慢乙肝特殊人群抗病毒治疗ppt课件.ppt

慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗 1 慢性乙型肝炎的特殊患者 HBV相关的失代偿期肝硬化患者 肝衰竭患者 肝移植以及肝细胞癌患者 处于特殊年龄或生理阶段患者 老年患者 儿童患者与妊娠患者 合并其他疾病状态的患者 合并其他病毒感染 合并肾脏疾病 合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者 2 慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗 3 HBV相关失代偿肝硬化 肝衰竭 肝移植以及肝细胞癌患者的治疗 4 HBV相关失代偿肝硬化患者 定义 Child Pugh分级B C级肝硬化患者抗病毒指征 HBVDNA高于检测下限治疗疗程 较长 终生治疗药物 核苷 酸 类似物 LAM ADV LdT与ETV不建议应用IFN 普通IFN与Peg IFN 5 不推荐IFN用于失代偿肝硬化患者 LokASF Hepatology 2009 6 LdT与LAM用于失代偿肝硬化患者 目的评估替比夫定vs拉米夫定治疗失代偿性肝硬化患者的临床和病毒学疗效 双盲治疗 Days 35to 4 52周104周 共随访4个月 拉米夫定100mg 安慰剂 替比夫定600mg 安慰剂 筛选 n 116 n 116 Preliminaryanalysis confidential Dataonfile 7 LdT与LAM用于失代偿肝硬化患者 195例患者治疗104周 Preliminaryanalysis confidential Dataonfile 300copies mL 4log10copies mL p 0 615 p 0 6866 p 0 7291 p 0 4753 8 ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者 2009 AASLD Poster048 9 ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者 10 ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者 2009 AASLD Poster048 11 ETV与ADV用于失代偿肝硬化患者 2009 AASLD Poster048 12 HBV相关失代偿肝硬化患者 定义 Child Pugh分级B C级肝硬化患者抗病毒指证 HBVDNA高于检测下限治疗疗程 较长 终生治疗药物 核苷 酸 类似物 LAM ADV LdT与ETV不建议应用IFN 普通IFN与Peg IFN需要注意的问题 耐药 监测肾功能 肌酸激酶与乳酸酸中毒情况 13 HBV相关肝衰竭患者的治疗 核苷 酸 类似物用于急性 亚急性肝衰竭患者 指征 HBaAg阳性或HBVDNA阳性抗病毒治疗应持续至HBsAg血清学转换建议应用抑制病毒作用迅速的核苷 酸 类似物核苷 酸 类似物用于慢加急性 慢性肝衰竭HBVDNA阳性即可考虑抗病毒治疗需肝移植患者 HBsAg或HBVDNA阳性建议应用抑制病毒迅速的核苷 酸 类似物 14 HBV相关肝移植患者的治疗 15 APASL指南肝移植前治疗建议 在所有列为移植对象并已经检测到HBVDNA相关性患者应在肝移植前开始核苷 酸 类似物治疗这可以挽救需要肝脏移植的患者并减少移植后复发 16 APASL指南肝移植前治疗建议 拉米夫定加低剂量免疫球蛋白 400 800u 肌注 天 共一周 随后每月用400 800u长期维持 可安全有效地预防HBV再感染可以考虑拉米夫定 阿德福韦酯预防性治疗肝移植后至少12个月后 用阿德福韦酯替代免疫球蛋白可提供高度安全及有效的预防肝移植后至少12月后 只有低危患者才能考虑换成拉米夫定单药治疗 17 原发性肝癌患者抗病毒治疗 HBV相关HCC患者抗病毒治疗应综合患者ALT HBVDNA 肝硬化代偿情况以及肾功能等因素决定治疗方案抗病毒治疗首选IFN不能耐受患者选NA 18 原发性肝癌患者应用干扰素治疗后降低患者2年病死率 BreitensteinS etal BrJSurg 2009 620例患者Meta分析病毒性肝炎肝细胞癌患者采用治愈性治疗 P 0 001 2年病死率比较 29 6 45 0 19 原发性肝癌患者应用干扰素治疗后降低肿瘤复发率 BreitensteinS etal BrJSurg 2009 620例患者Meta分析病毒性肝炎肝硬化患者采用治愈性治疗 P 0 013 肿瘤复发率比较 57 9 65 8 20 小结1 21 处于特殊年龄或生理阶段患者 老年患者 儿童患者与妊娠患者的治疗 22 老年慢性乙型肝炎患者 23 儿童患者的治疗 FDA推荐治疗 普通IFN 2 17岁 LAM 2 17岁 与ADV 12 17岁 IFN 推荐剂量为每周3次 每次6MIU m2体表面积 最大可达每次10MIU m2体表面积LAM推荐剂量为3mg kg d 最大剂量为100mg dADV治疗年龄12 17岁儿童患者的推荐剂量与用法与成年患者相同 24 IFN治疗儿童肝炎患者 张鸿飞 临床肝胆病杂志 2004 25 儿童患者 LAM 入选标准 1 HBsAg阳性 6个月2 HBeAg 抗HBe 3 ALT 1 3ULN4 HBVDNA 0 7meq ml JonasMM etal NEnglJMed 2002 26 儿童患者 LAM 疗效指标 1 主要疗效指标 病毒学应答 HBVDNA低于检测下限并HBeAg 2 次要疗效指标 HBeAg血清学转换 HBVDNA低于检测下限 ALT复常 JonasMM etal NEnglJMed 2002 27 儿童患者 ADV 1 入组 age 2 18 HBsAg HBeAg HBVDNA 5log ALT 1 5ULN 肌酐清除率 80ml min 2 设计 安慰剂对照2 7岁 0 3mg kg d7 12岁 0 25mg kg d双盲治疗48周12 18岁 10mg d3 疗效指标 主要疗效指标 HBVDNA 3log并ALT复常 MaureenMJ etal Hepatology 2008 28 儿童患者 ADV RCT研究 173例患者达到主要治疗终点患者比率 MaureenMJ etal Hepatology 2008 29 妊娠患者的抗病毒治疗 应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗 在孕前6个月 处于孕期的慢性乙型肝炎患者进行抗病毒治疗要考虑抗病毒药物的妊娠安全性这一难题意外妊娠患者的抗病毒治疗 抗病毒治疗期间意外妊娠的患者 根据患者所应用的抗病毒药物而采取不同的处理措施IFN抗病毒治疗期间意外妊娠的患者需终止妊娠 LAM 患者充分沟通下 继续应用LdT 继续抗病毒治疗ADV ETV 换用LAM或LdT TranTT etal CleveClinJMed 2009 30 妊娠患者 AntiretroviralPregnancyRegistryReport2008 1989 1 1 2008 7 31母亲妊娠前三个月应用LAM出生的婴儿2784例 3 1 出生缺陷率与正常人群无差异母亲妊娠期间应用替诺福韦酯 往往同时应用其他抗病毒药物 出生的婴儿800例 未见先天发育异常发生率增加 母亲的产程第一阶段后应用替比夫定的新生儿先天性异常率 2 6 与CDC报告的一般人群 2 72 相似 31 妊娠患者 妊娠期间肝炎发作患者的抗病毒治疗 1 对于ALT轻度升高的妊娠期患者可密切观察或暂给予保肝对症治疗 待分娩后再进行抗病毒治疗 2 对肝脏病变较重的妊娠期患者 在与患者充分协商并签署知情同意后 可考虑应用抗病毒治疗 对于此类患者可考虑应用LAM进行抗病毒治疗 32 妊娠患者 HBV感染的垂直传播阻断 1 妊娠患者血清HBVDNA载量是关键 2 免疫阻断失败的患者中约90 母亲为HBeAg阳性3 有效的抗病毒治疗可以显著降低HBV垂直传播的发生率 主要证据来源于LAM与LdT 33 妊娠患者 LAM用于垂直传播阻断 1 入组 孕龄26 30周 HBsAg HBVDNA 1000MEq ml 1Meq ml 6log拷贝 ml 2 试验设计 组1 孕30周至分娩后4周LAM HBIG Vaccine 56例 组2 孕30周至分娩后4周安慰剂 HBIG Vaccine 59例 组3 孕30周至分娩后4周LAM Vaccine 26例 3 主要治疗终点 婴儿52周HBsAg情况 WuXM etal JViralHepat 2009 34 妊娠患者 LAM用于垂直传播阻断 WuXM etal JViralHepat 2009 35 妊娠患者 LdT用于垂直传播阻断 入选 HBsAg HBVDNA 7log拷贝 ml 入组 LdT组 孕28 32周至分娩后4周LdT HBIG Vaccine 31例 未用药组 HBIG Vaccine 30例 主要疗效指标 7月龄HBsAg阳性率 张丽菊 等 中华肝脏病杂志 2009 36 高病毒载量孕妇孕末期应用替比夫定 能有效降低胎儿HBV垂直传播风险 HBVDNA水平 31患者孕28 32周之间服替比夫定 每次600毫克 每天一次至分娩后30天 30例对照组患者不服用抗病毒药物 观察两组母体HBVDNA水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性率 7 38 7 46 P 0 01 37 高病毒载量孕妇孕末期应用替比夫定 能明显降低分娩前母体HBVDNA水平 HBsAg阳性例数 31患者孕28 32周之间服替比夫定 每次600毫克 每天一次至分娩后30天 30例对照组患者不服用抗病毒药物 观察两组母体HBVDNA水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性率 38 妊娠相关HBV感染 男性抗病毒治疗患者生育下一代问题 对于应用IFN抗病毒治疗的男性患者 应在停药后6个月方可考虑生育下一代对于应用核苷 酸 类似物抗病毒治疗的男性患者 目前尚无证据表明核苷 酸 类似物治疗对精子以及胎儿的不良影响 可在与患者充分沟通的前提下考虑生育下一代 39 小结2 老年患者 老年不是抗病毒禁忌症儿童患者 可用IFN LAM 和ADV妊娠患者 尽量在妊娠前完成抗病毒治疗抗病毒过程中意外妊娠及妊娠过程中肝炎发作可用LAMLAM和LdT可有效阻断HBV母婴传播 40 合并其他疾病状态的患者 41 合并HIV感染患者的抗病毒治疗 注意避免IFN与LdT的联合 42 合并HIV感染患者的抗病毒治疗 HIV共感染可增加患者HBVDNA载量 降低自发性HBeAg血清学转换 加重肝脏病变 增加肝脏相关病死率 患者抗HBV治疗需要结合患者HAART治疗情况 1 如患者需同时抗HBV与HIV治疗 则可在其HAART治疗方案中兼顾抗HBV药物 TDF LAM 恩曲他滨2 如患者暂时不需HAART治疗 则其抗HBV治疗可选择ADV LdT与IFN 3 由于LAM TDF ETV单药治疗有诱导HIV耐药的风险 对于此类患者不建议采用LAM TDF ETV治疗 43 合并HIV感染患者的抗病毒治疗 McmahonMA NEJM 2007 44 合并肾脏疾病患者的抗病毒治疗 慢性肾功能不全患者的抗病毒治疗问题根据患者肌酐清除率 是否血液透析 腹膜透析情况等来调整给药间隔和 或 剂量加强患者肾功能 血常规等指标检测HBV相关肾小球肾炎抗病毒治疗 45 HBV相关肾小球肾炎的抗病毒治疗 46 合并自身免疫性甲状腺疾病患者的抗病毒治疗 未经控制的甲状腺功能异常患者不应使用IFN 进行抗病毒治疗既往甲状腺功能异常或治疗前甲状腺自身抗体滴度高的患者再应用IFN 抗病毒治疗期间应密切检测甲状腺功能治疗期间出现甲状腺功能异常的患者 必要时应停止使用IFN 抗病毒治疗 47 接受免疫抑制剂或细胞毒药物患者 20 50 可发生HBVDNA载量升高 部分患者可发生转氨酶升高和黄疸等对于HBsAg携带者 在应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗前2 4周均应用核苷