神经急危重症诊治进展PPT课件.ppt

神经急危重症诊治进展 NCS和ESICM年会精选 RCVSNCSSAH诊治指南SepsisPCT指导抗菌素的使用其他 RCVSNCSSAH诊治指南SepsisPCT指导抗菌素的使用其他 RCVS ReversibleCerebralVasoconstrictionSyndrome ICHD II code4 6 孤立性良性脑血管炎或血管病Call Fleming综合征 Strokein1988 CNS假性血管炎CNS良性血管病产后血管病偏头痛性血管痉挛偏头痛性血管病特发性伴有可逆性血管痉挛的雷击样头痛药物诱导的血管病偏头痛致命性血管痉挛性梗塞 临床表现 雷击样头痛 1分钟至高峰 非常剧烈 82 100 92 250例分析 2009年 1 4周内反复发作常常有助于诊断 通常是双侧的和后部 恶心 呕吐 畏光 畏声 经典是SAH 少数有局灶性神经系统损害 9 63 和癫痫 最高21 多在1 3月恢复 血管串珠样改变在3月完全或几乎恢复 一般雷击样头痛持续数天至2周 流行病学 女性多于男性 6 1 250例总结 平均起病年龄 43岁 13 70发病率不详 由于低估 产后占18 偏头痛史27 药物44 25 60 为继发性 发病机制 排便 咳嗽 激动 打喷涕 弯腰20 在安静时发病 code4 2 4 4 并发症 TIA 最高16 局灶性皮质SAH 20 25 最高34 脑出血 5 10 最高20 脑梗塞 4 54 脑水肿 22 Pres RPLS 9 14 硬膜下血肿 2 总体上良性 10 永久性后遗症 鉴别诊断 无动脉瘤性SAH 与血管痉挛的部位和严重性有关 孤立于脑表面 血管炎 PACNS 血管成像类似 多为隐匿 缓慢进展性头痛 鲜有反复雷击样头痛 大部有MRI异常 呈多发 小灶性异常 CSF显著异常腰穿排除感染和出血性疾病 脑出血 小脑和脑室内血 颈部和颅内动脉夹层静脉窦血栓形成巨细胞动脉炎垂体卒中非血管病 急性鼻窦炎 脑膜炎和颅低压 PRES和RCVS 重叠 无论原因约 与PRES有关 87 的PRES发现有广泛的血管收缩或局灶性血管病有相似的临床表现PRES有特异性MRI表现 后半部对称性白质水肿 尤其是顶枕叶 DWI低或等信号 影像和检查 大部分正常皮质SAH或脑出血 与原发性SAH难以鉴别 分布在分水岭区表现为分水岭梗塞 或可逆性的T2像脑白质高信号类似PRES表现TCD显示血流速度明显增快 mBFV 120 Lindegaard指数 3 血管影像 多灶性血管收缩 可以被解痉药缓解 CalabreseLH DodickDW SchwedtTJ SinghalAB Narrativereview reversiblecerebralvasoconstrictionsyndromes Ann Intern Med 146 1 34 44 2007 A DSA或CTA或MRA显示多灶 节段性脑血管收缩B 没有动脉瘤性SAH的证据C 正常或近正常CSF 蛋白小于80mg dl WBC 10 糖正常D 严重 急性头痛 有或没有神经系统局灶体征或症状E 3月内血管恢复正常 血管畸形 可逆性脑血管收缩综合征 35岁 女 产后 左侧视觉忽视和视野缺损 治疗 对症处理避免触发因素钙离子拮抗剂 尼膜地平 60mg q4 8h 4 12w 维拉帕米IV镁剂短期使用大剂量激素 仅在无效时考虑 预后 依赖于是否发生中风如果无中风发生一般完全恢复 持续性神经功能缺损在前瞻性研究中报道3 9 回顾性9 29 有部份死亡报道 RCVSNCSSAH诊治指南SepsisPCT指导抗菌素的使用其他 NCSSAH指南2010 预防再出血癫痫和癫痫的预防心肺并发症血容量的监测血容量的管理血糖的管理发热的处理深静脉血栓的预防他汀 镁剂迟发性脑血管痉挛和缺血DCI的监测和干预的条件DCI的血液动力学处理DCI的血管内处理贫血和输血低钠血症的处理内分泌功能 共17个问题 预防再出血 72小时内 4 17 1月内 1 2 天1月内 20 30 6月 1年 50 再出血 50 死亡 30 死于再出血相关并发症 20 残疾早期动脉瘤修补术 确诊后至术前2小时或48小时前 72小时内在排除血栓的高危人群 密切观察有无深静脉血栓形成的情况下使用抗纤治疗 处理严重的高血压 避免低血压 MAP小于110mmHg以下 不建议降压 病前血压可作参考 降低3 8倍 DCI DCI是SAH致死 致残的第二病因30 70 的DCI发生在5 14天50 的DCI可以致DIND即使获得最好的治疗15 20 的DCI患者可以发生梗塞或死亡 DCI 下列情况要考虑DCI 产生无其他原因可以解释的局灶体征或症状 无法解释的MAP升高TCD恶化神经影像证实有缺血病灶有缺血损害的EEG表现局灶供氧不足 DCI TCD mBFV200cm s和 或MCA ICA 6提示DCI DSA是诊断大动脉DCI的金标准 CTA可作为DCI的筛查工具 CTP可作为CTA诊断DCI的辅助工具对重症患者TCD PbtO2和CMD可作为DCI的监测工具 尼膜同60mg 口服 q4h 21天 若有血压下降可延长给药间隔 若仍有低血压 应停用 怀疑DCI的患者应进行试验性的诱导高血压 多选用去甲肾上腺素 血压升高应采用逐步提高的方式 以判断是否合适 若升压后仍无改善 可考虑利用药物或机械的方法 主动脉内气囊反搏 提高心输出量血管内治疗 不主张预防性治疗 如果发生了DCI可考虑行血管内治疗 RCVSNCSSAH诊治指南SepsisPCT指导抗菌素的使用其他 Sepsis的诊断 是否SIRS 符合以下2项 新出现 心率大于90次 分 呼吸大于20次 分 体温38 3急性意识或精神状态改变 血糖 7 7 无糖尿病 WBC 12或 4 是否有新的感染 如为是 则为sepsis 是否有任何器官功能障碍 SBP2h 乳酸 2mmol L 经液体复苏 肌酐 177umol L INR 1 5或aPTT 60s 血小板34umol L SPO2 90 不给氧 是 severesepsis SepticshockSeveresepsisSirsinfection 1小时内早期处理 抗菌素每延迟一小时使用 死亡率增加5 10 2154septicshockpatients 抗菌素的每延迟一小时使用 死亡风险增加12 Sepsis复苏bundle 检测血乳酸在使用抗菌素前血培养在1小时内使用广谱抗菌素在6小时内查明感染源和引流如果有低血压或 和乳酸大于4mmol L初始给予最大20ml Kg的晶体对液体复苏无反应者予升压药 使MAP大于65mmHgCVP 8mmHg或12mmHg 机械通气 中心静脉氧饱和度 70 至2008年 15022 30国家 死亡率37 降至30 P 0 001 液体复苏 推荐使用晶体进行液体复苏 1A 使用HES可使AKI增加55 透析增加59 Septicshock和severesepsis患者如果白蛋白低于和预测低于正常 建议在初始液体复苏时使用白蛋白 2B 如果有sepsis诱导低灌注的证据 同时有低血容量时建议立即给予1000ml晶体 并 并在4 6小时内给予20 30ml Kg液本 一些患者可能需要更多的液体 1B Conclusions TheuseofHESforvolumeresuscitationincriticallyillpatientsisassociatedwithincreaseduseofrenalreplacementtherapyandmayresultinincreasedmortality WecautionagainsttheroutineuseofHESforvolumeresuscitationincriticallyillpatients Theroleofalbuminasaresuscitationfluidforpatientswithsepsis Asystematicreviewandmeta analysis Delaney Anthony MD FCICM Dan Arina MD FCICM McCaffrey John MD FCICM Finfer Simon MD FCICMCriticalCareMedicine 39 2 386 391 February2011 DOI 10 1097 CCM 0b013e3181ffe217 Figure2 Forrestplotshowingthepooledestimateoftheeffectofresuscitationwithalbumin containingsolutionsonmortalityforpatientswithsepsis OR oddsratio CI confidencelimit 17项研究 1977名患者 含白蛋白液体较其他液体对sepsis来说死亡率降低 OR0 82 95 0 67 1 0 p 047 Septicshock升压药的选择 Septicshock患者要使用升压药将MAP维持在65mmHg以上 1C 推荐把去甲肾上腺素作了首选升压药物 1B 肾上腺素可以作为去甲肾的替代药 或与去甲肾一起使用 2B 0 03u 分的血管加压素可以作为去甲肾的替代药 或与去甲肾一起使用 2 多巴胺仅在心律失常的低危人群 和低心脏输出患者或低心率患者中使用 2C 不建议将小剂量的多巴胺用来作保护肾脏用 1A 如果有可能的话建议所有使用升压药的患者放置动脉导管 1B 180个ICU 队列研究 2002 1 3月 375 1058 3147 Dopa shock ICU 使用多巴胺者ICU死亡率 42 9 35 7 0 02 住院期间死亡率 49 9 41 7 0 01 均高于非多巴胺者 8中心 随机研究 休克 Dopa NE 28天死亡率 不良反应1679 Dopa 858 NE 821 28天死亡率无明显差异 52 5 48 5 OR 0 97 1 44 P 0 1 但心律失常Dopa2倍 24 1 12 4 P 0 001 心源性休克患者 280例 使用Dopa者死亡率明显高于NE P 0 03 DCduetoarrhythemiaD A 52patients 6 1 N E 13patients 1 6 多巴酚丁胺的使用 在如下情况建议使用多巴酚丁胺或与其它升压药一起使用 1C 如果有由心功不全引起的心脏填充压过高 和低心脏输出量尽量血容量和MAP正常 但仍有低灌注的表现 激素的使用 成人septicshock患者 如果在充分的液体复苏后仍需大剂量升压药物 建议至少给于5天的氢化考的松持续静脉输注 每天不超过200 300mg 2c 不建议使用其他激素替代氢考 2B 在pH 7 15时不建议使用碳酸氢钠 RCVSNCSSAH诊治指南SepsisPCT指导抗菌素的使用其他 PCT指导抗菌素的使用 快速诊断感染和sepsis非常重要 抗菌素使用每延迟一小时死亡率增加5 10 据统计22 65 的住院患者使用抗菌素不合理 耐药菌已成为威危人类的全球问题 178个生物标记被报道 CRP曾在临床上使用 但特异性差 不能快速反应感染变化 对临床的帮助有限 PCT 1993年报道 现已有超过1000篇文献 在肝 肾 主动脉 肾上腺 脂肪组织表达 PCT在感染后6 12达高峰 半衰期为24小时 故在感染控制后 几乎每天减半 由于 干扰素可以降低PCT 一般病毒感染不增高 PCT在鉴别SIRS和SEPSIS方面 因个别差异较大 多项研究包括Meta分析 未找到有统计学意义的截点 近年来的研究重点在于以PCT为指标来指导抗菌素的使用 10ng ml极大可能由于严重细菌感染和败血症性休克引起的严重全身炎症反应 septicshock PROATA试验 2010 多中心 5个 前瞻性研究 1315名ICU患者参加研究 分PCT组 307 和对照组 314 患者在ICU住院超过3天 观察28 60天死亡率 住院期间使用抗菌素情况 结果 PCT 对照组 28天死亡率21 2 20 4 60天30 0 26 1 PCT 对照组 未用抗菌素时间 14 3 11 6天 ICU感染高危患者PCT指导抗菌素用药流程 ARCHINTERNMED VOL171 NO 15 AUG8 22 2011 感染中危人群PCT指导抗菌素的使用 感染低危人群PCT指导抗菌素的使用 PCT小结 PCT指导抗菌素的使用 可以明显减少抗菌素的使用时间 减少2 14天 而死亡率 部分研究认为不能排除有7 的增加 住院天数 住ICU时间 机械通气 感染复发无差异 PCT作为生