 多中心临床研究 入组148例抑郁患者 文拉法辛缓释胶囊剂量为75 325mg d 平均剂量172mg d 疗程8周 观察结果 怡诺思 有效治疗抑郁和躯体症状 怡诺思 显著改善患者的疼痛等躯体症状 抑郁和躯体症状量表总评分 P 0 0001 PlesnicarBK PsychiatriaDanubina 2010 22 413 417 P 0 0001 抑郁和躯体症状量表单项评分 文拉法辛有效治疗抑郁症以及患者伴发的偏头痛 一项开放性研究 纳入72例抑郁患者 根据国际头痛障碍分类 第2版 ICHD 2 分为偏头痛及非偏头痛两组 文拉法辛75mg d治疗4周 P 0 001 P 0 001 P 0 19 P 0 001 P 0 001 P 0 02 ICHD 2 国际头痛障碍分类 第2版HAMD 汉密尔顿抑郁量表 HungCI etal PsychiatryClinNeurosci 2012 66 1 8 16 怡诺思 有效预防偏头痛 AdelmanLC etal Headache 2000 40 7 572 580 一项回顾性 开放性研究入组56位慢性紧张型头痛患者 CTTH 和114位偏头痛患者 慢性紧张型头痛患者之前使用过平均5种 0 18种 预防头痛药物 偏头痛患者使用过平均4种 0 13种 预防头痛药物 均显示无效患者平均服用文拉法辛6个月 剂量范围37 5 300mg d 服用文拉法辛的中位剂量为150mg d 平均每月发作次数 偏头痛患者 P 0 001 P 0 0001 怡诺思 有效预防慢性紧张性头痛 AdelmanLC etal Headache 2000 40 7 572 580 一项回顾性 开放性研究 入组56位慢性紧张型头痛患者 CTTH 和114位偏头痛患者 慢性紧张型头痛患者之前使用过平均5种 0 18种 预防头痛药物 偏头痛患者使用过平均4种 0 13种 预防头痛药物 均显示无效患者平均服用文拉法辛6个月 剂量范围37 5 300mg d 服用文拉法辛的中位剂量为150mg d 平均每月发作次数 慢性紧张性头痛患者 P 0 0001 P 0 01 美国2012 Neurology 杂志发表的最新偏头痛预防指南指出 抗抑郁药中可预防性治疗偏头痛的药物仅文拉法辛和阿米替林获得推荐 2012年美国偏头痛指南对文拉法辛的推荐 SilbersteinSD etal Neurology 2012 78 17 1337 1345 加拿大头痛学会头痛预防指南 文拉法辛是预防偏头痛的推荐药物指南未提及其他抗抑郁药 CanJNeurolSci 2012 39 Suppl 2 S1 S2 美国精神病学会抑郁症指南 治疗抑郁患者伴发疼痛 SNRI类抗抑郁药 文拉法辛属于SNRI类抗抑郁药 优于其他抗抑郁药 AmericanPsychiatricAssociation Washington DC AmericanPsychiatricPublishing 2010 文拉法辛是SNRIs NRIs NaSSAs类抗抑郁药中用药量最大的药物 一项2000年1月至2011年12月澳大利亚精神药物配药的纵向趋势分析研究 以限定日剂量 1000人 天作为用药频度的分析单位 结果显示 文拉法辛是SNRIs NRIs NaSSAs类抗抑郁药中用药量最大的药物 从侧面证明其显著的疗效和良好