神经纤维瘤病ppt课件.ppt

病例随访3 头颅MRI显示双侧听神经肿物 多发神经纤维瘤脑膜瘤综合诊断 神经纤维瘤病II型 神经纤维瘤病 NF 神经纤维瘤病 NF 是由于起源于神经嵴细胞异常所导致的多系统损害的常染色体显性遗传病 可分为两种类型 NF 1型主要病理特征为 分布在脊神经 皮肤或皮下组织的多发性神经纤维瘤 以及表皮基底细胞内黑色素沉积而致皮肤色素斑 牛奶咖啡斑 NF 2型主要病理特征为 前庭神经鞘瘤 常合并有脑膜瘤 脊膜瘤 星形细胞瘤以及脊旁后根神经鞘瘤 皮肤肿瘤以神经鞘瘤为主 知识点回顾 外周神经干组成 最外层为神经外膜 把神经分成束者为神经束膜 而在神经束内充满于每根神经纤维周围者叫神经内膜 有髓神经轴突与神经内膜之间为髓鞘 施万细胞 由外至内 神经外膜 神经束膜 神经内膜 髓鞘 施万细胞 轴突 神经纤维瘤Vs神经鞘瘤 神经纤维瘤 起源于神经束膜细胞 有增生的神经膜细胞和成纤维细胞构成 交织排列 伴大量网状纤维和胶质纤维及疏松的粘液样基质 肿瘤沿神经干呈浸润生长 无包膜结构 与受累神经无明显界限 神经鞘瘤 施万细胞瘤 起源于神经鞘的施万细胞 主要由束状型和网状型两种细胞构成 常混合存在 血管丰富 有包膜 不侵犯神经纤维 根据临床表现和基因定位 可将NF分为神经纤维瘤病 型 NF 和 型 NF NF 型主要特征为皮肤牛奶咖啡色斑和周围神经多发性神经纤维瘤 外显率高 基因位于染色体17q11 2 患病率3 10万 NF 又称中枢神经纤维瘤病或双侧听神经瘤 基因位于染色体22q 神经纤维瘤病I型 NF1 一般情况 此型占神经纤维瘤病的大多数 约有90 常为染色体显性遗传病 发病率约为1 2500 1 3000 患者分布年龄较广泛 新生儿到老年均可发病 约1 3病例发生在13岁以前 已报道的病例男性较女性多见 母系遗传高于父系遗传 整体发病在种族间 性别间无明显差异 临床表现 患者主要表现为咖啡色斑虹膜Lisch结节不同类型的神经纤维瘤多种复杂的并发疾病 临床表现 咖啡色斑 常为最早出现的征象 为本病的一个重要特征 主要见于体表非暴露部位 但定位于腋窝的最具诊断价值 斑块多呈卵圆形或不规则形 边界清楚 不突出皮面 大小从0 1 2cm不等 病理上表现为表皮基底层黑色素增加 临床表现 Lisch结节 是起源于神经脊组织的色素细胞虹膜错构瘤样病变 NF1患者出生时即可出现 至20随以后几乎所有的NF1患者都可见到此结节 因此对确定神经纤维瘤病I型的诊断很有价值 临床表现 神经纤维瘤NF1患者的神经纤维瘤可发生于身体任何部位 多表现为多发浅在的肿块或结节 也有位于内脏及大神经干分布者 少数可表现为皮下沿神经的致密肿块 临床表现 神经纤维瘤 多个融合的从状神经纤维瘤可出现神经纤维性象皮病 位于内脏的神经纤维瘤增大到一定程度会在不同部位出现不同程度的压迫症状 神经纤维瘤通常以缓慢速度生长 但青春期发育 妊娠或绝经期 传染病 严重外伤 精神刺激等均可使瘤体增大加速 临床表现 并发疾病 NF1患者原发或继发恶性肿瘤的几率明显升高 以及部分病人表现为骨骼异常 内脏症状 神经心理症状等 NF1三种不同类型 局限性神经纤维瘤丛状神经纤维瘤弥漫性神经纤维瘤 临床诊断 神经纤维瘤病I型诊断必须强调结合临床病理 目前已广泛采取的NIH诊断标准 对一些表现不典型或病史 家族史不明确的需借助影像检查 皮肤活检甚至基因检测以明确诊断 患者存在以下7项中的2项或2项以上者可诊断为神经纤维瘤I型 具有以下两项或两项以上可诊断有 6处咖啡奶油斑 有 l处丛状的神经纤维瘤或 2处任何部位的神经纤维瘤 有 2个虹膜色素错构瘤 Lisch结节 腋窝和腹股沟区雀斑 视神经胶质瘤或其他脑实质胶质瘤 与NF l病人为一级亲属关系 有 1处特征性骨缺陷 如蝶骨大翼发育不全 假关节 长骨骨皮质变薄 NF 1型临床诊断 神经纤维瘤病 I型 NF1 异常的髓鞘形成或一些错构瘤改变 视神经胶质瘤 局限于一侧视神经或累及双侧视神经和视交叉 MRI表现为TIWI低信号 T2WI高信号 Gd DTPA增强后部分强化 CT表现为视神经增粗 界清 增强后轻中度强化 NF1 外周神经分布区多发软组织肿块影 而且大部分沿神经干走行 多呈圆形 卵圆形或梭形 边界清晰 CT表现为等或稍低密度 增强后轻中度强化 在MRITlWI上病变多与脊髓和肌肉信号相似 T2WI呈明显高信号 增强病变实质明显强化 蝶骨大翼发育不良 骨缝缺损 脑 脊 膜膨出 虹膜错构瘤 Lisch结节 治疗 手术治疗数量多 散在分布 发展慢 加上常累及深部组织 因此不可能靠外科手术切除来清除神经纤维瘤病的全部小病灶 但瘤体较大发生压迫症状 有导致功能障碍趋势或有恶变者 一般主张外科切除 非手术治疗对于皮肤咖啡牛奶斑影响外观者 可采用激光选择性光热作用治疗或化学剥脱治疗或采取皮肤削磨 可取得一定疗效 化疗 放疗 分子靶向治疗 抑制血管增殖 预后 本病虽为良性疾病 但会出现恶性表现 发生率2 29 多发生于肿瘤存在多年的患者 多数患病已10年或更长 且恶变多发生在腹腔 胸腔等位置深 难以根治的部位 颈部或四肢较大的神经干的肿瘤亦容易发生恶变 一般多恶变为恶性周围性神经鞘瘤 神经纤维瘤如突然出现生长迅速或出现明显疼痛应及时活检 于正常人群相比 在40岁以后 NF1患者群的存活率较低 神经纤维瘤病II型 也称为中枢型神经纤维瘤病或双侧听神经瘤病 发病率远较神经纤维瘤病I型少 1 50000发生年龄较大 常见于20 40岁由于存在双侧听神经瘤而出现耳鸣和听力丧失 NF 2型患者皮肤病损表现不明显且不具有特异性 所以NF 2型在初诊时较迟 可并发其他中枢神经系统肿瘤 如多发脑膜瘤 颅神经的神经鞘瘤等 诊断标准 采用美国NIH诊断标准 患者存在下述2项中之1项可诊断为神经纤维瘤病II型 1 CT扫描或MRI显示双侧听神经肿物 无需组织学依据 2 直系亲属患神经纤维瘤病II型 伴有单侧听神经肿物或具有下列5项中之2项 神经纤维瘤 脑膜瘤 胶质瘤 神经鞘瘤 青少年性晶状体混浊 影像表现 1 双侧听神经瘤 2 其他颅神经瘤如 双侧三叉神经瘤 双侧副神经瘤 3 脑膜瘤 4 脊柱及脊髓表现 髓内室管膜瘤 多发脊膜瘤 椎间孔扩大等 双侧听神经瘤 大多数听神经瘤表现为以内听道为中心占位病变 与岩骨呈锐角 其边界清楚 CT表现密度较均匀 可伴有囊变出血 钙化少见 增强后实质部分明显强化 骨窗可见内听道扩大或正常 MRI表现为T1WI低 等信号 T2WI稍高信号 病灶内出现囊变出血信号可不均匀 增强后强化明显 小听神经瘤仅依靠平扫很容易漏诊 应常规MRI增强扫描 表现为听神经束增粗 明显强化 NF2 NF2 神经纤维瘤病 II型 图 多发脑膜瘤 可发生于颅内任何位置 大多余硬模呈宽基底相连 也可发生在脑室内 T1 T2表现余脑实质等信号的信号强度 若不做增强容易漏掉 增强明显强化 伴脑膜尾征 双侧听神经瘤 多发脑膜瘤 多发脊膜瘤 治疗 1 手术治疗 2 放射治疗 放疗时对该类肿瘤有价值的微侵袭治疗方式 对绝大多数人而言 可以控制肿瘤生长 但需要付出听力损害的代价不过与疾病自然发展以及手术导致耳聋相比仍有较大优势 3 基因治疗 神经纤维瘤病分型 神经纤维瘤病NF l和NF 2比较 男45岁3497442008年 T12 L1 L3 L5 S1 肿瘤切除术送检标本 T12 L1 L3 L5 S1 神经纤维瘤病 多发性 多灶性区域钙化或骨化 部分区域细胞丰富 冰对及冰冻剩余组织病变同上 T12肿瘤上切 免疫组化结果 S100 NSE EMA Vim CD34 P53 2013 颈部包块 孤立性纤维性肿瘤 肿块最大径0 8cm 肿瘤浸润周围纤维脂肪结缔组织 标本切缘见肿瘤组织 免疫组化 S100 CD34 bcl 2 EMA Des Caldesmon P53 灶性 KI67 约3 Case1 416256男63岁右眼眼球突出 下睑轻度外翻 内眦部暴露少许结膜 于眼眶下方及内眦部可扪及质硬肿物 无明显压痛 肿物向球后延伸 双眼角膜透明 角膜后无色素沉着 巩膜无黄染 前房中深 房水清 虹膜形态色泽正常 双眼瞳孔等大等圆 直接 间接对光反射均正常存在 双眼晶状体不均匀混浊南京市鼓楼医院CT示右眼眼眶占位 考虑血管瘤可能性大 Case2 眼部MR平扫示 1 右侧泪腺区 球后脂肪间隙