重症肺炎的护理PPT课件.ppt

老年重症肺炎的护理 病史 既往史 患者老年痴呆 因 慢性咳嗽 咳痰20余年 肢体活动障碍6年余 入院 既往有慢性支气管炎 支气管扩张 帕金森病史 在我科住院快十年 住院期间患者反复肺部感染 泌尿系感染 经积极抗炎 止咳 祛痰等治疗 感染均得到有效控制 现病史 8月16日办理周转 患者白天情况良好 晚间出现发热 随后体温进行性升高至39 5 咳嗽 咳痰增多伴气喘明显 急查血象及降钙素原增高 考虑院内获得性肺部感染 给予心电监护 8月17日3时30分患者出现血压下降 考虑感染性休克 呼衰并心衰 报病重 持续静脉泵入 去甲肾上腺素组液 维持血压 经积极抗炎 平喘 强心 利尿 升压等治疗 患者生命体征逐渐趋于稳定 查体 患者呈浅昏迷 T39 P120次 分 R24次 分 BP104 56mmHg 皮肤巩膜无黄染 全身浅表淋巴结未扪及 双肺呼吸运动对称 听诊呼吸音粗 双肺可闻及湿性啰音 活动后可闻及喘鸣音 心律齐 腹软无压痛 四肢肌张力增高 双下肢略水肿 辅助检查 血常规 8 17 白细胞26 1210 9 L 中性粒细胞 18 8310 9 L 中性粒细胞 72 1 血红蛋白121 血小板计数37410 9 L 降钙素原0 44ng ml 动脉血气 2017 08 17 pH值7 36 氧分压9 6kPa 二氧化碳分压6 6kPa 血氧饱和度93 4 问题 属于何种肺炎 老年重症肺炎 定义 老年肺炎 指老年人肺实质炎症 可由多种病原体引起 如细菌 病毒 真菌 寄生虫等 其他如放射线 化学 过敏因素等亦能引起肺炎 是老年人的常见疾病 占全部肺炎的50 以上 是老年人死亡的主要原因 病死率 CAP20 30 HAP30 VAP30 50 老年肺炎临床特点 缺乏肺炎的典型症状 隐匿 无寒战 高热 胸痛 甚至无咳嗽 咳痰非呼吸道症状突出 消化道症状 腹痛 腹泻 恶心 呕吐等 心血管症状 心悸 气促等 神经精神症状 表情淡漠 嗜睡 精神恍惚 烦躁不安 昏迷等 原有疾病恶化 并发症多而重 水电解质及酸碱紊乱呼吸衰竭心血管并发症 休克 心律失常 低蛋白血症基础疾病多 互为因果 重症肺炎 除肺炎常见呼吸系统症状 尚有呼吸衰竭及其他系统受累表现 重症肺炎是严重脓毒症之一种类型 病死率高 重症肺炎是发生ARDS的危险因素 其ARDS的发生率约12 与一般肺炎抗生素使用策略不同 诊断与治疗均困难 重症肺炎类型 社区获得性 CAP 医院获得性 HAP 呼吸机相关肺炎 VAP 医疗护理相关性肺炎 HCAP 免疫抑制宿主肺炎其它 重危患者肺炎 ATS重症CAP诊断标准 HAP类似 主要标准1 需要机械通气2 48h内肺部浸润增大 50 3 脓毒性休克4 急性肾衰 次要标准1 呼吸 30 min2 PaO2 FiO2 250mmHg3 双肺或多叶受累4 收缩压 90mmHg5 舒张压 60mmHg 诊断 1条主要标准或2条次要标准注 PaO2 Fio2是指动脉血氧分压与吸入氧气分率的比值 重症HAP诊断标准 中国 晚发性发病 入院 5天 机械通气 4天 存在高危因素者 重症CAP临床表现 当患者确诊肺炎后 出现下列症状可考虑诊断为重症肺炎 意识障碍2 呼吸频率 30次 分3 PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需行机械通气4 血压 90 60mmHg5 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大 50 6 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或急性肾衰需透析7 存在肺外感染灶如败血症 脑膜炎等 以上肺炎晚发性发病 入院 5天 机械通气 4天 和存在危险因素者 即使不完全符合重症肺炎的规定标准 亦视为重症 危险因素 年龄 65岁基础疾病 COPD 充血性心衰 癌症等 最重要咽喉部寄植菌增加可见或隐性吸入宿主防御功能减退 健康状态较差营养不良 吸烟集体居住 近期住院气管插管或留置胃管 重症肺炎 可发生于社区获得性肺炎 CAP 肺炎球菌40 G 杆菌20 医院获得性肺炎 NP或HAP 肺炎球菌约30 需氧G 杆菌50 以重症监护病房 ICU 里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 VAP 常见 HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者 重症VAP诊断标准 诊断 符合1条主要标准 或2条次要标准 2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准 中华外科杂志2004 42 1519 1521 治疗要点 抗感染治疗及时 8小时内重拳猛击 降阶梯治疗药量要足 疗程够长支持治疗卧床休息 注意保暖 密切观察病情注意补充足够蛋白质 热量及维生素给氧 对急性期患者 要给予低流量 持续吸氧 保证患者的动脉血氧分压大于8 0kPa 60mmHg 氧饱合度大于90 剧烈胸痛可酌用少量镇痛药重症 抗休克治疗 护理措施 1 抗生素用药护理 现配现用不混合滴入滴入时间 一个小时碳氢霉烯类大于1h不良反应 肾脏 肝脏毒性 中枢神经系统症状 胃肠道反应 恶心 食欲不振 腹泻 等 2 保持呼吸道通畅 重症肺炎患者由于肺组织充血 水肿及渗出 呼吸道分泌物增多 导致部分细支气管受阻 减少了肺泡进行有效交换的面积而造成呼吸困难 患者可取半卧位 氧气雾化吸入 拍背以促进痰液排出 机械吸痰等 3 纠正缺氧症状 调高氧流量鼻导管深部给氧面罩给氧必要时气管插管接呼吸机 4 病情的观察 密切观察患者的生命体征 神志变化 警惕肺性脑病 表情淡漠 肌肉震颤 间歇抽搐 嗜睡及昏迷 关注 准确记录出入量 观察痰液量 颜色 性状变化 密切观察药物疗效及患者反应 5 发热的护理6 环境7 饮食 8 皮肤护理1 预防压疮 保持皮肤干燥 翻身 使用压疮贴保护2 失禁性皮炎 抗生素使用导致肠道菌群失调 预防 让刺激性的尿液和粪便远离皮肤 同时可以使用皮肤保护剂来帮助预防 目前国际上对于IAD的防治 通常都是采取清洗 润肤和保护这三个步骤来实现的 清洗 湿毛巾 轻沾肛周皮肤 不使用湿纸巾 润肤 润肤 赛肤润 麻油 保护 使尿 便与皮肤隔离治疗 联合应用皮肤保护粉和创口保护膜 清洗 抹干 涂粉 喷膜 30秒后再涂粉 喷膜 涂抹次数视失禁及皮肤情况定 但每次便后均应用NS棉球进行清洗 危重病人大便失禁 特别合并骶尾部压疮的病人使用肛袋 潜在并发症 感染性休克 病情监测 生命体征 心率加快 脉脉细速 血压下降神志 烦躁 淡漠皮肤粘膜 发绀 肢端湿冷尿量减少实验室检查 抢救配合 发现异常 通知医生 备好物品 配合抢救 1 体位 中凹卧位2 吸氧 高浓度给氧 维持PaO2 60mmHg3 补充血容量 两条通道 快速补液 口唇红润