重症监测治疗和复苏PPT课件.ppt

重症监测治疗 内容 熟悉 重症医学理论基础 重症医学诊治对象了解 重症医学的配置 重症病人的监测内容 何谓ICU Intensivecareunit重症加强治疗病房对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者 及时提供系统的 高质量的医学监护和救治技术 是医院集中监护和救治重症患者的专业科室 ICU作用 显著提高危重病人的治愈率 降低发病率和死亡率 重症监护治疗病房 ICU 是危重病医学的发源地 也是危重病医学的重要的临床医疗 教学和科研基地 它的基本任务是监测危重病人生命体征变化和维持重要器官功能 协调各器官间的平衡 防止高危病人序贯发生MODS ICU作为一个独立的医疗单位 已成为衡量现代化医院的重要标志之一 重症医学 重症医学 CriticalCareMedicine CCM 是研究危及生命的疾病状态的发生 发展规律及其诊治方法的临床医学学科 ICU的由来 雏形见于二十世纪40年代随着新型监测和治疗仪器的开发和使用 危重病抢救效率大为提高麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争国内 ICU的设置要求 综合医院ICU的床位数占总床位数的3 6 专科医院可适当增加 ICU开放式病床每床的占地面积为15 18M2 床间距应大于1 5米 室内应设空调 中心供氧 压缩空气 负压吸引 足够的电源插座及照明设备 应有特殊的地理位置 ICU必配设备 完善的功能设备带 提供电 氧气 压缩空气和负压吸引等适合ICU使用的病床多功能监测仪 进行心电 血压 脉搏血氧饱和度 有创压力监测等基本生命体征监护 呼吸机 简易呼吸器 复苏呼吸气囊 输液泵 微量注射泵 肠内营养输注泵其他 心电图机 血气分析仪 除颤仪 血液净化仪 连续性血流动力学与氧代谢监测设备 心肺复苏抢救装备车 体外起搏器 纤维支气管镜 电子升降温设备等医院或ICU必须有足够的设备 随时为ICU提供床旁B超 X光 生化和细菌学等检查 ICU的人员配备 ICU专科医师人数与床位数之比为0 8 1 1以上 ICU专科护士人数与床位数之比为2 5 3 1以上 ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员 有条件的医院可配备相关的技术与维修人员 ICU的收治对象 急性 可逆 已经危及生命的器官功能不全 经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者 存在各种高危因素 具有潜在生命危险 经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者 在慢性器官功能不全的基础上 出现急性加重且危及生命 经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者 慢性消耗性疾病的终末状态 不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者 一般不是ICU的收治范围 ICU医师应掌握的危重症理论与技能 复苏 休克 呼吸功能衰竭 心功能不全 严重心律失常 急性肾功能不全 中枢神经系统功能障碍 严重肝功能障碍 胃肠功能障碍与消化道大出血 急性凝血功能障碍 严重内分泌与代谢紊乱 水电解质与酸碱平衡紊乱 肠内与肠外营养支持 镇静与镇痛 严重感染 多器官功能障碍综合症 免疫功能紊乱 ICU医师应具备独立完成以下监测与支持技术的能力 1 心肺复苏术 2 人工气道建立与管理 3 机械通气技术 4 纤维支气管镜技术 5 深静脉及动脉置管技术 6 血流动力学监测技术 7 胸穿 心包穿刺术及胸腔闭式引流术 8 电复律与心脏除颤术 9 床旁临时心脏起搏技术 10 持续血液净化技术 11 疾病危重程度评估方法 一般临床监测血流动力学监测呼吸功能监测血气分析监测中枢神经系统功能监测肝功能监测肾功能监测实验室监测 重症病人的监测内容 1 一般临床监测 皮温 色泽体温 心率 血压 呼吸频率 氧饱和度尿量血糖 2 血流动力学监测 循环监测 血流动力学监测技术的分类 无创性技术 如脉搏 心率 袖带测血压有创性技术 如经动脉或静脉穿刺 置入导管获得数据 有创血流动力学监测的项目 平均动脉压 MAP 中心静脉压 CVP 肺动脉楔压 PAWP 肺毛细血管楔压 PCWP 平均肺动脉压 MPAP 心输出量 CO 每搏排出量 SV 心脏指数 CI 体循环阻力指数 SVRI 肺循环阻力指数 PVRI 左心室做功指数 LVSWI 右心室做功指数 RVSWI 氧输出 DO2 氧耗量 VO2 氧摄取率 O2ext 平均动脉压 MAP 舒张压 1 3 收缩压 舒张压 中心静脉压 CVP 的意义 评估血容量 右心功能正常值 5 12cmH2O 3 呼吸功能监测参数 潮气量 VT 呼吸频率 R 血氧饱和度 SaO2 肺活量 VC 无效腔气量 潮气量 VD VT 肺内分流量 QS QT 氧疗方法 高流量系统和低流量系统 高流量系统 气体流速高 FIO2可以稳定控制并调节 低流量系统 气体流量低 同时吸入空气 FIO2不稳定 也不易控制 适用于不需要精确控制FIO2的病人机械通气呼吸衰竭 因呼吸功能受损而不能维持动脉血气在正常范围 分换气功能衰竭和通气功能衰竭 换气功能衰竭 肺部病变引起气体交换障碍 导致低氧血症 面罩吸氧PaO2 70mmHg PaCO2正常或偏低 通气功能障碍 各种原因引起的肺泡有效通气量不足PaCO2 50mmHg 同时PH 7 30 合并不同程度的低氧血症 机械通气治疗效果好 机械通气适应证 常用的通气模式 自主呼吸频率 预设 辅助呼吸自主呼吸频率 预设 控制呼吸 由病人吸气力触发 避免通气对抗 两次正压通气间允许自主呼吸 呼吸完全由呼吸器控制 呼期末维持正压 使萎陷的肺泡膨胀 由病人自主呼吸触发辅助呼吸 减少呼吸做功 辅助 控制通气 A CMV 同步间歇指令通气 SIMV 间歇指令通气 IMV 控制通气 CMV 呼气末正压 PEEP 压力支持通气 PSV 呼吸参数的调置 通气模式IMV A CMV潮气量 VT ml kg 10 15呼吸频率 RR BPM 8 12吸入氧浓度 FIO2 0 4 1 0吸 呼时间比 I E 1 1 5 2吸气时间 秒 1 2吸气停顿时间 秒 0 0 6PEEP cmH2O 2 5 撤机的呼吸指标 4 血气分析 PH 7 35 7 45动脉血氧分压 PaO2 80 100mmHg动脉二氧化碳分压 PaCO2 35 45mmHg血氧饱合度 SaO2 96 100 标准碳酸氢盐 SB 和实际碳酸氢盐 AB 22 27mmol L缓冲碱 BB 45 55mmol L剩余碱 BE 3mmol L阴离子间隙 AG 16mmol L 5 中枢神经系统功能监测 意识状态病理生理反射瞳孔变化颅内压监测脑电图监测脑血流图监测 6 肝功能监测 意识状态皮肤粘膜黄染情况腹水量生化检查 黄疸指数 血清胆红素 白蛋白 凝血因子 酶学检查等 7 肾功能监测 尿量 尿色 性状 尿常规 尿比重检测 血 尿生化检测 尿钠 血尿素氮 肌酐 血钾 内生肌酐清除率等检测 8 实验室监测 血常规 血生化 凝血功能血气分析 乳酸血培养 痰培养 分泌物培养 氧治疗 吸入氧浓度的计算 FiO2 氧流量 L min 4 0 21 机械通气 有创血流动力学监测的途径 平均动脉压是如何计算的 CVP的正常值是多少 PaO2和PaCO2的正常值是多少 吸入氧浓度的计算 复习思考题 心肺脑复苏CardiopulmonaryCerebralResuscitation 一 概述复苏 一切为挽救生命而采取的措施 心肺复苏 cardiopulmonaryresuscitation CPR 即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施 包括人工呼吸和心脏按压 暂时人工循环并诱发自主心脏搏动 心肺脑复苏 cardiopulmonarycerebralresuscitation CPCR 使脑功能恢复 逆转临床死亡的全过程 其最短 CPCR成功的关键 时间即心脏骤停内4分钟开始初期复苏 8分钟内开始后期复苏 二 心跳骤停 定义心跳骤停 cardiacarrest 原来并无严重器质性病变的心脏因一过性急性原因而突然中止搏血而致的循环和呼吸停顿的临床死亡状态 严重心脏病及治疗乏术之慢性病晚期除外 类型 可相互转化 心搏停止 asystole 心室纤颤 ventricularfibrillation 电机械分离 electromechanicaldissociation 病因原发 冠脉缺血 电击 麻药过量 内脏牵拉 高钾等继发 肺泡缺氧 气道梗阻 急性大量失血等 心搏停止 asystole 心室完全无收缩 ECG无心室激动波 偶见P波 心室纤颤 ventricularfibrillation 心肌纤维快速不规则颤动 不同步快速收缩 ECG QRS波群消失 代之以振幅与频率极不规则的颤动波 频率200 500次 分 电机械分离electromechanicaldissociation EMD 缓慢无效的心室自主节律 QRS波群宽而畸形 低振幅 20 30次 分以下 三 CPCR的阶段和步骤分三个阶段 后期复苏 ALS 初期复苏 BLS 复苏后治疗 PRT 心跳骤停的快速诊断 四消失 意识呼吸心音大动脉搏动 方法 耳面靠近患者口鼻感觉气息眼睛同时观察胸廓隆起听有无气流呼出声音时间不超过10秒钟心跳停止者多无呼吸偶有异常或不规则呼吸 或有明显气道阻塞征 心脏按压 1 胸外心脏按压 病人必须平卧 背部垫一木板或平卧地板上 1 术者沿季肋部摸到剑突 选剑突上方4 5cm处 即胸骨上2 3与下1 3的交接处为按压点 将一手掌根部置于按压点 另一掌根部重叠于前者之上 两臂伸直 凭重力通过双臂垂直向胸骨加压 使胸骨下陷至少5cm 然后放松 使双手不离开胸壁 如此反复操作 按压时心脏排血 放松时心脏再充盈 按压与松开的时间比例 1 1 按压频率至少100次 分 心脏按压30次进行口对口呼吸2次 30 2 如已经气管插管 人工呼吸频率为12次 分 可不考虑心脏按压同步问题 A Circulation 人工循环 胸外心脏按压机制 胸骨中下1 3加压 增加胸内压 胸泵 或直接挤压心脏 心泵 促使血液流向肺部及其他重要脏器 胸泵机制 心泵机制 何为主导 因人而异 因时而异近年主张胸泵学说 总之有效 体位 硬板床或地面仰卧头不高于心脏按压部位 胸骨下半部分 中下1 3 手指先触及肋弓下缘 滑向中线 到肋骨与胸骨连接处向上4cm 两横指 有效指征 触到脉搏 瞳孔逐渐缩小 口唇转红 开始有自主呼吸 开胸心脏按压 openchestcompression OCC 指征 心跳骤停时间较长或ECC效果不佳持续10分钟以上 存在胸内情况 如出血 张力性气胸 心包填塞等 胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者 多次胸外除颤无效的顽固VF或VT 需针对病因处理者 手术中发生心跳骤停 尤其是已经开胸者优点 可提供接近正常的MBF 心肌血流 和CBF 脑血流 有利于自主循环的恢复和脑保护缺点 需较高的技术和条件 有感染的可能 开胸心脏按压 方法 开胸 用手直挤压心脏100次 分特点 1心肌和脑血流量明显增高2动物实验证明可提高存活率3须医院内进行 停跳 25分也无效4院内一般先行胸外按压 效果不佳尽快开胸胸部严重创伤 胸廓畸形心包填塞宜开胸按压 B Airway 应立即使患者仰卧在坚固的平 地 面上保持呼吸道通畅 清除异物和正确的头部位置仰头抬颈法仰头举颏法抬举下颌法 C Breathing 口对口 鼻呼吸 最适于现场复苏 面罩简易呼吸器气管插管 面罩简易呼吸器 气管插管 口对口人工呼吸 口对口人工呼吸 方法 使头后仰并一手将其下颌向上 后方钩起 另一手压迫病人前额保持病人头部后仰位置 同时用拇指和食指捏闭起鼻孔 术者深吸一口气 对准病人口部用力吹入 开始连续3 4次 后每5妙吹气1次 每次吹毕将口移开作深呼吸 病人可自己呼出气体 注意 术者可因急性过通气是自身PaCO2 30mmHg而脑血管收缩 CBF减少致头晕目眩和四肢麻木无力 二 后期复苏 advancedlifesupport ALS 1 呼吸道管理有自主呼吸者 口 鼻 咽通气道无自主呼吸者 气管插管或气管切开2 监测ECG BP 最好有创 血气分析 PaO2 8kPa PaCO24 8 5 3kPa 尿量 比重 镜检 CVP等 3 药物治疗目的 激发心脏复跳并增强心肌收缩力 防治心律失常 调整急性酸碱失衡 补充体液和电解质 注药途径 静脉注射 气管内注射 用注射用水稀释成10ml 心内注射 并发症多 常用药物 1 儿茶芬胺和拟肾上腺素药肾上腺素 EP 首选药物机理 具有 受体兴奋作用 有助于自主心律恢复 增加外周血管阻力 但不增加冠脉和脑血管阻力因而增加心肌和脑的灌流 使细颤变为粗颤 增加除颤成功率剂量 0 5 1mg 次 或0 01 0 02mg kg5分钟可重复一次去甲肾上腺素 NE 显著增加MBF CBF除颤后心律失常发生率较高 不常规使用 常用药物 异丙基肾上腺素和多巴酚丁胺以兴奋 受体作用为主 不增加MBF 作复跳后选用大剂量多巴胺 苯福林 加氧胺2 碱性药物碳酸氢钠应根据血气分析结果指导用药 纠正急性酸中毒当碱剩余 SEB 10mmol L以上 应用碳酸氢钠 碳酸氢钠 mmol L SBE 体重 kg 4 3 钙剂氯化钙和葡萄糖酸钙机理 增加心肌收缩力 激发心肌搏动 但血浆Ca2 过高可引起细胞内该负荷增加 使心肌和血管痉挛 石头心 发生的机会增加 适应证 高钾血症 低钙状态或钙通道阻滞药中毒所致心搏无力 剂量 10 氯化钙2 5 5ml或葡萄糖酸钙5 8ml 4 心室纤颤和除颤原理 适量电流通过心脏使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期 抑制异位兴奋灶 为正常起搏点重新传下冲动 恢复正常心律和有效心搏创造条件 除颤时机 1 ECG监测下突发的VF VT30秒内进行 2其它应先行CPR之A B C至少2分钟 先给负肾使细颤变为粗颤 方法 胸外除颤成人首次200J 再次最大360 400J 小儿2J kg 其一放胸骨右沿第二肋间 另一电极放于左胸壁心尖部 胸内除颤成人20 80J 小儿5 50J 电极放于心脏前后 适应症 VF VT电复律 对其它治疗无反应地室上性 50J 室性心动过速 50J 房扑 25J 胸外除颤电极部位 标准位 胸骨右缘2肋间 左侧第五肋间腋前线前后位 胸骨右缘2 3肋间 背部肩胛骨下角 左侧第五肋间腋前线 胸骨右缘第二肋间 胸内除颤电极部位 5 起搏器心跳恢复但必须以异丙肾上腺素方能维持者 6 液体治疗CPR过程中的低血容量不利于自主心跳的恢复及循环稳定的维持 降低对血管活性药的敏感性 扩容以晶体液为主 适当胶体液 一般不输血 以CVP维持在10 15mmHg为佳 三 复苏后治疗 post resuscitationtreatment PRT 延续生命支持 prolongedlifesupport PLS 目的 防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤 维持良好的呼吸功能详细检查气道 肺及导管 是否有肋骨骨折 气胸 根据血气分析调节呼吸器参数 维持轻度过度通气 PaCO225 35mmHg可减轻脑水肿 确保循环功能稳定严密监测血流动力学指标 避免低血压 尽早脱离血管活性药物 防治肾衰竭预防为主 维持循环稳定 避免肾损害药物 纠酸 肾血管扩张药 监测肾功能 脑复苏 cerebralresuscitation 为防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施 脑代谢特点 代谢率高 耗氧量大 20 25 能量贮备少 10 15秒 耐缺血能力差 再灌注损伤 大脑完全缺血5 7分钟以上脑组织有形态学变化 当自主循环恢复 脑组织在灌注后 缺血性变化仍继续发展 相继发生脑水肿及持续地灌注 细胞变性和坏死 适应证 估计初期复苏不够及时且已呈现明显脑缺氧性损伤的体征 体温升高 肌张力亢进 痉挛 抽搐及惊厥 方法 脱水 降温和肾上腺皮质激素治疗 脱水 以减少细胞