窄QRS波心动过速的急诊处理PPT课件.pptx

窄QRS波心动过速的急诊处理 窄QRS波心动过速的定义 窄QRS波心动过速是指QRS波 120ms的心动过速 绝大多数起源于希氏束或希氏束以上 临床称为室上性心动过速 窄QRS波心动过速的常见类型 窦性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速房性心动过速交界区心动过速心房扑动心房颤动 窄QRS波心动过速的诊断及分类 流行病学 SVT患者在总人群所占比例为2 25 约2 的急诊病人主诉有心动过速 其中窄QRS心动过速占90 以上 Af45 PSVT35 AFL8 女性和年龄超过65岁的患者发生PSVT的风险相对较高 病情的评估 病人的状况是否稳定 有无严重的症状或体征 症状和体征是否由心动过速引起 不稳定必须是与心动过速有关症状和体征包括胸痛 气短 意识障碍 血压降低 休克 肺淤血 心力衰竭和心肌梗死 要考虑的问题 是哪一种心律失常 是否伴有器质性心脏病 是否存在心肌缺血或心功能不全 是否存在诱发因素 心脏起搏与传导功能状态 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 窄QRS波心动过速急诊处理原则 心动过速 血流动力学 追求抢救治疗的效率 可根据心电图的特点 结合病史及体检 选择相应治疗措施 基础疾病和诱因的治疗 基础疾病的治疗和相关病因的纠正 纠正诱因 如低血钾 甲亢等 不稳定 稳定 衡量效益与风险比 治疗的有效性 危及生命 非危及生命 治疗的安全性 对心律失常本身的处理 终止心律失常 改善症状 终止心动过速 刺激迷走神经 刺激迷走神经的方法包括Valsalva动作 颈动脉窦按压 刺激咽部诱发呕吐等 因其操作简单 省时而成为室上速的一线治疗 迷走刺激主要作用在房室结 延长其不应期及减慢传导 因此 这种治疗只对房室结依赖性的室上速治疗有效 经刺激迷走神经终止室上速的成功率可达27 7 Valsalva动作比颈动脉窦按压更为有效 改良Valsalva动作 憋气并抬高双腿 能提高终止成功率 压迫眼球的方法有潜在危险 已屏弃不用 终止心动过速 腺苷的应用 国内无腺苷 多用ATP代替 给药剂量 首次10mg 快速弹丸式推注并盐水冲洗 观察1 2分钟无效时 可重复给药 推注ATP不仅可终止室上速 推注后还可使心房扑动或房速清楚显露而得到明确诊断 有房室阻滞 病窦综合征 活动性气道病 预激综合征的患者要慎用 且不宜与异搏定或地高辛合用 终止心动过速 同步电复律 当迷走神经刺激或腺苷治疗无效或不易实施 患者又存在血流动力学不稳定时 应用同步电转复 而对血流动力学稳定者 当在药物终止治疗无效时 也应行电转复治疗 治疗时患者应适当镇静或麻醉 心房颤动转复的推荐能量为单相波100 200J 房扑和阵发性室上速转复所需能量一般较低 首次电转复能量通常为50 100J单相波已足够 如除颤不成功 再逐渐增加能量 当室上速被有效终止但又很快复发时则不再适合电转复治疗 终止心动过速 心律失常药物 常用的药物 治疗室上速的抗心律失常药物静脉制剂 腺苷 心律平 受体阻滞剂 美托洛尔 艾司洛尔 心得安 非二氢吡啶类钙拮抗剂 地尔硫卓 异搏定 类钾通道阻滞剂 胺碘酮 伊布利特 西地兰等 口服药物有 受体阻滞剂 阿替洛尔 美托洛尔 纳得洛尔 心得安 非二氢吡啶类钙拮抗剂 地尔硫卓 异搏定 类钠通道阻滞剂 氟卡胺 心律平 类药物 胺碘酮 多菲利特 索他洛尔 地高辛和If通道阻滞剂伊伐布雷定等 终止心动过速 食道调搏 临床上适用于 1 各种折返 触发机制的PSVT 2 1型心房扑动 指扑动波频率小于等于340次 分的心房扑动 3 自律性增高机制的快速性心律失常 可采用l l配对起搏减慢心室律 改善血液动力学状态 4 QT间期延长患者出现尖端扭转型室速时 可用起搏方法提高基本心率 使心肌复极趋向一致而消除尖端扭转型室速发作 5 药物治疗无效或不适宜应用 射频消融术前发作室上速 少部分患者在室上速终止时 可出现短阵房颤 室性早搏甚至短阵多型性室速等意外心律失常 但一般多呈良性经过 勿需特殊处理 终止心动过速 急诊射频消融 临床上适用于 1 反复发作的PSVT 经多种药物或非药物处理不能终止 或终止后仅能维持数个窦性心律或极短时间的窦性心律 同时伴有早期或已出现心功能不全者 2 孕妇伴反复发作PSVT 经食道调搏不能终止 或虽能终止但不能维持窦性心律者 3 反复出现PSVT PSVT终止后伴有明显的症状性长间歇者 急诊处理流程 心律平 2015年 AHA ACC HRS室上性心动过速管理指南 ATP 食道调搏 窦性心动过速 生理性窦速往往存在感染 发热 贫血 脱水 甲状腺功能亢进 心力衰竭等外在因素 或者由于应用 受体激动剂 毒品等继发心动过速 对于这种情况 心动过速往往可以通过去除诱因而得到缓解 不适当窦性心动过速 IST 在药物治疗方面 伊伐布雷定可用于有症状的IST患者 其次也可以考虑 受体阻滞剂或者两种药物联用 房室结折返性心动过速 首选刺激迷走神经 ATP 如果仍未终止 药物方面可尝试应用 受体阻滞剂 维拉帕米 地尔硫卓 心律平等二线药物转复 胺碘酮作为三线用药 亦或者直接选用食道调搏终止心动过速 在顺向型AVRT的急诊处理中 刺激迷走神经 ATP以及直流电复律均可选用 药物可选心律平 但是此时地高辛 受体阻滞剂 维拉帕米 地尔硫卓等的应用需格外谨慎 此外 根据近期小规模临床研究结果 伊布利特和普鲁卡因胺可用于预激伴房颤的急诊处理 这是由于这些药物可能通过抑制旁道前传减慢心室率 同时还有转复心律的作用 房室折返性心动过速 房性心动过速 折返性房性心动过速处理同AVRT 局灶性房性心动过速 可应用 受体阻滞剂 地尔硫卓 维拉帕米等药物 腺苷可用于局灶性房速的转复治疗 并可通过治疗效果协助诊断 胺碘酮 伊布利特可以在上述药物无效时尝试使用 胺碘酮 受体阻滞剂是常用选项 多源性房性心动过速 MAT 静脉美托洛尔和维拉帕米可用于MAT的急性期治疗 如症状明显且反复发作 可考虑长期口服维拉帕米 地尔硫卓或美托洛尔控制心律 交界性心动过速最常见于先天性心脏病术后的婴幼儿 在成人当中少见 在治疗方面 受体阻滞剂 地尔硫卓 氟卡尼 普鲁卡因胺 普罗帕酮和维拉帕米都可应用于交界性心动过速的治疗 胺碘酮仅可用于儿科患者 而地高辛在该领域尚无循证医学证据支持 当药物治疗无效时 也可考虑针对交界性心动过速行导管消融 交界性心动过速 心房扑动的急诊处理流程 血流动力学稳定 治疗策略 治疗策略 是 否 节律控制 室律控制 节律控制 室律控制 多菲利特 伊布利特 心房快速起搏 I类推荐 倍他乐克 地尔硫卓 维拉帕米 I类推荐 胺碘酮 IIa类推荐 同步电复律 I类推荐 胺碘酮 IIa类推荐 心房扑动 2015年 AHA ACC HRS室上性心动过速管理指南 急诊房颤处理流程 无休止性心动过速 无休止性心动过速 射频消融 胺碘酮 医源性 PJRT 特殊情况 合并慢性心力衰竭 慢性心衰合并室上性心动过速 转复药物可选胺碘酮 西地兰 食道调搏电复律 特殊情况 伴明显低血压和严重心功能不全 伴明显低血压和严重心功能不全者 原则上应首选同步直流电复律 药物可选西地兰 腺苷 未服用洋地黄者可用西地兰0 4mg缓慢静脉推注 无效20 30min后再给0 2 0 4mg 最大1 2mg 已经口服地高辛 第一剂一般给0 2mg 酌情是否追加 伴窦房结功能障碍的室上速 宜首先考虑使用食道调搏 也可与药物共同使用 但应注意药物的安全性 当药物将室上速的频率降下来后但未能终止 此时食道调搏效果较好 特殊情况 伴窦房结功能障碍 ACS时发生的最具临床意义的是窦性心动过速 心房颤动及扑动 窦性心动过速 纠正基础病因 合并心力衰竭时应当服用ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 Ca2 拮抗剂等药物 心房颤动和心房扑动 胺碘酮 特殊情况 伴急性冠脉综合征 特殊情况 妊娠 妊娠者即使没有基础心脏病 妊娠本身也能增加各种心律失常的发生 增加各种心律失常发生时的危险 给予治疗时还要考虑可能带来的各种危害 包括致胎儿畸形 对母体与胎儿的各种不良影响等 药物或导管消融治疗至少在妊娠三个月后考虑 前三个月可考虑刺激迷走神经 食道调搏 药物治疗中 以腺苷 受体阻滞剂及地高辛为一线选择药物 此外 氟卡胺和心律平对母体与胎儿发生各种心动过速的治疗均有效 但应当用于无基础心脏病 无结构性或缺血性心脏病患者 血流动力学不稳定的室上速发作 同步电复律作为首选 血流动力学稳定的室上速 ATP作为首选 电复律 食道调搏 伊布利特 普鲁卡因胺 多非利特及索他洛尔等均可尝试应用 先天性心脏病合并房性心动过速 心房扑动患者也应接受抗凝治疗 具体抗凝策略和房颤相同 特殊情况 先天性心脏病 跟成年人相比 未成年SVT患者在发病机制 心力衰竭及SCD风险 手术相关风险 自然病史及心理影响等方面均存在很大的不同 用药缺乏大规模的临床实践 急性发作期延长AV间期的药物 如地高辛 普萘洛尔 腺苷等可选用 胺碘酮 索他洛尔 心律平 氟卡胺可用于难治性室上速发作 但氟卡胺不作为一线用药 特殊情况 未成年人 就发病率而言 老年患者房性心动过速的发生率相对较高 而且由于越来越多老年房颤患者接受射频消融治疗 随之而来的不典型心房扑动和大折返房速的发生率也在逐渐增加针对高龄SVT患者 在治疗方式选择时必须充分考虑有创操作带来的风险和获益 以及其长期用