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尿路感染 浙江大学医学院附属邵逸夫医院肾脏科蒋欣欣 诊断及治疗 患者 女 37岁 主诉 尿频 尿急7天 寒战 发热 腰痛4天体检 左肾区叩痛 ua blo 2 pro 1 leu 3 血常规 白细胞1 52 109 l 概述 1 定义致病微生物侵入尿路引起尿路非特异性炎症 简称尿感 2 分类上尿路感染 主要是肾盂肾炎下尿路感染 主要是膀胱炎3 发病率女性多见 尤其是生育年龄的已婚女性 老年人 免疫力低下者及尿路畸形者 病因 细菌 病毒 真菌 支原体 衣原体等 肠道革兰氏阴性杆菌 以大肠埃希菌最常见 占80 90 铜绿假单胞菌 尿路器械检查后变形杆菌 克雷白杆菌 尿路结石金葡菌 血源性感染凝固酶阴性的葡萄球菌 性生活活跃厌氧菌 罕见 发病机制 感染途径细菌致病力机体防御机制基础疾病 易感因素 感染途径 上行感染为最常见的感染途径 95 血液感染 3 直接 毗邻 感染淋巴道感染 细菌致病力 细菌对尿路上皮细胞吸附能力增加 致病力增强 机体防御机制 尿液冲洗作用尿路粘膜的杀菌作用 有机酸 igg iga 吞噬细胞尿液低ph 高浓度尿素及高渗透压前列腺液杀菌作用感染后白细胞进入膀胱和尿液输尿管膀胱抗反流机制 易感因素 遗传因素致尿路粘膜防御能力缺陷 上皮细胞菌毛受体增加 高龄 65岁机体抵抗力差 慢性病 长期使用免疫抑制剂尿路器械的使用 可带入细菌 损伤粘膜 尿流不通畅 泌尿系畸形和结构异常 如尿路结石 肾发育不良 肾盂 输尿管畸形 病理 1 急性膀胱炎粘膜充血 潮红 粘膜溃疡 上皮细胞肿胀 粘膜下组织充血水肿 白细胞浸润 2 急性肾盂肾炎粘膜充血水肿 表面脓性分泌物 粘膜下小脓肿 肾小管 腔内脓性分泌物 上皮细胞肿胀 坏死 脱落 间质 白细胞浸润 小脓肿形成 出血 肾小球 无形态改变 病理 3 慢性肾盂肾炎 双侧病变不一致 肾体积变小 表面凹凸不平 肾盂肾盏有慢性炎症表现 临床表现 上 下尿路感染单纯性 复杂性有症状 无症状 急性膀胱炎 占尿路感染的60 主要表现为尿频 尿急 尿痛 下腹不适 排尿困难 一般无明显的全身感染症状 体温常 38 尿检异常致病菌多为大肠杆菌 约为75 急性肾盂肾炎 局部与全身症状体温常 38 肾区叩痛血 尿检异常一般无高血压及氮质血症 可逆性小管损伤致病菌多为大肠杆菌 约5 为球菌感染 慢性肾盂肾炎 症状不典型 早期常无体征急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎高血压 贫血 小球 小管功能障碍b超及x线的改变 无症状细菌尿 有细菌尿而无尿感症状 常于尿检时发现 超过六十岁的妇女可达10 菌尿可来自膀胱或肾 致病菌多为大肠杆菌 细菌尿本身不会影响老年人的寿命 但会发生急性肾盂肾炎 并发症 肾乳头坏死肾周围脓肿革兰阴性杆菌败血症肾结石和尿路梗阻 肾乳头坏死 严重的肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时 可有败血症或肾衰 表现 高热 剧烈腰痛和血尿 坏死组织从尿排出 静脉肾盂造影见肾乳头区有 环形征 治疗 加强抗感染 解除梗阻 肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎发展而来 表现 肾盂肾炎症状 单侧腰痛 活动时明显 b超 腹平片 ct可提示 治疗 抗菌 支持疗法 必要时手术引流 实验室和辅助检查 尿常规 白细胞增加 红细胞可增加 蛋白阴性或少量 白细胞尿即脓尿指尿沉渣白细胞大于或等于5个 hp 提示 尿感 白带污染 泌尿生殖系非感染性炎症如间质性肾炎 其他致病原如结核菌 真菌 衣原体感染等 发现白细胞管型考虑肾盂肾炎 细菌学定性检查 清洁中段尿沉渣涂片行革兰氏染色后在油镜下找细菌 发现每视野有1个及以上细菌为有意义菌尿 化学性检查 亚硝酸盐试验 特异性99 5 敏感性70 4 细菌使硝酸盐变为亚硝酸盐 但肠球菌可致假阴性 细菌学定量检查 尿含菌量 10万 ml 有意义菌尿尿含菌量1 10万 ml 可疑阳性 需复查尿含菌量 1万 ml 污染 细菌学定量检查 尿标本收集 分清洁中段尿 导尿和膀胱穿刺尿 前二者需定量培养 后者可作定性培养 假阳性 标本被白带污染 标本在室温放置超过1小时才接种和检查 检查技术有误 假阴性 近7天用过抗菌素 尿液在膀胱内停留不足6小时 消毒剂混入尿标本 饮水过多 尿液稀释 感染灶间歇排菌 细菌学定位检查 尿nag酶尿 2 mgtamn horsfall蛋白输尿管导尿法或膀胱冲洗后尿培养阳性前3项为非确诊指标 影像学检查 b超 了解双肾大小 有无结石 畸形 肿瘤 积水等 静脉肾盂造影 急性期不宜作 目的是寻找能否用外科手术纠正的易感因素 逆行肾盂造影 排尿期膀胱 输尿管反流检查 尿感的诊断 临床诊断与确定诊断 常不能单纯依靠临床症状和体征以真性细菌尿为准绳 1 尿沉渣细菌 1 hp2 清洁中段尿定量培养 105 ml 且为同一菌种 3 膀胱穿刺尿定性培养阳性 无尿感症状者需2次培养均超过10万个 ml 且为同一菌种 若女性尿频 尿急 尿痛严重 尿白细胞增多 可疑为尿感 如细菌定量培养 102 ml 为常见致病菌 则可拟诊为尿感 尿感的定位诊断 症状和体征尿检白细胞管型 抗体包裹细菌及l型菌株培养尿 mg nag 溶菌酶定量输尿管插管与膀胱冲洗细菌培养b超 ect 腹平片 ivp 慢性肾盂肾炎诊断 肾外形凹凸不平 双肾大小不等ivp肾盂肾盏变形 缩窄持续性肾小管功能损害1 2 3可诊断 鉴别诊断 尿道综合征 有尿路刺激征 但无真性菌尿 可由衣原体 支原体感染所致 肾结核 尿路刺激征更突出 普通细菌培养阴性 一般抗菌治疗无效 常有肾外结核 结核菌素试验 血清结核菌抗体 尿抗酸杆菌检查阳性 静脉肾盂造影有结核x征 慢性肾炎全身感染性疾病 一般治疗 注意休息多饮水 勤排尿碱化尿液去除诱发因素 抗生素选用原则 选用对致病菌敏感的药物在尿和肾脏内的浓度要高选用对肾脏损害和副作用较小的药物严重感染 混合感染和治疗无效时应联合用药不同类型尿路感染疗程不同应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗菌素 如 磺胺类 喹诺酮类 氨基甙类 头孢类 半合成青霉素及呋喃类 急性膀胱炎 单剂疗法 smzco6片或氧氟沙星0 6st3天疗法 smzco2片 bid 用3天或氧氟沙星0 2 bid 用3天7天疗法 男性患者 孕妇 复杂性尿感或拟诊为肾盂肾炎者停药1周后复查尿细菌定量培养 复查后结果 无症状且培养阴性者 细菌性膀胱炎治愈 1月后复诊 无症状但培养阳性且同一菌种者 尿感复发 隐匿性肾盂肾炎 药敏抗菌治疗14天 有症状且有白细胞尿和菌尿者 症状性肾盂肾炎 抗菌治疗14天 仍菌尿则药敏药口服6周行ivp 有症状且有白细胞尿但无菌尿者 感染性尿路刺激征 有症状但无白细胞尿和菌尿者 非感染性尿路刺激征 急性肾盂肾炎 轻型 轻度发热肋脊角叩痛的肾盂肾炎或短程疗法失败的尿感 口服药物14天疗程 用药72小时无显效应按药敏换药 严重的 体温超过38 5oc 血白细胞升高者 即全身感染中毒症状明显者 住院 静脉给药 头孢类 喹诺酮类或氨基甙类 退热3天后改口服 共2周 再发性尿感 再发性尿感指治疗后菌尿转阴 但以后再次发生真性菌尿 复发 常停药1个月内发生 为同一种细菌血清型 重新感染 停药1个月后发生 为另一种新致病菌感染 药敏试验抗菌谱不同于上次 半年内发生2次以上重新感染予长程低剂量抑菌疗法 复方新诺明1 2片 或呋喃妥因50 100mg 或氧氟沙星0 2g 每晚1次 睡前排尿后服半年 复发 据药敏试验选药治疗不 6周 无症状菌尿 妊娠妇女学龄前儿童曾出现有症状感染者肾移植 尿路梗阻及其他尿路复杂情况者 妊娠期尿路感染 积极治疗 选毒性小的药物如呋喃妥因 阿莫西林 头孢类 不宜用四环素 氯霉素类 慎用喹诺酮类 磺胺 氨基甙类 儿童尿路感染 排除膀胱输尿感反流 肾病下尿路感染疗程7 14天肾盂肾炎疗程1 3月18岁以下不用喹诺酮类 留置导尿相关尿路感染 院内感染的最常见原因减少导尿管使用有尿感症状时 更换导尿管 抗菌治疗无尿感症状时 可不治疗 其他 糖尿病并发尿路感染 控制血糖复杂性尿路感染 感染控制后尽可能解除复杂因素 疗效评定 有效 治疗后反复查尿沉渣和细菌学检查阴性 治愈 症状消失 尿菌阴性 停药后第2 6周复查尿菌仍阴性 治疗失败 尿细菌定量培养仍阳性 或治疗后转阴 但于第2 6周复查尿菌又阳性 且为同一菌种 预防 多饮水 勤排尿保持阴部清洁尽可能避免尿路器械使用性生活后排尿并常用量服1次抗菌药膀胱 输尿管