食管癌化疗及综合治疗ppt课件.ppt

1 食管癌化疗及综合治疗Multimodalitytreatmentandchemotherapyforesophagealcancer 2 食管癌是全球最常见的十大恶性肿瘤之一 全世界每年新发病人数超过30万 我国的食管癌发病率居世界之首 在癌症死亡率中居第二位 平均5年生存率为10 左右 接受根治性手术者的5年生存率为20 3 一 食管癌的现状 发病率呈快速上升趋势腺癌的发病率升高 鳞癌发病率无明显改变我国及亚太地区仍以食道中段鳞癌为主 占90 以上发病年龄趋于年轻化 4 多学科综合治疗的体现外科 内科 放疗科 内镜下治疗和支架 PDT 转移灶的介入 咖玛刀 射频治疗等手术 放疗和化疗的联合治疗是公认的食管癌最主要的联合治疗手段 5 食管癌的分期决定治疗手段 早期 手术切除仍是治愈的首选治疗局部进展期 手术 放疗 化疗联合是公认的治疗手段新辅助放化疗对比单独手术和放化疗 疗效不确定 争议较大 也无标准治疗方案 6 局部进展期食管癌有手术可能新辅助放化疗手术无手术可能化 放疗联合 7 晚期食管癌 全身化疗加局部放疗缓解症状 改善存质量是标准的治疗手段 近年来新药的介入 使近期有效率得到提高 但远期疗效不理想 也无标准治方案 8 二 食管癌化疗的地位 以往由于食管癌以鳞癌为主 占90 以上 化疗不敏感 其化疗的地位仅用于晚期和手术后复发转移者 近年来 大量研究显示 放化疗联合有协同作用 所以化疗与放疗及手术联合治疗越来越受到重视 化疗在食管癌治疗中的应用也越来越广泛 也成为食管癌综合治疗不可缺少的重要组成部分 9 以前现在晚期癌化疗晚期癌化疗放疗增敏放疗增敏放化疗联合新辅助化疗新辅助放化疗 10 近年来 为了提高食管癌的疗效 人们进行了多种治疗模式的探索 食管癌术前同步化放疗加手术目前逐渐成为人们关注的治疗模式之一 三 新辅助放化疗Preoperativechemoradiotherapyforesophagealcancer PCRT 11 现状 没有标准的治疗方案 缺少大样本随机对照研究术前放化疗的疗效不确定 仅提高病理完全缓解率 但增加术后并发症和死亡率新药的联合方案 改良放疗方式以期达到减毒增效的目的是今后的研究方向 12 目前水平 病理完全缓解率在20 40 中位生存期12 31月 2年生存率鳞癌28 72 腺癌14 29 13 PCRT放疗的方式和剂量 肿瘤潜在倍增时间 potentialdoublingtime Tpot 短的肿瘤 用常规分割照射方法疗效不好 食管鳞癌的Tpot平均为4 1 5 2天 属于Tpot较短的肿瘤肿瘤细胞加速再增殖是常规分割放疗中肿瘤局部失败的主要原因之一 克服肿瘤细胞加速再增殖是提高肿瘤放疗局部控制率的关键 14 非常规外放疗时间剂量分割类型主要有超分割和加速超分割放射治疗 其目的是提高晚期正常反应组织与肿瘤组织之间的放射效应差异 由于在与常规分割放疗相同的时间内 给予肿瘤更高的剂量 从而提高肿瘤的控制率 15 在30 50GY 多数研究为40GY大多数研究者认为提高放疗剂量会增加术后并发症的发生 16 PCRT常用化疗方案 常用化疗方案不统一 无标准化疗方案 5FU和DDP联合方案中常用方法如下 5FU1g m2 dcivd1 4DDP60 80mg m2 d121天重复5FU250 300mg m2 dcivd1 28DDP7 10mg m2 dd1 2828天重复 17 术前化疗多少周期合适 也是常有争议的问题 化疗多为1 3周期 无三周期以上的研究 因此术前化疗两周期是合适的 18 PubMed2002 2003年共检索新辅助放化疗研究报道23篇 52 的研究者支持术前放化疗治疗 PCRT 不支者占21 7 其余都是有条件的支持 说明目前大多数的学者对PCRT是持肯定态度 术前化疗中主要的应用药物是5FU和DDP 方案中只含有5FU和DDP的研究占47 8 11 在其他联合方案中 含5FU和DDP的均占78 3 其他药物是PTX MMC BLM OXA NVB VCR和CBP 可见5FU和DDP是联合方案中的基础用药 19 此23篇食管癌PCRT文献中 病理CR率为29 中位生存期19个月 与以往报告相近 还没有明显突破 食管癌PCRT后手术死亡率和术后并发症高于单独手术者 分别为5 7 和34 5 而单独手术者在我国手术死亡率为 3 5 术后并发症 4 20 表1新辅助放化疗常用方案 例数类型方案病理CR率研究者40鳞 腺DDP7mg dd1 5 wX4w17 6 NakanoS5FU350mg dd1 282002放疗40GY41鳞 腺5FU300mg m2 dd1 2824 PosnerMCDDP20mg m2d1 5 24 281998干扰素300万ugd1 5 d24 28放疗40GY33鳞 腺DDP30mg m2d1 326 BainsMSPTX30 80mg m22002每周一次X7周放疗50 4GY38鳞 腺5FU750mg m2 dcivd1 530 AjaniJADDP15mg m2dd1 52001PTX200mg m2d1放疗45GY46腺5FU1g m2 dcivd2 5d28 3124 KellerSMMMC10mg m2d21998放疗60GY4 8w后手术38鳞 腺OXA85mg m2d1 15 2938 KhushalaniNI5FU180mg m2 dcivd1 352002放疗50 4GY 21 表2随机对照术前化疗对单独手术 N 802例 化疗组单独手术组 方法DDP80mg m2ivggd15FU1gcivd1 421d 2cycle镜下完全切除率60 54 pCR4 0 手术并发症41 42 中位生存期16 8m13 3m2年生存43 34 22 表3随机对照术前放化疗对术前化疗 N 40例 放化疗组N 17化疗组N 23 病理CR率17 6 0 住院死亡率04 3 1 1年生存率80 2 56 5 3年生存率53 5 30 4 23 表4随机对照术前放化疗对单独手术 N 100例 单独手术组放化疗组 中位生存期17 6m16 9m3年生存率16 30 P 0 15 24 四 术后辅助放化疗的选择 目前还没有前瞻性随机对照研究证实对可切除性食管癌行术后放化疗可以改善生存期 术后5FU和DDP化疗仅可以延长无病生存 到目前为止 术后辅助治疗还没有成为可切除性食管癌的治疗标准 临床研究多种有效的药物联合方案 包括新抗肿瘤药物 生物制剂和靶向药物 以期改善预后 25 食管癌受侵犯的淋巴结数和脉管受侵是预后不良的独立因素 这些人接受化疗是受益的 可切除的食管癌术前行放化疗者 术后适时行辅助化疗对进一步改善生存期有意义 对年轻者 病变广泛 多发病灶 残端阳性 局部淋巴结转移者术后辅助治疗是必须的治疗手段 放疗联合全身化疗疗效好 放疗应术后早期应用 一但出现复发转移在放疗的疗效极差 26 五 晚期食管癌的化疗 概况KatayamaA2003年报告了43例食管癌切除术后的病人尸检结果 术后复发及残留占62 8 局部复发25 6 淋巴结转移41 9 血行转移39 5 浆膜转移25 6 可见化疗是晚期食管癌患者和复发转移者的主要治疗手段 27 食管癌姑息化疗目前没有标准化疗方案无论腺 鳞癌 5FU和DDP是基础的治疗药物 两者联合方案的有效率在25 35 之间 5FU和DDP联合新药是目前研究的主要方向 28 紫杉醇显示出了良好的单药疗效18 其与5FU和DDP联合治疗食管癌 无论是术前化疗 放化疗 还是晚期食管癌姑息化疗 都是大家较公认的疗效好的方案 并且毒性反应可耐受 29 目前 联合化疗治疗食管癌的有效率在30 50 中位生存期9 12月 30 1 食管癌单药有效的药物 最常用的药物是DDP 无论是腺癌还是鳞癌 其次是5FU PTX MMC BLM和NVB等 31 药物病例数有效率 DDP1218 1 5FU2615 4 BIM8015 12 MMC5826 15 PTX3234 11 NVB3020 6 VDS8622 19 32 铂类 1 顺铂为已成为食管癌联合化疗的基础用药 作为单药 其有效率在20 24 目前多被采用的给药方法为DDP60 80mg m2 d1 DDP20 30mg m2 d1 5 2 卡铂用于食管癌的研究不多 主要是其单药有效率低 报道为6 左右 因此不用于治疗食管癌 3 三代铂目前有用于食管癌的研究 Khushalani2002年将乐沙啶联合5FU和放疗38例病人 病理CR38 毒性可耐受 但因病例少 其在食管癌中的作用还没被证实 4 Nedaplatin是DDP的派生物 目前有研究与5FU联合治疗食管癌的报告 其疗效有待进一步证实 33 泰素类紫杉醇在食管癌的治疗中是最有效的药物之一 其单药有效率 15 在近年被大量的用于食管癌新辅助放化疗和晚期食道癌的二线治疗中 并取得了良好的疗效 特别是与DDP联合治疗食管癌 在50 左右 毒性反应可接受 34 我科晚期及复发转移性食管癌紫杉醇 DDP治疗例数方案PR随访 6PTX175mg m2424mDDP75mg m221d 35 拓扑异构酶抑制剂Vp 16为拓扑异构酶 抑制剂 在食管腺癌中的作用很小 在鳞癌中有报道单药有效率 15 故在食管癌的研究中应用很少 PoleeMB2001报告食管鳞Vp 16联合DDP和5FU L 有效率34 CPT 11是拓扑异构酶 抑制剂 是近来活跃在食管癌治疗中的新药 特别是联合DDP显示出了有希望的活性 AjaniJA2002年报告了29例食管腺癌 CPT 11联合DDP每周方案 有效率31 其疗效有待进一步验证 36 5FU 随着食管腺癌的发病增加 其在食管癌中的应用越来越广泛 特别是其有较好的放疗增敏作用 与DDP联合渐渐成为新辅助放化疗的基础用药 其作用不可忽视 37 其他药物BLM因其严重的肺毒性 近年来已少用于各种实体瘤的治疗 单药有效率在15 左右 VDS对鳞癌有持续的抗瘤活性 单药有效率17 但血毒性较大 NVB是较新的植物碱类药物 单药有效率 20 联合用药显示出了较好的疗效 是近年来临床常用来一线治疗食管癌 38 2 联合化疗 1 常用方案例数病理方案疗效中位生存出处 26腺 鳞MTX DDP 5FU CF25 5mHsuch Taiwan 200219腺 鳞Gem 5FU CF DDP52 6 OettleH Germany200226腺 鳞CPT 11 MMC DDP42 9 5mSlaterSUK40腺 鳞DDP 5FU 干扰素55 6 4mBazarbashiSSaudi32腺EPI DDP Xeloda24 8 5mEvansTRUK22腺 鳞PTX DDP50 PoleeMBholand29腺CPT 11 DDP31 5mAjaniJAUSA71鳞NVB DDP33 6 8mConroyTFrance580腺 鳞EPI DDP 5FU42 4 9 4mRossPUKMMC DDP 5Fu44 1 8 7m42腺 鳞羟基脲 5FU CF DDP57 10mTaiebJFrance51腺PTX DDP35 5 9mPoleeMBholand36腺DDP 5Fu34 9 5mPoleeMB中位有效率42 中位生存期8 7m 39 顺铂 5FU5FU和DDP是联合方案中的基础用药 联合化疗的有效率在30 45 左右 比较单一顺铂和它与5 FU联合的有效性并没有明显提高 40 泰素 铂类联合治疗紫杉醇联合DDP方案 无论是在PCRT 还是晚期食管癌的治疗中应用越来越广泛 疗效在35 50 由于在顺铂 5 FU 紫杉醇联合中出现了严重的毒性反应 有研究从方案中去除了5 FU 胃肠道毒性有所减轻 但骨髓抑制仍然显著 疗效与紫杉醇联合DDP方案相近 41 生物治疗的联合化疗目前生物治疗在食管癌中的应用还没有定论 毒性反应大 例数有效率鳞癌腺癌相关死亡 2650 73 33 7 6 42 2 新药在联合化疗中的应用 研究者例数方案有效率comment Paclitaxelllson 200038PTX200 250mg m2d144 11 treatmentrelateDDP75mg m2d2mortality21dPolee 200251PTX180mg m2d143 DDP60mg m2d121dDocetaxelHeath 2002Docetaxel75mg m2d118 初治食管癌21d 43 研究者例数方案有效率comment IrinotecanBlanke 200136Irinotecan125mg m222 3例治疗相关死亡5Fu500mg m2CF20mg m2WeeklyX4w6weeklyAjani 200236Irinotecan65mg m258 1例治疗相关死亡DDP30mg m2WeeklyX4 6weekly 44 研究者例数方案有效率 OxaliplatinKhushalani 36Oxaliplatin85mg m2d1 15 2981 20025Fu180mg m2d8 42pCR38 radiation surgeryTebbutt 200243Epi50mg m2d148 Oxa130mg m2d15Fu200mg m2d1CBP1000 1250mg md1221d 45 研究者例数方案有效率 XelodaTebbutt 200240Epi50mg m2d154 DDP60mg m2Xeloda1250mg m2d1 1421dEvans 200232Epi50mg m2d124 DDP60mg m2Xeloda1000mg m2d1 1421d 46 研究者例数方案有效率 NedaplatinYoshioka 17Nedaplatin80 100mg m2d160 19995Fu350 500mg m2d1 5GemzarTomdexMackay 200121Tomdex2 5mg m2d129 DDP60mg m2d1Epi50mg m2d1 47 新药联合方案治疗食管癌的疗效在46 左右 中位生存期10 14月 毒性反应可耐受 目前仍在研究阶段 没有标准的治疗方案 48 六 晚期食管癌的放 化疗 局部放疗和全身化疗的联合已被认为是治疗晚期食管癌的标准方法 晚期食管癌单独化疗和放化疗联合治疗的疗效对比如下 化疗放化 例数1160 18篇 162 6篇 有效率40 50 40 45 中位生存8 7m10 14m 49 晚期食管癌单独放疗和放化疗联合治疗的疗效对比研究者方案例数中位生存1年2年 HerskovicDDP 5Fu 50GY6114 1m52 36 Al saraf64GY609 3m34 10 50 临床治疗时的两种方法选择原则是 以远处脏器及淋巴结转移为主的首选全身化疗 有远处转移和局部梗阻的 以往未放疗过 先化疗2 3周期后放疗 以局部进展和梗阻为主的 以往未放疗过 可先放疗或放化疗同时进行 完全梗阻不能进食的 先行支架或肠营养后放疗或放化疗同时进行 51 七 生物制剂在食管癌中的应用意义 有些研究在联合化疗中加用干扰素 以探讨是否可以提高疗效 但结果并不满意 PosnerMC 98年对44例食管癌患者行5FU加干扰素治疗 此方案虽然有效 但与5FU加DDP联合化疗的疗效相同 故认为干扰素在此方案中的作用不确定 生物制剂在食管癌的治疗中的作用不肯定 目前还不被大多数学者认可 52 八 食管癌的光动力治疗 1 光动力疗法的原理与方法光动力疗法又称光敏疗法 光化学疗法 由于它的诸多优点 有人称它为继三大疗法之后的第四种疗法 53 PHOTOSAN光动力治疗的基本方法分为两个简单过程 首先 将光敏制剂PHOTOSAN注入病人体内 这种新一代的光敏制剂具有很强的细胞选择性并且纯净度高 无毒 可重复使用而不产生抗药性 经过一段时间后它能选择性地被肿瘤 癌变细胞自动摄取 并长时间潴留在病灶部位 使用剂量一般为2 5mg kg 48小时后 籍以630纳米激光照射 54 光源由光动力设备 即一台根据光动力治疗的需要所设计的特殊激光设备 CERALASPDT630laser 产生并经专用光纤带到病灶部位 照射时间根据肿瘤大小及具体治疗情况而定 55 CERALASPDT630laser德国产半导体便携式激光 自带冷却系统 可以长时间连续工作 自动校验机制 最大输出功率为2W 配套光纤发射头有圆柱形 显微透镜型 球形圆柱形等 软件设计较符合国情 减少光纤损耗 降低治疗成本 56 PHOTOSAN经光照后被激活 产生局部细胞毒性 一 具有高度反应性和短期存在状态的自由基的产生 超氧化物或氢氧基 二 光能转化过程中由三价态氧转变为单价态氧 一种具有强氧化能力的细胞毒剂 三 该过程中由于血栓素A2的释放造成肿瘤滋养血管栓塞 肿瘤缺血坏死 57 光动力疗法的优点选择性 有效性 可