肿瘤医学PPT.ppt

肿瘤 全世界每年约有700万人死于恶性肿瘤 在我国 肿瘤的发病率和死亡率都呈增加的趋势 死亡人数80年代为90万 年 90年代为140万 年 在我国危害严重和最为常见的肿瘤依次是胃癌 肝癌 肺癌 食管癌 大肠癌 白血病 淋巴瘤 宫颈癌 鼻咽癌 乳腺癌等 特别是肺癌的发病率近年有明显增加 恶性肿瘤不仅威胁患者的生命 还给患者带来巨大的躯体痛苦 精神压力和经济负担 1 第一节肿瘤的概念 肿瘤是机体在各种致瘤因素的作用下 局部组织细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控 导致克隆性异常增生而形成的新生物 与其它细胞增生比较 有两方面质的异常 即正常细胞一旦转化为肿瘤细胞 则获得两个新的生物学特性 细胞相对无限制的生长 肿瘤细胞的生长不受机体的调控 即使消除致瘤因素 肿瘤细胞仍然不断分裂增生 2 细胞分化不成熟 是指肿瘤细胞不同程度地失去分化成熟的能力 永远也达不到正常细胞的成熟程度 表现为其形态结构和功能代谢都与起源的正常细胞存在着一定的差异 故肿瘤是生长失控 分化异常的细胞增生病 是核酸代谢异常 蛋白质代谢失调的基因病 一般认为 首先是致瘤因素引起细胞的基因改变 从而脱离了机体对细胞分化和生长的调控 最终导致细胞异常增生而形成肿瘤 3 第二节肿瘤的特性 一 肿瘤的一般形态形状 取决于生长的部位 组织的来源 生长的方式和肿瘤的性质 一般说 向体表及粘膜表面生长的肿瘤 多呈乳头状 息肉状和菜花状 生长在深部组织和器官内部的肿瘤 多呈结节状 分叶状和蟹足状 菜花状 蟹足状和溃疡形者往往是恶性肿瘤居多 其它形状者良性更多一些 4 大小 取决于肿瘤的性质 生长部位和生长的时间 一些早期的肿瘤很小 只有在显微镜下才能发现 疑为肿瘤组织时 在体表或腹腔内的一些良性肿瘤 长期生长重量可达几十千克 生长在密闭狭小腔道内 颅腔 的肿瘤常较小 恶性肿瘤生长迅速 但体积并不是很大时就会对机体造成严重危害 引起患者死亡 硬度 取决于肿瘤的组织来源 实质与间质的比例及继发病变 同一种组织的肿瘤 乳腺癌 硬度也不一定相同 含纤维间质多者硬 含肿瘤细胞多者软 5 二 肿瘤的组织结构 肿瘤实质 即肿瘤细胞 是肿瘤的主要成分 它决定肿瘤的性质 它是肿瘤的特殊结构 肿瘤间质 由纤维结缔组织和血管组成 它是各种肿瘤的共同成分 即基本结构 实质成分是具有分化不成熟和无限生长特性的异常增生的细胞 间质成分与炎症 修复时增生的细胞间质一样 不具有肿瘤细胞异常增生的性质 实际上是受肿瘤细胞刺激 增生而来 6 三 肿瘤的异型性 异型性 肿瘤组织与其起源组织在细胞形态和组织结构上都有不同程度的差异称为异型性 分化 机体的细胞 组织从幼稚生长发育到成熟的过程称为分化 分化程度 肿瘤细胞和组织与其起源的成熟细胞和组织有一定的相似性 这种相似性称为分化程度 异型性从另一个侧面说明了肿瘤的分化程度 它是肿瘤出现成熟 分化障碍的表现 7 肿瘤细胞的异型性 判定细胞形态有无异型性及异型性的大小 主要指标是细胞核的变化 特别是胞核的多形性和病理性核分裂 常为恶性肿瘤的重要特征 这项指标是用显微镜对肿瘤细胞进行病理诊断的主要依据 肿瘤细胞通常比相应正常细胞大 但其大小和形态很不一致 根据恶性肿瘤分化程度 异型性大小 一般分为三级 级对放疗较为敏感 级预后较好 8 肿瘤组织结构的异型性 指肿瘤组织在空间排列形式上与其来源的正常组织的差异 它是确定良 恶性肿瘤的主要形态学依据 良性肿瘤细胞的异型性不明显 只是排列上呈编织状 此为组织结构的异型性 恶性肿瘤除具有肿瘤细胞的异型性外 组织结构也具有明显的异型性 恶性肿瘤细胞排列紊乱 失去正常的层次和结构 以致从组织结构上很难判断起源 9 四 肿瘤的生长与扩散 一 肿瘤的生长肿瘤的生长速度 取决于肿瘤细胞分化程度的高低 营养状况及机体免疫反应有关 肿瘤生长速度是临床判断肿瘤良 恶性的重要根据之一 判断生长速度主要是靠问诊 有时病史不清 就要靠前后两次检查的大小之差来判断生长速度 由于血管形成和营养供应相对不足 恶性肿瘤更易发生坏死 出血等继发性病变 10 肿瘤的生长方式 膨胀性生长 吹气球 主要对周围组织器官有挤压和阻塞作用 并不会破坏组织器官的结构 浸润性生长 树根长入泥土 手术时需做扩大范围的切除 以免遗留肿瘤细胞而复发 如乳腺癌手术时 除整个乳腺外 胸大肌 胸小肌及附近的淋巴结都要一并切除 称为根治术 而且术后还需化疗和放疗 11 外生性生长 发生在体表或管腔内的肿瘤 不论是良性还是恶性 都可向表面生长 肿瘤的生长方式由于可以直接检查 触诊 得到 故在临床诊断上更是重要的根据 临床上判断肿瘤是膨胀性生长还是浸润性生长 主要检查肿瘤的边界是否清楚和有无良好的移动性 12 肿瘤的扩散 恶性肿瘤细胞通过直接蔓延和转移等途径扩散到身体的其它器官和组织 这是恶性肿瘤的生物学特征 也是导致患者死亡的主要原因 直接蔓延 肿瘤细胞借助阿米巴样运动 不断浸润并生长 转移 浸润生长 侵入淋巴管 血管和体腔 而又能逃避机体的免疫杀伤 即能形成转移瘤 淋巴转移 临床上最常见的是左锁骨上窝淋巴结转移 其原发部位多位于胃肠道和肺 13 在手术治疗癌症时 常施行根治术 即把原发肿瘤 周围组织及所属几组淋巴结一并切除 血行转移 按栓子运行途径的规律 便可掌握转移瘤的发生部位 侵入体静脉到肺 侵入门静脉到肝 侵入肺静脉到全身各器官 由于全身各部位的肿瘤 除肺之外 转移 不是到肺就是到肝 故临床上检查和治疗恶性肿瘤时 首先要注意肺和肝有无转移 种植转移 最常见于腹腔器官的癌症 在手术切除肿瘤过程中 肿瘤细胞可通过手套或器械被带到无菌区 造成医源性转移 14 五 肿瘤对机体的影响 一 良性肿瘤对机体的影响局部压迫和阻塞是其主要影响 如生长在自然管道中的良性肿瘤 在压迫正常组织的同时往往突入管腔 造成阻塞 如脑膜瘤可压迫脑组织和阻塞脑脊液循环 生长在重要部位的良性肿瘤 有时也会引起严重后果 脑膜瘤如生长在脑干处 会压迫生命中枢 引起患者死亡 内分泌来源的良性肿瘤可出现相映激素增多的临床表现 产生全身性的影响 15 二 恶性肿瘤对机体的影响 局部的压迫和阻塞 远比良性肿瘤明显 破坏组织器官的结构和功能 恶性肿瘤浸润生长和转移的结果 出血和感染 恶性肿瘤坏死破溃 侵蚀周围血管都可引起出血 坏死破溃后易于合并感染 疼痛 顽固性的剧烈疼痛 发热 肿瘤代谢产物及坏死组织的分解产物被机体吸收造成 如果合并感染则往往更为严重 16 恶病质的发生原因 机体的代谢障碍 肿瘤出血 感染 发热 肿瘤组织坏死产生毒性产物 恶性肿瘤生长迅速 消耗大量营养物质 破坏周围组织 晚期引起疼痛 影响患者的进食和睡眠 异位内分泌综合征 可能与肿瘤细胞的基因表达异常有关 副肿瘤综合征 由于恶性肿瘤代谢产物或异常免疫反应等原因引起 它可以是隐匿性肿瘤的早期表现 可由此发现早期肿瘤 当治疗有效时 副肿瘤综合征可以减轻或消失 17 由于上述种种危害 恶性肿瘤常导致病人的死亡 其主要致死原因是 大出血 重要器官转移或广泛转移 继发感染和恶病质等 18 第三节良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 19 良 恶性肿瘤的区别 应当综合考虑各项指标 才能作出正确诊断 如血管瘤虽为良性 但在生长方式上多呈浸润性 因此也没有包膜 而恶性的基底细胞癌 生长速度缓慢 也很少发生转移 腮腺混合瘤形态学上为良性 但常可破坏周围组织 手术切除后也容易复发 20 一些肿瘤的组织形态介于良性肿瘤和恶性肿瘤之间 称为交界性肿瘤 可有恶性倾向 有些肿瘤虽然确定为良性 但由于未及时治疗或者其它原因 有时可转变为恶性肿瘤 称为恶性变 有些肿瘤组织分化程度高 近于成熟 但如有浸润和转移 也属恶性肿瘤 21 第四节肿瘤的命名和分类 一 肿瘤的命名原则 肿瘤的命名 通常是以能表达其组织来源和生物学特性 良 恶性 为原则 良性肿瘤 任何组织来源的良性肿瘤统称为瘤 一般原则 来源组织名称 瘤少数按肿瘤形态特点来命名 22 恶性肿瘤 癌 上皮组织来源的恶性肿瘤 平常所谓的 癌症 泛指所有的恶性肿瘤 一般原则 发生部位 起源组织 癌 肉瘤 间叶组织来源的恶性肿瘤 一般原则 发生部位 起源组织 肉瘤间叶组织 几乎包括上皮组织以外的其它各种组织 如纤维 脂肪 肌肉 骨 淋巴造血 脉管等组织 如果一个肿瘤中既有癌的结构 又有肉瘤的成分 则称为癌肉瘤 23 特殊命名 有少数肿瘤不按上述原则命名 可归纳为下列几种形式 需特殊记忆 1 在肿瘤名称前加 恶性 如恶性畸胎瘤 2 在来源组织后加 母细胞瘤 如神经母细胞瘤 3 以人名命名 如霍奇金病 4 按习惯命名 如白血病 5 按肿瘤细胞形态命名 肺燕麦细胞癌 24 二 肿瘤的分类 理论上来说 机体的任何组织细胞都可以发生肿瘤 绝大多数肿瘤都可被分为良性 恶性两大类 一般将组织来源和生物学特性 良 恶性 结合起来分类 既能表明肿瘤的组织来源 又能表明其生物学特性 良 恶性 25 第五节癌前病变 原位癌及早期浸润癌 一 癌前病变 某些具有癌变潜能的良性病变 也称癌前期疾病 可能与某些生活习惯 感染性疾病或一些慢性炎症有关 早期发现并及时治愈这些病变或疾病 对于肿瘤的预防具有实际意义 必须指出 正常细胞从增生到癌变 取决于很多因素 并非所有癌前病变均发展为癌 而且大多数癌并未见有明显的癌前病变 26 二 原位癌 指癌细胞仅限于黏膜上皮层或皮肤表皮层内 但未侵破基底膜 原位癌可以长期稳定而不发展 甚至可以消退 但如果继续发展则成为早期浸润癌 三 早期浸润癌 指原位癌突破基底膜向深部浸润 但浸润的深度不超过基底膜下3 5mm或仅限于黏膜下层 且无淋巴结转移者 早期癌包括原位癌和早期浸润癌 如早期胃癌手术后5年存活率为90 侵犯肌层者为50 70 侵及浆膜层者仅为17 27 第七节肿瘤的病因和发病机制 肿瘤的病因和发病机制十分复杂 受多方面因素的影响 在相似的致瘤因素作用下 有人发生肿瘤 有人不发生 不同的致瘤因素 通过不同途径可诱发同一肿瘤 而同一种致瘤因素又可诱发不同肿瘤 28 一 肿瘤的病因 包括外因和内因两个方面 外因一般是指来自环境的致瘤因素 内因是指各种有利于外界致瘤因素发挥作用的体内因素 29 一 环境致瘤因素 由于肿瘤可以在致瘤因素作用后很久才发生 所以确定致瘤因素并不容易 需要结合临床观察 流行病学资料和实验研究等多方面的结果 1 化学性致瘤因素 目前已知有1000多种化学物质对动物有不同程度的致癌作用 动物实验 其中对人类确有致癌作用的有30多种 2 物理性致癌因素 慢性机械性刺激或炎症刺激与肿瘤发生有密切关系 3 生物性因素 病原生物的影响 30 二 影响肿瘤发生的内在因素 1 遗传因素 家族易感性 种族差异 分居于不同国家和地区的犹太人 白血病的发病率均较高 2 免疫因素