糖化血红蛋白与糖尿病管理医学PPT.ppt

糖化血红蛋白 是Hb在高血糖作用下的糖化反应的产物主要形式 HbA1c 还有HbA1a1 1a2及1b三种形成过程 与血糖浓度成正比 且保持120天左右 可以反映患者近8 12周的血糖控制情况 Hb 链的氨基葡萄糖的醛基 快速 可逆 前HbA1c 不稳定 HbA1c 稳定 不可逆 缓慢 血红蛋白的组成 其名字都是因为它们的快速洗脱性质可以通过阳离子交换色谱法定量测试而得来的 目录 HbA1c与糖尿病慢性并发症的关系HbA1c是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准影响HbA1c测定结果的因素各血糖监测指标在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中综合应用HbA1c及其他血糖监测指标 目录 HbA1c与糖尿病慢性并发症的关系HbA1c是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准影响HbA1c测定结果的因素各血糖监测指标在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中综合应用HbA1c及其他血糖监测指标 HbA1c是糖尿病监测的重要指标 HbA1c与糖尿病微血管病变 HbA1c与死亡 HbA1c与糖尿病大血管病变 Meta分析结果显示 HbA1c水平为糖尿病患者心血管事件的独立预测危险因素 降低HbA1c减少并发症危险 微血管并发症 心肌梗塞 HbA1c 37 14 糖尿病相关死亡 21 1 早期强化血糖控制对心血管病变起长远的有益影响反之 早期血糖控制不佳不仅有利于并发症的发生 亦难以控制其发展 代谢记忆效应 目录 HbA1c与糖尿病慢性并发症的关系HbA1c是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准影响HbA1c测定结果的因素各血糖监测指标在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中综合应用HbA1c及其他血糖监测指标 糖化血红蛋白水平反映的是在检测前120天内的平均血糖水平人体内红细胞的寿命一般为120天 在红细胞死亡前 血液中糖化血红蛋白含量也会保持相对恒定 HbA1c与抽血时间 患者是否空腹 是否使用胰岛素等因素无关 Fitzgibbons etal JClinInvest 1976 41 820 824 HbA1c是长期血糖控制情况的良好指标 临床医师对HbA1c的了解程度影响糖尿病控制效果 240例糖尿病患者分为2组 检测HbA1c1次 3个月 新英格兰医学杂志 发表的相关研究 A组 医生了解患者HbA1c值B组 医生不了解患者HbA1c值 患者对HbA1c的理解良好可能会获得更好的血糖控制效果 英国学者开展的问卷调查研究 BeardEetal PatientEducCouns 2009Dec23 Epubaheadofprint 对HbA1c有良好理解者 26 5 对HbA1c理解良好的患者很可能在与饮食策略相关的自我保健以及运动和自我血糖监测的自我效能上表现更好 并由此获得更好的血糖控制 糖尿病指南中HbA1c的地位和控制目标 在各大糖尿病联盟和组织制定的糖尿病管理指南中 HbA1c都是起始和改变治疗的最重要参考指标 并且有明确的治疗目标 DCCT UKPDS 熊本研究帮助确定 国际糖尿病联盟 IDF 的建议 将HbA1c的控制目标定为 6 5 对于那些难以达到这个控制目标的患者任何HbA1c的改善都能带来获益 而且需要根据血糖水平 血糖稳定性及治疗方式调整每2 6个月监测一次HbA1c InternationalDiabetesFederation GlobalGuidelineforType2Diabetes 2005 美国临床内分泌医师协会 AACE 的建议 需要根据患者当前的HbA1c水平 空腹及餐后2h血糖评价血糖控制情况 制定治疗模式 随后的2 3个月坚持调整治疗使HbA1c达到控制目标HbA1c 6 5 2 3个月治疗后血糖没达标 需要采用更强有力的治疗 RodbardHWetal EndocrPract2007May Jun 13Suppl1 1 68 美国临床内分泌医师协会 AACE 的建议 在药物治疗方案中HbA1c更是重要的参考指标 从未使用过药物的2型糖尿病患者 如果HbA1c为6 7 需要起始一种药物治疗 如果HbA1c为7 8 需要开始联合治疗 如果HbA1c为8 10 需要起始进行强化的联合治疗以控制空腹及餐后的高血糖 并需要考虑胰岛素治疗 在HbA1c水平高于10 时需要起始或进行强化胰岛素治疗 RodbardHWetal EndocrPract2007May Jun 13Suppl1 1 68 目录 HbA1c与糖尿病慢性并发症的关系HbA1c是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准影响HbA1c测定结果的因素各血糖监测指标在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中综合应用HbA1c及其他血糖监测指标 影响HbA1c测定结果的因素 血糖水平年龄血红蛋白的类型及水平地域RBC的寿命社会经济状况和心理状态种族饮食和药物妊娠特殊的糖尿病类型其他疾病状态检测方法 HbA1c的测定结果取决于血糖水平 HbA1c 相关性 ServiceFJ ComprTher1990Jul 16 7 33 40 RohlfingCLetal DiabetesCare2002Feb 25 2 275 278 ItoCetal DiabetesResearchandClinicalPractice 2000 50 225 230 NathanDMetal DiabetesCare 2008 31 8 1 6 MonamiMetal EndocrinolInvest2006Jul Aug 29 7 619 624 3个月后HbA1c与过去3个月平均血糖 AG 之间的线性回归关系 NathanDMetal DiabetesCare 2008 31 8 1 6 HbA1c与过去3个月平均血糖的相关性 HbA1c与平均血糖的浓度关系 详见NGSP官方网 站 年龄的影响 血糖水平随年龄增长而增加 因而HbA1c 也将随年龄而变化 现在的HbA1c控制目标并没有因年龄而异制定不同的标准 PaniLNetal DiabetesCare 2008 31 1991 1996 血红蛋白的类型及水平的影响 任何引起血红蛋白数量与质量变化的因素都会对糖化血红蛋白的测定结果产生影响 一些血红蛋白亚型 如HbS HbC HbE和 地中海贫血等会干扰一些HbA1c检测方法的准确性 目前许多检测方法都可对大部分常见血红蛋白亚型进行校正 也可采用不受血红蛋白亚型影响的试剂 RobertsWLetal ClinChem2005 51 776 778 CoxTetal AmJClinPathol1993Feb 99 2 137 41 BryLetal ClinChem2001Feb 47 2 153 63 地域的影响 地域对HbA1c的检测结果的影响是因为血红蛋白水平的差异高海拔地区人群的血红蛋白水平与平原 低海拔地区人群的血红蛋白水平差异很大 所测得的HbA1c值不能真实反应平均血糖水平 RBC寿命的影响 任何改变红细胞寿命的因素都将导致HbA1c结果不准确RBC寿命降低 HbA1c降低 溶血性贫血 活动性出血HbS和HbC RBC寿命缩短为 29天 RBC寿命增加 HbA1c升高 脾切除术后 再生障碍性贫血时 红细胞清除障碍或网织红细胞生成减少 KutterDetal ClinLab2006 52 9 10 477 481 DaaeLNetal ClinChem1999Apr 45 4 569 WangYetal ClinChem2007 53 7 1394 1395 妊娠妇女血容量增加 血色素降低 因此其HbA1c水平较非妊娠妇女低 不能真实反应平均血糖水平 RadderJKetal NethJMed2005Jul Aug 63 7 256 259 PartidaHern ndezGetal GinecolObstetMex2000Oct 68 420 424 妊娠的影响 特殊的糖尿病类型 进展迅速的1型糖尿病 暴发性1型糖尿病发病急骤 一般糖尿病症状在1周内就迅速发展为酮症酸中毒 血糖与HbA1c分离 血糖较高而HbA1c接近正常 一般不超过8 5 胰岛 细胞功能极差 胰岛功能几乎完全丧失 血尿中胰岛素及C肽极低 其他疾病状态 酗酒和肝炎抗病毒药物病毒唑的主要副作用是溶血性贫血甲亢 脂质过氧化糖尿病血液透析HIV感染 LahousenTetal WorldJGastroenterol2004Aug1 10 15 2284 6 SchnedlWJetal ClinLab 2007 53 3 4 179 81 MohanKumarKMetal ClinChimActa2004Apr 342 1 2 187 92 InabaMetal JAmSocNephrol2007Mar 18 3 896 903 AbeMetalNatClinPractNephrol2008Sep 4 9 482 483 DiopMEetal AIDSResHumRetroviruses2006Dec 22 12 1242 7 饮食和药物影响 大剂量水杨酸盐维生素C和E严重的铁缺乏阿司匹林某些抗感染药物 BryLetal ClinChem2001Feb 47 2 153 63 BoeingHetal AmJClinNutr2000May 71 5 1115 22 JainSKetal FreeRadicBiolMed2007Oct15 43 8 1124 1131 JainSKetal JAmCollNutr1996Oct 15 5 458 61 IwamotoYetal JPeriodontol2001Jun 72 6 774 778 CamargoJLetal ClinChimActa 2006 372 1 2 206 209 检测方法的影响 当糖化血红蛋白遗传学异常或是生化修饰异常时 不同的检测方法所测定的HbA1c结果可能不同 费城染色体异常的慢性粒细胞白血病 血红蛋白变异体和HbA1c共洗脱HbA1c值偏高 采用A1C2 2 糖化血红蛋白分析仪检测HbA1c值偏低 采用Bio Rad系统检测不影响准确性 采用DCA2000 TinaQuant等方法 BryLetal ClinChem 2001 47 2 153 163 目录 HbA1c与糖尿病慢性并发症的关系HbA1c是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准影响HbA1c测定结果的因素各血糖监测指标在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中综合应用HbA1c及其他血糖监测指标 血糖监测指标及其变迁 监测指标 尿糖 血糖 糖化血清蛋白及糖化血清白蛋白 糖化血红蛋白 GoldsteinDEetal DiabetesCare2004 27 7 1761 1773 尿糖 产生及局限性 尿糖的产生 血糖浓度超过肾糖阈时 尿液中的葡萄糖不能被肾小管完全重吸收而随尿一同排出 反映2次排尿期间几小时内的血糖情况 局限性 不能准确反映即刻血糖水平的高低 受肾糖阈 药物 膀胱神经病变影响 在预防低血糖和高血糖方面价值有限 不能区分低血糖 正常血糖或轻中度的高血糖 血糖监测的局限性 易受饮食 药物 运动及应激等影响只能反映即刻血糖水平波动性和瞬间性缺乏对患者全天血糖变化的全面监测会遗漏一天当中血糖动态变化的重要信息 糖化血清蛋白 GSP 定义 血清中葡萄糖与各种蛋白质 主要是白蛋白 发生缓慢非酶促糖化反应的产物 果糖胺评价糖尿病近期血糖控制水平的有效指标反映近1 3周内平均血糖水平可在血糖降低后1周左右降低优点 敏感度高 特异强不受即时血糖浓度 年龄 饮食 药物 妊娠等急性变化的影响对血糖浓度的临时波动反应不敏感局限性 受白蛋白浓度的影响白蛋白发生变化的疾病 如肾病综合症 肝硬化 异常蛋白血症 急性时相反应之后 标本溶血 初开秋 周淑华 陕西医学杂志 2005 34 955 许翔 丁莉莉 实用医技杂志 2006 2 3 341 糖化血清白蛋白 GSA 定义 葡萄糖与白蛋白结合后称为GSA 反映患者过去2 3周平均血糖水平优点 某些影响HbA1c的因素对GSA测定无影响不受进食 胆红素 尿酸 肌酐 血红蛋白及维生素C的干扰不受肝肾疾病 溶血性贫血和蛋白质结构异常对血浆蛋白量的影响某些影响GSP的因素对GSA测定无影响血液蛋白质浓度发生变化时 如肾病综合症 肝硬化 异常蛋白血症 不受急性时相反应的影响 TakahashiS etal EndocrJ2007 54 1 139 44 糖化血红蛋白 HbA1c HbA1c是红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖化反应的产物 HbA1c监测的重大影响 胰岛素问世 已成为评价糖尿病长期血糖控制水平的金标准和糖尿病管理的基石 糖尿病流行病学研究和疗效考核的有效检测指标 目录 HbA1c与糖尿病慢性并发症的关系HbA1c是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准影响HbA1c测定结果的因素各血糖监测指标在糖尿病管理中的作用如何在糖尿病管理中综合应用HbA1c及其他血糖监测指标 血糖监测指标 血糖的测定反映的是某一点 测定当时 的血糖水平 是糖尿病的微观控制指标糖化血清蛋白的测定反映的是过去2周 3周内的血糖的平均水平HbA1c的测定反映的是过去2个月 3个月中血糖的平均水平 是糖尿病的宏观指标 自我血糖监测 SMBG 血糖监测的频率取决于临床条件 危急情况 住院患者或新生儿低血糖 下的血糖监测时间间隔可以从30分钟到24小时以上不等 自我血糖监测 SMBG 作为糖尿病自我管理的一部分 可以帮助患者及时了解自身血糖的变化 积极参与糖尿病控制及治疗 按需调整行为及药物干预 并及时向医务工作者咨询的手段 SMBG适用人群 所有使用胰岛素治疗的糖尿病患者非胰岛素治疗的2型糖尿病患者实行短期集中SMBG可能有益的情况 有低血糖症状 感染 旅行或应激 正在调整用药 营养和 或体力活动 改变生活习惯 如要住学校 开始新的工作或改变工作时间 糖化血红蛋白水平正在恶化 对于疾病的性质和 或治疗方案 非药物和药物 对血糖控制作用不清楚或者不全面 妊娠或计划妊娠 IDF GuidelineonSelf MonitoringofBloodGlucoseinNon InsulinTreatedType2Diabetes 2009 血糖监测时间 理想的血糖监测 全天血糖谱的测定5点法 空腹 三餐后2小时 睡前7点法 三餐前 三餐后2小时 睡前8点法 三餐前 三餐后2小时 睡前 凌晨餐后2小时以进餐第一口饭计时 血糖监测的频率 非药物治疗者 2次 天 FBG P2hBG 每周1天 口服降血糖药物治疗者 在开始服药的前两周 每周连续测3天5点法血糖 即空腹 餐后2小时和睡前血糖 血糖稳定后 每周只需测1天的FBG P2hBG和睡前血糖 胰岛素治疗者 5 7次 天 每周1 2天 每月至少监测凌晨3 00血糖1次 以确认有无夜间低血