阵发性室上性心动过速 (2).doc

阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速是一种阵发性快速而规则的异位心律。其特点是突然发作突然停止。发作时，病人感觉心跳得非常快，好像要跳出来似的，很难受。发作时心率每分钟150250次，持续数秒、数分钟或数小时，数日。有时当医生赶到，病人已终止发作了。心慌可能是唯一的表现，但如果有冠心病或其他心脏病史，就可能出现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、晕厥、心电图检查有心肌缺血的改变。多数情况下，房室旁道的存在，或房室结功能上的传导性和不应性的差异是其发生的基础。疾病概述阵发性室上性心动过速是小儿最常见的异位快速心律失常。是指异位激动在希氏束以上的心动过速。主要由折返机制造成，少数为自律性增高或平行心律，本病对药物反映良好的儿科急症之一，若不及时治疗易致心力衰竭。本病可发生于任何年龄，容易反复发作，但初次发病以婴儿时期多见。多见于无器质性心脏病。心动过速突发突止，轻者感心慌胸闷，重者因血流动力学障碍而出现头 阵发性室上性心动过速昏，甚至意识丧失。由于小儿的心脏传导系统发育未成熟、生理功能不健全和植物神经不稳定，更易发生心律失常。窦性心律失常健康儿童心脏的窦房结按一定的频率，规律发放冲动。绝大多数窦性心律不齐无需治疗，都与呼吸和迷走神经张力变化有关，此种心跳快慢的变化是随呼吸运动呈周期性改变，屏息时心律不齐消失。少数窦性心律不齐与呼吸无关。频繁出现的早搏可有自觉症状，较大的儿童可主诉心悸、自觉心跳有“漏搏”或有心跳到嗓子眼的感觉，小的孩子可表现有乏力、苍白及气促等。 早搏一般分为：“良性”（功能性、生理性）早搏，无器质性心脏改变，多无症状又可称之为无症状性早搏，此类早搏不必治疗，经过观察一段时间之后可自然消失。另一类为病理性早搏。阵发性室上性心动过速是一种阵发性的室上性心动过速。主要特点为突然发作和突然停止，心率每分钟200次以上，如不及时处理可引起心力衰竭。应立即采取刺激迷走神经方法使心搏减慢，如用筷子刺激嗓子的悬雍垂（“小舌头”）或令患儿深吸气后屏住气，然后做用力呼气的动作；小婴儿还可应用冰袋蒙面法等。 疾病病因可发生于先天性心脏病、预激综合征、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症等疾病基础上，但多数患儿无器质性心脏疾病。感染为常见诱因，但有可因疲劳、精神紧张、过度换气、心脏手术时手术后，心导管检查等诱发。 发病机理1、折返性SVT，可分为以下几种类型： （1）房室结折返性心动过速（atrioventricularnodereentrytachycardia，AVNRT）是有房室结具有快慢两条或多条传导通路引起的折返而发生心动过速的。 （2）房室折返性心动过速（atrioventricularreentrytachycardia，AVRT）是由于房室之间除有正常的传导通路之外，还存在旁道（accessorypathways），从而形成折返。根据旁道的不同该型还可分为以下几型： 典型预激综合征（Wolff-Parkinsion-WhitesyndromeW-P-W综合征）是有位于房室沟的Kent束参与的折返环引起的心动过速。其中有90%的为由房室结顺传，而由旁道逆传，有10%的 阵发性室上性心动过速为相反的反向，出现宽大的QRS波； 隐匿性预激综合征（concealedpreexcitation）：是指房室旁道只有逆传功能而无前传功能； 短PR综合征：是由连接窦房结与房室束远端的旁道即James束参与的折返环引起的心动过速。由于窦房结的激动越过房室结的下端与房室束相连，故PR间期短； 异型预激综合征：是由连接房室结或房室束与心室的旁道即Mahaim束参与的折返环引起的心动过速。但近年来电生理研究发现，在右房侧壁与右束支之间有一旁道，称房束支，亦属于此种类型； 持久性交接性心动过速（permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJRT）：是近年来发现在室间隔右后部与心房下部冠状窦附近存在有递减性逆向传导的隐匿旁道而引起的心动过速。多为顺传型折返，激动在旁道逆传非常缓慢，RP间期明显延长，又称长RP心动过速，多呈持续性发作，故又称持久性交接性心动过速。 （3）窦房结折返性心动过速（sinusnodereentrytachycardia，SNRT）激动在窦房结或窦房结与心房连接处折返形成心动过速。其在儿童中非常少见，发作时类似于窦性心动过速，但具有突发突止的特点。应用受体阻止剂非常有效终止发作。 （4）房内折返性心动过速（IART）：是房内传导束或心房肌纵向功能分为两条途径，构成房内折返途径。异位的P波易见，频率110-170次/分。 2、自律性增高性室上性心动过速，可分为以下几型： （1）房性异位性心动过速（artialectopictachycardia,AET）：是由于心房潜在的异位节律点自律性增高所致； （2）交接性异位心动过速（junctionalectopictachycardia，JET）：房室交接区异位起播点自律性增高，频率超过交接区自身固有频率而形成； （3）非阵发性房室交接性心动过速：交接区内起搏点自律性增高所致，又称交接性自律性心动过速，较为少见。 3、并行心律性室上性心动过速：心脏内存在与主导节律点并存的异位节律点，当其外出阻滞消失和自身固有频率高于主导节律的频率时，异位搏动即可连续出现形成并行心律性心动过速。 4、其他类型的室上性心动过速： （1）慢性房性心动过速：产生机制为激动为在房内折返，也可能为房性异位灶，较少见； （2）紊乱性房性心律：又称多源性房性心动过速（multifocalatrialtachycardia）发病机制可能为心房内多个异位节律点自律性增高，或由于心房肌生理性或病理性的不应期不均衡致激动在心房内形成微折返。很少见； （3）短阵性室上性心动过速：指早搏连续出现三次以上或短阵发作持续20秒以上。其发病机制同早搏，依起源不同分为房性及交接性。 临床表现1、阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病者，亦可见于风心病、二尖瓣狭窄、冠心病、高心病、甲状腺功能亢进、心肌病及预激综合征者。伴有房室传导阻滞的阵发性室上性心动过速多见于洋地黄过量、肺心病缺氧、低钾时。 2、发作特征为突然发作与突然终止，心率常在160250/min，室上性者心律绝对规则，而室性者可有轻度不齐，刺激迷走神经的机械方法和药物对室上性者常可奏效。 3、多数有心悸、胸闷、气短、乏力、胸痛等，持续发作较久者可有休克、心衰。冠心病者可导致心绞痛，心肌梗死。扭转型室性心动过速常呈短阵反复发作，可引起反复晕厥或抽搐。 症状体征小儿常突然烦躁不安，面色青灰，皮肤湿冷，呼吸增快，脉搏细弱常伴有干咳，有时呕吐之年长儿童或可自诉心悸、先前区不适，头晕等。发作时心率突然增快在160300次/min之间，一次发作可持续数秒钟至数日，发作停止时心率突然减慢，恢复正常。此外，听诊时第一心音强度完全一致，发作时心率较固定而规则等为本病的特征。发作持续超过24小时者，易引发心力衰竭。 诊断检查（一）病史、症状 症状突发突止，可由运动或情绪激动诱发，多有反复发作史。病史应询问以往是否进行过心电图检查，结果如何，非发作期的心电图表现，是否应用过异搏定、西地兰等药物，疗效如何。 （二）体检发现 发作时心率多在160-240次/分，快而整齐，心音有力，多无心脏杂音，血压正常或稍低。 （三）X线检查 取决于原来有无心脏器质性病变和心力衰竭。透视下见心脏搏动减弱。 辅助检查心电图检查可确诊，QRS波呈室上形，快而整齐，房室折返（含显性和隐性预激综合征）者多在QRS波后见到逆行的P波，而房室结折返性室上速者QRS波后无P波，当预激综合征旁道前传或室 阵发性室上性心动过速心电图上速伴有束支传导阻滞时心动过速的QRS波宽大畸形。食道调搏在多数病人能诱发室上速，明确诊断，并可初步分型。 鉴别诊断1、窦性心动过速：一般心率很少超过150次/分且受呼吸运动及体位影响心电图可见窦性P波出现可助鉴别。 2、房扑及房颤：心电图可助鉴别。 3、阵发性室性心动过速： （1）连续3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形时间0.12秒频率规则或略不规则； （2）窦性P波与QRS无关，呈房室分离P波频率较慢埋于QRS波群内故不易发现； （3）有时见心室夺获和心室融合波，心室夺获的QRS波群形态接近正常，偶有1:1室房逆行传导，QRS波群后有P波并兼有不同程度的室房传导阻滞，压迫颈动脉窦心率不变。常见于冠心病特别是急性心肌梗塞等有器质性损伤心脏病患者。心电图可有室性心动过速特征性改变可助鉴别。 4、阵发性房性心动过速： （1）持续3次以上快速而规则的心搏其P波形态异常； （2）P-R间期0.12s； （3）QRS波群形态与窦性相同； （4）心房率每分钟160-220次； （5）有时P波重叠于前一心搏的T波中，而难以认出可伴有一或二度房室传导阻滞 5、阵发性交界区性心动过速： （1）连续3次或3次以上房室交界区过早搏，动频率每分钟160-250次，节律规则； （2）P波和QRS波群形态具有前述房室交界处性早搏的特征，P波可在QRS波群前中或后，呈逆行性可伴有不同程度的前向或逆向传导阻滞。同时或不同时都可出现房室分离。 治疗方案1兴奋迷走神经终止发作 对无器质性心脏病，无明显心衰者，可先用此方法刺激咽部以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心、呕吐、及使患儿深吸气后屏气。如无时可试用压迫颈动脉窦法、潜水反射法 2以上方法无效或当即有效但很快复发时，可考虑下列药物治疗。 （1）洋地黄类药物 适用于病情较重，发作持续24小时以上，有心力衰竭表现者，室性心动过速或洋地黄中毒引起的室上性心动过速禁用此药。低钾、心肌炎、阵法性室上性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。 （2）受体阻滞剂 可试用心得安静注，重度房室传导阻滞，伴有哮喘症及心力衰竭者禁用。 （3）异搏定 此药为选择性钙离子拮抗剂抑制钙离子进入细胞内，疗效显著。不良反应为血 阵发性室上性心动过速压下降，并能加重房室传导阻滞。 3药物通过升高血压，使迷走神经兴奋对阵发性室上性心动过速伴有低血压者更适宜，因增加心脏后负荷，需慎用。 4电学治疗 对个别药物疗效不佳者，除洋地黄中毒外可考虑用直流点同步电击转律。有条件者，可使用经食管心房调搏或经静脉右房内调搏终止室上速度。 5射频消融术（radifrequencyablation）药物治疗无效，发作频繁，逆传型房室折返型可考虑使用此方法。 6. 无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上速。刺激迷走神经的方法包括： （1）刺激悬雍垂诱发恶心呕吐； （2）深吸气后摒气（Valsalva法），如无专业人员指导不建议行颈动脉窦按摩和压迫眼球。无心力衰竭者首选异搏定5mg稀释后缓慢静推，无效时可追加，一般总量不超过15mg，有心衰者首选西地兰，首剂0.4mg，稀释后缓慢静推，无效时2小时后追加0.2mg，24小时总量不超过1.2mg。快速静推ATP 20mg可终止室上速，但老年人及病窦综合征者禁用。静脉推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可终止室上速发作。药物不能终止发作者可选用经食道快速心房调搏。伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律，能量在100-200焦耳为宜，但洋地黄中毒或低血钾者禁用。经导管射频消融能有效根治阵发性室上性心动过速。 并发症室性阵发性心动过速可出现呼吸困难、心绞痛、低血压、少尿和昏厥。发作持续时间超过小时以上可导致心衰或心源性休克。也可出现一些因为手术治疗而产生的并发症： 1、术中并发症 (1)术中可出现房室传导阻滞(AVB),轻者如度AVB可不影响生活质量。重者如达到度AVB则需要进行处理，如安装永久起搏器,但也有未予特殊处理而自行恢复的病例。 (2)心房颤动：可用尝试用直流电转复。 2、术后并发症: (1)度AVB,可用地塞米松、硫酸特布他林治疗，或安装永久起搏器。 (2)心包填塞：术后出现心包填塞考虑操作过程中在三尖瓣附近操作时累及冠状窦,或冠状静脉窦畸形(如血管瘤等),故术中操作应轻柔准确,术后监测血压、心电图,如有血压下降,立即寻找原因,床旁彩色多普勒协助诊断,如有填塞立即心包穿刺、引流、同时补液。 、其它并发症1 一、心脏性猝死 二、阿-斯综合征 三、心动过速性心肌病 四、心力衰竭、室性心动过速 预防1预防诱发因素 常见诱因：暴饮暴食，消化不良，感冒发烧，摄入盐过多，血钾、血镁低等。可结合以往发病的实际情况，总结经验，避免可能的诱因，比单纯用药更简便、安全、有效。 2稳定的情绪 保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。避免过喜、过悲、过怒。不看紧张刺激的电视，球赛等。 3自我监测 有些心律失常常有先兆症状，若能及时发现及时采取措施，可减少甚至避免再发心律失常。有些病人对自己的心律失常治疗摸索出一套自行控制的方法，当发生时用以往的经验能控制心律失常。 4定期检查身体 复查有关项目，合理调整用药。心电图、电解质、肝功等，因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期复诊及观察用药效果和调整用药剂量。 5合理安排休息 心律失常患者应保证有充足的睡眠。饭后不宜立即就寝。睡眠的姿势应采取右侧卧位，双腿屈曲。 6注意合理饮食 饮食要清淡而富于营养。烹调要用植物油，减少胆固醇的摄入量。多吃新鲜水果和蔬菜。饮食要适量，不宜过饱。 7注意锻炼适度 心律失常患者不适合做剧烈运动，若有胸闷、胸痛、气慌、气短和咳嗽、疲劳