重症患者应激性溃疡预防与诊治 ppt课件.pptx

重症患者应激性溃疡预防 SUP 与诊治 审批号 122 330 022有效期 2015 07 07 仅供医疗专业人士参考 1 主要内容 应激性溃疡的定义及不良预后分析重症患者应激性溃疡的诊断重症患者应激性溃疡的预防与治疗PPI在应激性溃疡防治中的作用 主要内容 应激性溃疡的定义及不良预后分析重症患者应激性溃疡的诊断重症患者应激性溃疡的预防与治疗PPI在应激性溃疡防治中的作用 应激性溃疡 SU 与应激性黏膜损伤 SRMD 定义 1 ASHP AmJHealth SystPharm1999 56 347 379 2 ASHPNewPractitionersForum2011 从发病机制厘清应激性溃疡 SU 与应激性黏膜损伤 SMRD 概念 发病机制 应激源造成黏膜保护与胃酸形成之间失衡而先导致黏膜损伤 进而发展为溃疡 危重病情 交感神经激活儿茶酚胺释放增加血管收缩 胃动力减少酸性物质排出延迟黏膜受损 血流再灌注 充血 细胞死亡 炎症恶化 内脏血流灌注不足 缺血 通气量降低心输出量降低 致炎细胞因子释放 HCO3分泌 黏液 H 逆扩散 胃壁酸化血运减少不能将扩散H 清除 胃黏膜上皮细胞再生 应激性溃疡 SU 应激性黏膜损伤 SRMD 1 AliTetal GastroenterolClinNAm2009 38 245 265 2 KragMetal ActaAnaesthesiolScand2013 57 835 847 应激性黏膜损伤 SRMD 进展成应激性溃疡 SU 1 SpritMJ ClinicalTherapeutics2004 26 2 197 213 2 ElsaNetal ClevelandClinicJournalofMedicine2014 81 1 23 25 生理性应激造成胃黏膜异常在ICU患者中极为常见 75 100 ICU患者在72小时内胃肠镜下可见不同程度的黏膜异常1 8 入住ICU的患者72小时内胃黏膜异常 1 SpritMJ ClinicalTherapeutics2004 26 2 197 2132 SpritMJ CriticalCareNurse2006 26 1 18 283 AliTetal GastroenterolClinNAm2009 38 245 2654 MohebbiLetal Proc2009 22 4 373 376 5 AlhazzaniWetal P A MedycynyWewnetrznej2012 122 3 107 1146 KragMetal ActaAnaesthesiolScand2013 57 835 8477 ElsaNetal ClevelandClinicJournalofMedicine2014 81 1 23 258 FrandahWetal JIntensiveCareMed2014 29 2 96 104 75 25 危重患者应激性溃疡 SU 出血率高达到25 1 SpritMJ ClinicalTherapeutics2004 26 2 197 2132 SpritMJ CriticalCareNurse2006 26 1 18 283 AliTetal GastroenterolClinNAm2009 38 245 2654 MohebbiLetal Proc2009 22 4 373 376 5 AlhazzaniWetal P A MedycynyWewnetrznej2012 122 3 107 1146 KragMetal ActaAnaesthesiolScand2013 57 835 8477 ElsaNetal ClevelandClinicJournalofMedicine2014 81 1 23 258 FrandahWetal JIntensiveCareMed2014 29 2 96 104 应激性溃疡出血 SUB 显著增加ICU患者死亡率达7 13倍1 1 FrandahWetal JIntensiveCareMed2014 29 2 96 1042 AliTetal GastroenterolClinNAm2009 38 245 2653 CookDJetal NEnglJMed1994 330 6 377 3814 AlhazzaniWetal P A MedycynyWewnetrznej2012 122 3 107 114 应激性溃疡出血 SUB 明显延长住院时间并增加治疗费用 住院时间 天 平均住院费 1000美元 例 BarkunAnetal ValueInHealth2013 16 14 22 ICU患者中应激性溃疡危险因素 1 CookDJetal NEnglJMed1994 330 6 377 3812 ASHP AmJHealth SystPharm1999 56 347 3793 ASHPNewPractitionersForum2011 4 中国实用外科杂志2009 29 11 881 8825 InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock20126 DanishGuidelineforStressUlcerProphylaxisintheIntensiveCareUnit2014 主要内容 应激性溃疡的定义及不良预后分析重症患者应激性溃疡的诊断重症患者应激性溃疡的预防与治疗PPI在应激性溃疡防治中的作用 内镜是重症患者应激性溃疡的主要诊断方法1 6 应激性溃疡的内镜下表现 应激性溃疡的主要诊断方法和依据内镜检查下若有胃黏膜病变或出血且上消化道症状出现在原发疾病产生的3 5d内 少数可延至2周2 3 便可诊断为应激性溃疡若发现鲜血 出入 鼻胃管则表示正在大出血 也可诊断为应激性溃疡鼻胃管引流液潜血性阳性不能诊断为胃溃疡因为插入鼻胃管时有可能造成损伤6 1 ASHP AmJHealth SystPharm1999 56 347 379 2 中华医学杂志2002 82 14 1000 10013 李兆申 世界华人消化杂志2005 13 22 2637 26394 中国实用外科杂志2009 29 11 881 8825 ACCPCriticalCare2012 285 2926 Sleisenger Fordtran sGastrointestinal LiverDisease9thed2010 877 886 溃疡 深至可见血管 多发性糜烂 病变以胃体部多见2 4可见食管 十二指肠及空肠2 4病变形态以多发性糜烂 溃疡为主2 4糜烂 多发性出血点或出血斑2溃疡 深度可至粘膜下 固有肌层及浆膜层2 4 重症患者应激性溃疡及出血的其它辅助诊断方法 1 中华医学杂志2002 82 14 1000 1001 2 李兆申 世界华人消化杂志2005 13 22 2637 2639 3 中国实用外科杂志2009 29 11 881 882 4 ACCPCriticalCare2012 285 292 5 ASHP AmJHealth SystPharm1999 56 347 379 应激性溃疡出血与其他上消化道出血的鉴别诊断 Sleisenger Fordtran sGastrointestinal LiverDisease9thed2010 285 322 鼻胃管灌洗 不建议常规使用 鼻胃管灌洗在临床上经常使用 但根据誉为消化内科学 圣经 的Sleisenger Fordtran s最新9版教科书不建议使用鼻胃管灌洗作为常规使用 Sleisenger Fordtran sGastrointestinal LiverDisease9thed2010 877 886 主要内容 应激性溃疡的定义及不良预后分析重症患者应激性溃疡的诊断重症患者应激性溃疡的预防与治疗PPI在应激性溃疡防治中的作用 应激性溃疡预防的起始和结束时机 机械通气 EASTPracticeManagementGuidelinesforStressUlcerProphylaxis2008 美国卫生系统药师协会 ASHP 推荐对以下重症患者进行应激性溃疡预防 ASHP AmJHealth SystPharm1999 56 347 379 ASHP推荐应激性溃疡预防流程 ASHP AmJHealth SystPharm1999 56 347 379 重症患者应激性溃疡的预防 1 中华医学杂志2002 82 14 1000 10012 中国实用外科杂志2009 29 11 881 8823 AliTetal GastroenterolClinNAm2009 38 245 265 4 SpritMJetal CritCareNurse2006 26 18 285 BrettS CriticalCare2005 9 45 506 StollmanNetal JournalofCriticalCare2005 20 35 45 在SUP中扮演重要角色 关于肠内营养的作用机制 予以方式和注意事项 1 StollmanNetal JournalofCriticalCare2005 20 35 45 2 KragMetal ActaAnaesthesiolScand2013 57 835 847 3 BrettS CriticalCare2005 9 45 50 4 ASHP AmJHealth SystPharm1999 56 347 379 1 BrettS CriticalCare2005 9 45 50 2 DaleyRetal CritCareMed2004 32 10 2008 2013 肠内营养不应单独用于应激性溃疡预防 虽然早期予以肠内营养能为危重患者带来效益但目前为止没有证据显示单独使用肠内营养足以预防应激性溃疡和降低应激性出血的风险1 2 AmericanCollegeofGastroenterologyManagementofPatientswithUlcerBleedingGuidelines2012 应激性溃疡出血治疗方法 一 应激性溃疡出血治疗方法 二 AmericanCollegeofGastroenterologyManagementofPatientswithUlcerBleedingGuidelines2012 主要内容 应激性溃疡的定义及不良预后分析重症患者应激性溃疡的诊断重症患者应激性溃疡的预防与治疗PPI在应激性溃疡防治中的作用 在应激性溃疡预防的药物选择上 PPI逐渐成为一线用药 众多研究与指南均指出 PPI较H2RA有效预防应激性溃疡及出血 逐渐成为一线用药 并看好PPI的发展前景1 12 1 应激性溃疡防治建议 中华医学杂志2002 82 14 1000 1001 2 InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock2012 3 DanishGuidelineforStressUlcerProphylaxisintheIntensiveCareUnit2014 4 KragM etal ActaAnaesthesiolScand2013 57 835 847 5 王佩燕 世界急危重病医学杂志2009 1 5 395 400 6 SpritMJ ClinicalTherapeutics2004 26 2 198 213 7 DaleyR etal CritCareMed2004 32 10 2008 2013 8 BrettS CriticalCare2005 9 45 50 9 AliT etal GastroenterolClinNAm2009 38 245 265 10 BarkunAN etal AmJGastroenterol2012 107 4 507 50 11 AlhazzaniW etal CriticalCareMedicine2013 41 3 693 705 PPI在应激性溃疡预防和治疗中的地位 1 PilkingtonKB etal AnaesthIntensiveCare2012 40 253 259 2 应激性溃疡防治建议 中华医学杂志2002 82 14 1000 1001 中国应激性溃疡防治建议推荐PPI用于SU的预防 应激性溃疡防治建议 中华医学杂志2002 82 14 1000 1001 中国应激性溃疡防治建议推荐PPI用于SU并发出血的治疗 应激性溃疡防治建议 中华医学杂志2002 82 14 1000 1001 PPI较H2RA显著降低临床显著上消化道出血率达64 一项荟萃分析共纳入14项临床试验共计1720例患者 主要临床转归为临床显著上消化道出血和显性出血 次要临床转归为医院获得性肺炎 ICU死亡率 ICU住院时间和艰难梭菌感染 旨在评估PPIvs H2RA预防ICU患者上消化道出血的疗效和安全性 AlhazzaniW etal CritCareMed2013 41 3 693 705 PPI较H2RA显著降低显性上消化道出血率达65 一项荟萃分析共纳入14项临床试验共计1720例患者 主要临床转归为临床显著上消化道出血和显性出血 次要临床转归为医院获得性肺炎 ICU死亡率 ICU住院时间和艰难梭菌感染 旨在评估PPIvs H2RA预防ICU患者上消化道出血的疗效和安全性 AlhazzaniW etal CritCareMed2013 41 3 693 705 PPI是应激性溃疡出血 SUB 高危患者最有效的预防策略 较H2RA更具成本效益 BarkunAN etal ValueHealth2013 16 1 14 22 一项