舒张性心力衰竭PPT课件.ppt

左室射血分数保留心力衰竭的诊疗进展 主要内容 左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的1 1 1模式左室射血分数保留心衰的治疗 2016ESC心衰 心衰分型 发病率高 不同文献报道HFNEF的发生率跨度较大 范围在35 71 美国心肺血液病研究院2006年公布的资料表明 HFNEF已占心衰总数的55 中国心衰患者注册登记研究 China HF 是正在进行的一项前瞻性 多中心 国内最大规模的住院心衰患者登记研究 本研究分析了截至2014年底提交至数据中心的88家医院的8516例心衰患者的临床资料我国心衰患者中 左室射血分数 LVEF 40 的患者占37 5 LVEF介于40 50 的患者占20 5 LVEF 50 的患者占42 这说明我国的HFpEF并不少见 我国的HFpEF约占42 OwanTEetal NEnglJMed 2006 355 251 259 患病率增高趋势明显升高 HFpEF患者再住院率 HFpEF1年死亡率 20 OwanTEetal NEnglJMed 2006 355 251 259 HFpEF患者1年死亡率 20 主要内容 左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的1 1 1模式左室射血分数保留心衰的治疗 HFpEF发生机制 左室压力 容积机制 高血压病 肥厚型心肌病 主动脉瓣狭窄的患者 心室舒张末压明显升高 左室容量明显缩小 影响了心室充盈 使压力与容量曲线左移 形成向心性重构 长期存在压力负荷过重而发生舒张性心衰慢性容量负荷过重或扩张型心肌病患者 左室容积明显扩大 心室扩张伴左室舒张末压一定程度的升高 但升高并不明显 常伴发收缩性心衰 不论收缩性还是舒张性心衰 均有LVEDP升高 只是两者引发的原因截然不同 换言之 收缩性心衰是因左室收缩功能障碍 不能有效射血而使舒张压升高 而舒张性心衰则是舒张功能障碍引起LVEDP升高 后者升高的程度更为明显LVEDP的升高将引起左房压升高 左房衰竭 进而引起肺静脉压升高 肺淤血 呼吸困难 甚至心室衰竭 这种殊途同归的过程可做为两种不同类型心衰引起相同临床表现的机制 HFpEF发生机制 收缩性心衰 舒张性心衰 症状与体征 与收缩性心衰几乎相同 症状与体征 心衰时的体征 仔细观察不难发现 收缩性心衰与舒张性心衰的体征存在一定差别 舒张性心衰患者面色常呈暗红色 口唇暗紫 而收缩性心衰患者面色苍白 口唇青紫呼吸困难的不同 舒张性心衰的早期 患者安静或轻度活动时无明显不适 外表如健康人 运动时则明显胸闷 气短 唇紫 下肢浮肿 但颈静脉充盈 怒张不明显 而收缩性心衰患者休息时就有乏力 活动后心悸 气短加剧 乏力更明显S3和S4奔马律 急性左心衰时 听诊可闻及奔马律 收缩性心衰时心室 S3 奔马律常见 心房 S4 奔马律少见 舒张性心衰时相反孤立性 左房扩大 当超声心动图或其他影像学检查发现患者 尤其是老年人 存在 孤立性左房扩大 时 应当考虑是否存在舒张性心衰 对于有频发呼吸困难 体循环淤血而无肺部疾病患者 都考虑是否是舒张性心衰引起的肺淤血及相关症状 主要内容 左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的1 1 1模式左室射血分数保留心衰的治疗 2016ESC 心衰诊断流程图 如何定义正常或轻度收缩功能异常 在心衰患者 LVEF呈单峰分布 确立正常界值较困难 NHLBIFHS采用LVEF 50 作为左室收缩功能正常或轻度异常的界值各临床试验采用的LVEF界值并不一致 多在40 50 的范围内2006年 美国心超协会和ESC心腔测量推荐意见 45 54 为轻度异常本共识采用 45 为左室收缩功能正常或轻度异常的界值 临床诊断 有创性检查和无创性检查 应用有创心腔内压力测定技术时 当肺毛细血管楔压 PCWP 12mmHg或左室舒张末压 LVEDP 16mmHg时 则实验室诊断指标满1分 而满足了第三个1的标准 使诊断成立无创性检查积1分的项目 应用TDI技术测定的E E 比值 15积0 5分的项目 TDI技术测定的8200pg ml或NT proBNP 220pg ml E A 1 左房扩大 左室肥厚 存在房颤等 主要内容 左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的1 1 1模式左室射血分数保留心衰的治疗 RAS抑制剂是治疗收缩性心衰的基石 HFpEF MassieBMetal NEnglJMed2008 359 IrbesartaninHeartfailurewithpreservedEF YusufS etal Lancet2003 362 777 781 一级终点 死亡和心衰住院 纳入年龄 70岁的850例经超声心动图诊断为舒张功能障碍并接受利尿剂治疗的患者入选者随机分为口服培哚普利4mg d或安慰剂 中位随访2 1年 主要终点为全因死亡率和与心衰有关的住院率结果 主要终点事件 死亡和心衰住院 率无差异 HR 0 692 P 0 055 因心衰住院率 HR 0 682 P 0 033 降低 心功能分级 P 0 030 及6分钟步行距离 P 0 011 改善 ButlerJ etal ACCHeartFail2014 2 2 97 112 ACEI PEP CHF研究 RAS抑制剂对HFpEF患者死亡率的影响 2012 瑞典心力衰竭注册数据库前瞻性研究中64家医院和84家临床诊所注册的41 791例患者 其中16 216例HFpEF患者 接受过RAS拮抗剂治疗 n 12 543 或没有接受过RAS拮抗剂治疗 n 3673 旨在检验在HFpEF的非选择人群中 RAS拮抗剂与全因死亡率降低相关的假设 RAS抑制剂可降低HFpEF患者死亡率 受体阻滞剂是治疗收缩性心衰的基石 HFpEF 目的 观察 受体阻滞剂对老年心衰患者预后影响入选7154例因心衰住院且适合 受体阻滞剂治疗的老年患者 其中3412例 43 为初次应用 受体阻滞剂 2009 JACC OPTIMIZE HF研究结果 终点HFrEFHFpEF n 3001 41 n 4153 59 死亡率0 77 0 68 0 87 0 94 0 84 1 07 再住院率0 89 0 80 0 99 0 98 0 90 1 06 联合终点0 87 0 79 0 96 0 98 0 91 1 06 用与不用 受体阻滞剂对不同类型心衰患者1年风险比 HemandeaAF etal JACC 2009 53 184 192 应用 阻滞剂与HFpEF患者预后的关系 研究者对瑞典心衰注册中41976例临床诊断为心衰患者数据进行分析 HFpEF定义为射血分数 40 共19083例患者有HFpEF 将患者进行2 1匹配应用 受体阻滞剂 5496例治疗 2748例未治疗 验证 阻滞剂是否降低与HFpEF患者的死亡率 2014 受体阻滞剂降低HFpEF患者全因死亡率7 JCardiovascPharmacolTher 2016May 21 3 280 5 一项Meta分析 纳入7项研究共计10857例符合标准的经历PCI术的STEMI患者 随访时间为6个月到5 2年 其中有4项研究纳入的患者LVEF为40 3项研究的患者LVEF为50 主要终点为全因死亡风险结果显示 口服 受体阻滞剂与行PCI术的STEMI患者 存在LVEF 的低死亡风险相关 Meta分析显示 受体阻滞剂可降低射血分数保留的STEMI患者PCI术后的全因死亡风险 醛固酮拮抗剂是治疗收缩性心衰的基石 HFpEF 螺内酯未降低HFpEF患者主要终点事件的发生 随机双盲安慰剂对照研究 3445例HFpEF LVEF 45 随机分为螺内酯 15 45mgqd 和安慰剂 平均随访时间3 3年主要重点 心血管死亡 心脏骤停和心衰再入院 NEnglJMed 2014 370 15 1383 92 TOPCA研究 NEnglJMed 2014 370 15 1383 92 螺内酯降低HFpEF患者再入院率 再入院率 心血管死亡 目前为止 尚无获得批准的减少HFpEF患者住院或死亡的治疗方