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预检分诊 1 目录 一 预检分诊的概述二 预检分诊原则三 预检分诊目的及优点四 病情分级五 病情评估六 分诊程序 2 一 预检分诊概述 根据患者的症状和体征 区分病情的轻 重 缓 急及隶属专科 进行初步诊断 安排救治的过程 3 分诊的重点 分诊是指对来院就诊病人进行快速 重点地收集资料学科分诊将资料进行分析 判断 分类 分科病情分诊按轻 重 缓 急安排就诊顺序时间一般应在2 5分钟内完成 4 二 预检分诊原则 1 护士必须熟悉分诊程序 坚守工作岗位 责任心强 2 热情接待 简要了解病情 重点观察体征 测量并记录生命体征 进行必要的检查和初步诊断 3 根据病情轻 重 缓 急合理安排病人就诊 对需抢救的病人开放绿色通道 并立即通知有关医生进行急救处理 病情稳定后再行挂号付费 4 对危急病人 在医生到来之前 护士应酌情予以急救处理 如人工呼吸 胸外心脏按压 止血包扎等 5 三 预检分诊目的 1 安排就诊顺序 优先处理危急症 2 提高门诊工作效率 3 有效控制诊室内就诊人数 维护诊室内秩序 4 增加病人对门诊工作满意度 6 优点 1 减轻病人和家属的焦虑心情 2 保证就诊流程通畅 减少病人等待就诊时间 3 解答病人及家属的询问 7 四 病情分级 一级 急危症 1 病人情况 有生命危险 生命体征不稳定需要立即急救 如心搏呼吸骤停 剧烈胸痛 持续严重心律失常 严重呼吸困难 重度创伤大出血 急性中毒及老年复合伤等 2 决定 立即送往急诊救治 3 目标反应时间 即刻 每个病人都应在目标反应时间内得到治疗 8 二级 急重症 1 病人情况 有潜在的生命危险 病情有可能急剧变化 如严重骨折 突发剧烈头痛 腹痛持续36小时以上 开放性创伤 儿童高热等 2 各诊室优先就诊 3 目标反应时间 15分钟 即在15分钟内给予处理 能在目标反应时间内处理95 的病人 9 三级 急症 1 病人情况 生命体征尚稳定 急性症状持续不能缓解的病人 如高热 呕吐 轻度外伤 轻度腹痛等 2 决定 各诊室候诊 3 目标反应时间 30分钟 能在目标反应时间内处理90 病人 10 四级 非急诊 1 病人情况 病情不会转差的非急诊患者 2 决定 可在急诊候诊或去门诊候诊 3 目标反应时间 180分钟 能在目标反应时间内处理90 病人 11 五 病情评估 一 评估内容 1 一般情况评估 年龄 性别 活动能力 姿势 语言能力 行为 面部表情 呼吸 气味 伤口评估等 2 生命体征 气道 呼吸 循环 体温 有无出血 3 清醒程度 AVPU评分 评估双侧瞳孔变化 包括对光反应 大小 是否相等 4 皮肤情况 评估皮肤色泽 温度 有无瘀斑等 12 5 不同病人的评估重点 1 头部外伤或脑血管意外病人需评估有无颅内高压症状 评估意识及双侧瞳孔 2 外伤病人应评估头部 颈部 胸腹部 脊柱 四肢外伤情况及有无出血 3 急腹症病人应评估腹痛的性质 持续的时间和部位 有无伴随症状 年龄大者应排除心肺问题 4 疼痛病人应评估疼痛持续时间 部位 及有无放射痛 鉴别一般胸痛与心绞痛和心肌梗死 5 昏迷病人要详细询问现病史 既往史 评估是否为脑血管病 中毒 肝性脑病 低血糖昏迷等 13 二 清醒程度评估 AVPU法 分诊时清醒程度评估要求迅速建立系统评估 包括病人的意识水平 瞳孔大小和病人的反应性 A 警觉 alert V 对声音刺激的反应 respondsvocalstimuli P 只对疼痛有反应 respondsonlypainfulstimuli U 无反应 unresponsive 14 三 分诊评估运用的手段与技巧 护理体检注意 三清 听清病人或陪伴者的主诉 问清与发病或创伤有关的细节 看清与主诉相符合的症状和体征及局部表现 15 1 望闻问切法 1 问 通过询问患者和知情人 以了解疾病的历史和现状 2 看 观察患者的精神 面容表情 面色 呼吸 体位 姿态等来判断患者的病情 3 听 听说话声音 呼吸 咳嗽等4 闻 特殊气味 5 触 脉搏 皮肤温度 疼痛部位6 查 体温 血压 瞳孔等 16 2 分诊技巧 SOAP公式Subjective 主诉 收集病人或陪护人告诉的资料 Objective 观察 运用观察手段对病人进行病情观察 获得初步印象 Assess 估计 综合上述情况对病情进行分析 Plan 计划 组织抢救程序 进行专科分诊 17 病例分析1 病例 病人驾驶摩托车 因避让行人 不慎从车上摔下 被交警送入医院 目前病人神志不清 头上有一5cm左右的头皮裂伤 出血不止 无呼吸困难 无脑脊液漏 18 病例 病人驾驶摩托车 因避让行人 不慎从车上摔下 被交警送入医院 目前病人神志不清 头上有一5cm左右的头皮裂伤 出血不止 无呼吸困难 无脑脊液漏 S 主诉 病人驾驶摩托车 因避让行人 不慎从车上摔下 被交警送入医院 O 观察 病人神志不清 头上有一5cm左右的头皮裂伤 出血不止 无呼吸困难 无脑脊液漏 A 估计 病人有明确颅脑外伤 是否还有颅骨骨折 颅内损伤需要神经外科检查 P 计划 立即送入急诊手术室 止血 呼叫神经外科医生进行处理 1级 19 病例分析2 患者 女 55岁 午饭后感到上腹部疼痛 胸闷 本人有恐慌感故前来就诊 病人心律快 脉律不整 口唇 甲床轻度发绀 呼吸浅速 20 患者 女 55岁 午饭后感到上腹部疼痛 胸闷 本人有恐慌感故前来就诊 病人心律快 脉律不整 口唇 甲床轻度发绀 呼吸浅速 S 主诉 午饭后感到上腹部疼痛 胸闷 本人有恐慌感故前来就诊 O 观察 心律快 脉律不整 口唇 甲床轻度发绀 呼吸浅速 A 估计 病人消化系统以外症状占主要地位 心脏病可能性最大 P 计划 心内科诊室 优先就诊 2级 21 PQRST公式 描述疼痛病人主诉 Provokes 诱因 疼痛的诱因是什么 怎样可以缓解 怎样加重 Quality 性质 疼痛的性质 Radiates 放射 疼痛的位置 有无放射 Severity 程度 相当于1 10哪个数字 Time 时间 疼痛开始时间 持续时间 22 病例分析 患者 男 34岁 饱餐后出现腹痛 伴恶心 呕吐 疼痛似刀绞一样 弯腰时疼痛加重 疼痛位于右上腹 并向右肩部放射 疼痛剧烈但勉强忍受 如果用数字1 10表示 病人说自己的疼痛 大约相当于8 以往曾有2次类似发作 每次均在饱餐后 持续时间不等 23 患者 男 34岁 饱餐后出现腹痛 伴恶心 呕吐 疼痛似刀绞一样 弯腰时疼痛加重 疼痛位于右上腹 并向右肩部放射 疼痛剧烈但勉强忍受 如果用数字1 10表示 病人说自己的疼痛 大约相当于8 以往曾有2次类似发作 每次均在饱餐后 持续时间不等 P 诱因 饱餐后出现腹痛 伴恶心 呕吐 弯腰时疼痛加重 Q 性质 疼痛似刀绞一样R 放射 疼痛位于右上腹 向右肩部放射 S 程度 疼痛剧烈但勉强忍受 病人说自己的疼痛 大约相当于8 T 时间 以往曾有2次类似发作 每次均在饱餐后 持续时间不等 A 估计 可能是急性胆囊炎 24 多个病人同时来诊 病人1 男性 60岁 建筑工人 主诉急性后腰疼痛 病人弯腰捂背 直不起腰来 病人2 16岁 男性 主诉踝部疼痛 由朋友搀扶来急诊室 一脚着地 踝部红肿 病人3 男性 27岁 病人呼吸骤停 由救护车送至急诊室 病人4 女性 76岁 主诉在家呕血并感到头晕 病人面色苍白 BP 80 50mmHg P 130次 分 25 A 估计 P 计划 病人3 呼吸骤停 立即送抢救室 病人4 休克的可能 立即送抢救室 病人1 腰扭伤可能性最大 外科诊室 优先就诊 病人2 踝关节扭伤可能性最大 急诊外科候诊 26 作业题 一冠心病病人 平日有心绞痛发作病史 近3天胸痛频繁发作 来急诊就诊 病人自述最近由于工作繁忙故经常加班 非常劳累 胸痛似刀绞 服硝酸甘油等抗心绞痛药物不能缓解 且疼痛向肩背部放射 如