重症感染的肿瘤科科会PPT课件.ppt

重症感染 重症感染的基本概念复习 SEPSIS的病理生理进程 SIRS INFECTION sepsis Severesepsis MODS Septicshock 感染的认识 有无感染 感染的部位 致病微生物 敏感抗生素以及非药物治疗措施抗感染治疗疗程和支持治疗什么时间停止药物治疗 重症感染 威胁生命的感染由致病生物在机体内生长繁殖 引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭或衰竭的感染 国际上重症感染的治疗的意见 加强对患者的观察和监测综合使用实验室检查和临床经验 及早发现 疑似患者 力争在发病后6h内明确诊断 并立即开展EGDT 措施 强力有效的抗感染 监测循环障碍和预防组织缺氧等目标是消除致病菌 纠正循环障碍及组织缺氧状态 阻断疾病发展的炎症级联反应恶性循环的目的 重症感染的早期诊断 重症感染的早期诊断 临床表现乳酸微循环监测一般的实验室检查生物标志物 PCT CRP TREM 1 重症感染的临床表现早期诊断的价值 在3102例可能存在感染的患者中 SIRS的表现并不是感染的预测指标 并且患者刚进入急诊治疗时 仅仅只有34 重症感染和24 感染性休克的患者符合SIRS的诊断标准 依据SIRS的表现并不能早期诊断重症感染 重症感染的临床表现早期诊断的价值 依据SIRS的表现并不能早期诊断重症感染 器官功能损伤的数量可以用于重症感染患者病情的评价 82 重症患者评价系统都有助于评价患者的严重程度和预后 SOFA评分临床表现 辅助检查是不错的选择 乳酸有助于重症感染的早期识别 CritCareMed2009Vol 37 No 5 血乳酸的升高有助于早期识别重症感染的发生 并且提示重症感染患者的不良预后 乳酸有助于重症感染的早期识别 CritCareMed2009Vol 37 No 5 敏感性分析 28天死亡率和血乳酸明显相关 乳酸有助于重症感染的早期识别 CritCareMed2009Vol 37 No 5 微循环监测能够早期诊断重症感染 严重感染在器官功能损伤前即出现微循环的改变 以微循环血流分布的异质性和微循环灌注减少为特征 重症感染患者24小时内毛细血管灌注未恢复与预后差相关 监测重症感染患者微循环的变化有助于重症感染的早期识别和预后的判断 AMERICANJOURNALOFRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINEVOL1662002 生物标记物的价值 全身性感染的诊断指标仅作为协助诊断的指标 不能作为明确诊断的指标178种全身性感染生物标记物在不同患者群体 疾病 感染病原体的情况 其意义不同 CPR和PCT Meta Analysis PCTandCRP CID2004 39 Meta Analysis PCTandCRP CID2004 39 SeveresepsisVSSIRS M llerB CritCareMed 2000 28 977 983 1 特异性 1 特异性 灵敏度 0 1 1 0 PCT 乳酸盐 CRP IL 6 0 1 灵敏度 1 0 PCT 临床诊断AUC 0 94 单独的临床诊断AUC 0 77 HarbarthS AmJRespirCritCareMed 2001 164 396 402 PCT优于CRP IL 乳酸盐 Cytokines IL 6 IL 10 TNF 白细胞介素 快速上升 下降CRPC反应蛋白延迟释放 下降 Procalcitonin PCT 快速上升 3 4hours快速下降 半衰期接近24小时快速回馈反应治疗成效 每24小时降低50 浓度 不被类固醇等药物治疗影响 脓毒血症中 不同标志物的动力学变化 KimKE KoreanJLabMed 2010Apr 30 2 153 9 非感染 导管相关性菌血症 脓毒症 重症脓毒症和脓毒症休克 PCT CRP 各组PCT水平有显著差别 P 0 05 且与疾病严重程度成正相关PCT是可靠的诊断指标 PCT帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养污染 Infection2007 35 352 355 随着感染严重程度的发展进程 PCT呈现连续性的升高 逐步降低的PCT浓度水平 可以反映出成功的抗生素治疗策略 TypicalcourseofPCTserumlevelaccordingtopatient sresponsetoantibiotictreatment n 109 F St ber UniversityBonn LectureatISICEM Brussels2001 50 reductionofPCTperdayaftertreatmentIndicationforsuccessoftherapeuticintervention 每24小时降低50 PCT浓度 PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究 PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究 PCTc 5 0 58PCTc 7 0 69PCTc 9 0 79 脓毒症患者持续高水平的PCT浓度与低生存率相关 PCTc可能是一项有用的评估指标 第7天与9天PCTc均可预测预后 但相比而言第9天的PCTc可在一定程度上较为准确的评估不良预后 结论 PCT清除率用于评估ICU脓毒症患者预后的临床研究 关于PCT的另外的声音 此部分内容引自CSCCM网站有声课件杜斌 GuideLine SeveresepsisandSepticshock 36 第一部分严重脓毒症的管理 37 第二部分严重脓毒症的支持治疗 应激性溃疡的防治 38 2008 2012 CVP8 12mmHg MV12 15mmHg Septicshockbundle 6h Sepsisresucitationbundle 3h 6hEGDT hypotensionorLac 4mmol L MAP 65mmHg 尿量 0 5ml kg h ScvO2 70 或SvO2 65 目标同2008主要为Bundle更新 CVP达标而ScvO2未达标 则输注RBC使Hct 30 和 或多巴酚丁胺 最大可达20 g kg min 1 测定血乳酸2 应用抗生素前获得培养标本3 1h内广谱抗生素使用4 低血压和 或Lac 4mmol L时 1h内启动液体复苏 补液量为30ml kg晶体液 1 初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP 65mmHg2 仍持续动脉低血压者 和 或Lac 4mmol L者 达到CVP 8mmHg和ScvO2 70 39 强调乳酸的测定和达标 4mmol L 关于输注浓缩红细胞有较多新的研究提出不同观点 虽然RBC提高了ScvO2但是 a 输注红细胞诱发ARDS MSOFb 库存红细胞阻碍微循环c 库存红细胞释放O2能力下降 40 2008 2012 Sepsis severesepsis septicshock定义 及时的影像学检查 包括床边超声 病原学标本的采集 抗生素前至少2份血培养 1份外周血 1份中心静脉导管 48h 1 3beta D 葡聚糖 G试验 半乳甘露聚糖 GM试验 甘露聚糖抗体检测 不能因为血培养而延误抗生素的使用 45min内完成送检 41 解读 定义无变化脓毒症Sepsis 感染 SIRS严重脓毒症 SevereSepsis 脓毒症 下列情况急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒 少尿急性意识状态改变脓毒性休克脓毒症诱导的低血压适当补液不能使之回升 同时伴有灌注异常需要血管活性药维持血压 42 2008 2012 疗程一般为7 10天 经验性联合治疗不超过3 5天 获得病原微生物证据后降阶梯 转为单一治疗 1种或更多药物进行经验性治疗 诊断后1h之内应用抗生素 1 3beta D 葡聚糖 G试验 GM试验 甘露聚糖抗体检测 不建议将PCT作为诊断重症感染的指标 降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据 抗病毒治疗越早越好 通过PCR或病毒培养获得证据 新增 43 点评 侵袭性真菌感染的诊断与治疗存在浓浓的商业气息与痕迹 因此随着检验技术的进步 1 3 D葡聚糖 甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为深部真菌感染的診断手段被強调 而不是一味地 预防 抢先 等等 可能会让临床抗真菌药物的使用更加慎重 44 2008 2012 并持续补液直到血流动力学得到改善 MAP 心率 尿量 或CVP PAWP增加而血流动力学无改善时 液体冲击疗法 30min内1000ml晶体液或300 500ml胶体 天然 人工胶体或晶体液均可用于液体复苏 无证据哪种液体更优越 1B 血流动力学改善依据 动态 PPV SVV 静态 CVP MAP 心率 以晶体液 1000ml开始 最初4 6h至少30ml kg 首选晶体液进行初始液体复苏 1A Septicshock联用白蛋白 2B 建议不用MW 200和 或取代基 0 4的HES 45 被动抬腿试验 PLR 46 2008 2012 可增加每日口服氟可的松 50 g 2C 当患者不再需要血管升压药时 建议停用糖皮质激素治疗 2D 静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者 2C 建议单用氢化可的松代替氢化可的松和氟可的松联用 1B 只有在上述治疗难以稳定血流动力学的患者每日使用氢化可的松200mg 2C 如果液体复苏或者使用血管活性药物后血流动力学就可以稳定的患者不建议静滴糖皮质激素 推荐每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量 1A 47 解读 激素的地位再次下降今年的措辞和2008年有不同 2008年是积极液体复苏后需要使用血管活性药来稳定血流力学者 使用激素 並且是不超过300mg 日 48 2008 2012 建议APACHE II 20或仅一个器官衰竭的成年患者 不接受rhAPC 建议APACHE II 25分或MODS的成年患者 如无禁忌症 要接受rhAPC 无建议 49 AECC诊断标准的局限 50 柏林诊断标准 比较AECC标准 Berlin能更有效 细化ARDS的严重程度 为ARDS的诊断及预后划定标准 51 2008 2012 对血流动力学不稳定的脓毒症患者 CRRT可以更方便的管理液体平衡 2D 对重症脓毒症合并ARF的患者 CRRT与IHD是等效的 2B 提议对血流动力学不稳定 有AKI 表现为无尿或少尿者 的sepsis患者 采用CRRT 而非IHD 以便易化液体平衡的管理 2D 52 2008 2012 对于低灌注致高乳酸血症的患者 当PH 7 15时 不要使用碳酸氢钠来改善血流动力学或用于减少升压药使用 1B 无变化 53 2008 2012 有禁忌症者推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜或间歇压迫器 禁忌症为血小板减少 严重的凝血功能障碍 活动性出血 近期脑出血等 严重脓毒症预防DVT可使用低剂量普通肝素 UFH 2 3次 日或每日使用低分子肝素 LMWH 建议有肝素禁忌症者 如 使用充气性机械装置治疗 建议药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防 推荐首选皮下注射LMWH预防下肢DVT 没有LMWH时 建议每日3次使用低剂量UFH预防 当肌酐清除率 30ml min时 推荐LMWH 54 2008 2012 重症脓毒症患者可以使用H2受体阻滞剂 1A 或质子泵抑制剂PPI 1B 来预防SUP导致的上消化道出血 但也要考虑到胃内PH升高可能增加VAP的风险 对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血 若