医院心肺复苏指南.ppt

2010心肺复苏指南 心肺复苏的定义crp的发展2010心肺复苏指南亮点心脏骤停后的治疗acs患者病情稳定化治疗心肺复苏内容及实施细则 心肺复苏的定义 cpr cardio pulmonaryresusciation 即心肺复苏术 是指专业或非专业人员对心脏骤停者采取徒手抢救恢复心跳与呼吸的紧急救助措施 又称为徒手心肺复苏术 cpr技术是医护人员人人必需掌握的急救技术 尤其是在急救部门cpr技术显得就更为重要 心脏骤停suddencardiacarrest sca心脏机械活动突然停止 心音消失 动脉搏动消失 患者对刺激无反应无自主呼吸或濒死喘息等 心脏骤停4种类型 心室纤颤 vf 无脉室速无脉电活动 pea 心室停搏 crp的发展 自2000年2月美国心脏协会 aha 制订了国际cpr指南以来 该指南一直是最权威 最适用 最有效指南 是全球复苏总的指导原则 通用标准 2005年1月 ilcor internationalliaisoncommitteeonresuscitation 国际复苏联络委员会 提出了cpr治疗建议 2007年1月 ilcor提出 ilcor2007年心肺复苏共识 于11月在 循环 复苏 杂志颁布 2010年版cpr指南 已经于2010年10月公布 与2005年 指南 相比2o10年版在诸多方面做了调整 2010心肺复苏指南亮点 生存链的变化cpr操作顺序的变化强调胸外按压的重要性取消 一听二看三感觉胸外按压频率的变化胸外按压的深度的变化救援者应避免停止胸外按压和过度通气 强烈建议普通施救者仅做胸外按压的cpr 弱化人工呼吸的作用 肾上腺素用法用量不变 不推荐对心脏停搏或pea 无脉性电活动 者常规使用阿托品 生存链的变化 2010 新 1 立即识别心脏骤停 激活急救系统2 尽早实施cpr 突出胸外按压3 快速除颤4 有效地高级生命支持5 综合的心脏骤停后治疗 2005 旧 1 早期识别 激活ems2 早期cpr3 早期除颤4 早期高级生命支持 acls 应及时识别无反应征象 立即激活应急救援系统 如无呼吸 应立即进行胸外按压 早期识别成人心脏骤停是建立在评估患者的反应以及有没有正常的呼吸 心脏骤停患者一开始可能有叹气样呼吸或者甚至表现为癫痫样发作 这种非典型表现可能使施救者困惑 导致呼救或开始cpr延迟 培训的重点必须集中在使救援者警觉心脏骤停的特殊表现 医务人员脉搏检查不再重要 识别脉搏跳动比较困难 当血压很低或测不出时 甚至受过良好训练的医务人员也常常错误的判断有无脉搏跳动 医务人员测定脉搏是否跳动的时间不能超过10秒 对患者实施胸外按压 随后发现患者不是心脏骤停 也很少能导致严重的损害 如果救援者发现一个无意识的成人 他或她必须呼叫急救反应系统 如果一位成年患者突然倒下 没有意识 没有呼吸或呼吸异常 比如仅有叹气样呼吸 施救者不要尝试检查脉搏 而必须假定是心脏骤停 cpr操作顺序的变化 a b c c a b 2010 新 c a b即 c胸外按压 a开放气道 b人工呼吸 2005 旧 a b c即 a开放气道 b人工呼吸 c胸外按压该顺序的改变适用于成人 儿童和婴幼儿 但不适用于新生儿 对于新生儿 心脏骤停的最可能的原因为呼吸因素导致的 复苏程序应当为a b c顺序 除非已知是心脏原因导致的 原因 1 胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量 研究表明 心脏骤停时 患者经过抢救的生存率要比那些未作cpr的高 2 动物数据表明 延误胸外按压会减少生存率 所以被延误的情况应最小化 3 胸外按压不受体位的影响 可以即时进行 而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间 4 在双人抢救时 c a b的优势更突出 在第一个抢救者进行胸外按压的同时 第二个抢救者施行开放气道 在开始做人工呼吸时 第一个30次胸外按压也就结束了 5 不管是单人还是多人抢救 以胸外按压开始cpr不会推迟进行人工呼吸这点应该明确 强调胸外按压的重要性 2010 新 明确 如果旁观者没有经过心肺复苏术培训 可以提供只有胸外按压的cpr 即 用力按 快速按 在胸部中心按压 直至受害者被专业抢救者接管 训练有素的救援人员 应该至少为被救者提供胸外按压 另外 如果能够执行人工呼吸 按压和呼吸比例按照30 2进行 在到达抢救室前 抢救者应持续实施cpr 2005 旧 没有区别抢救者是否受过培训 仅建议旁观者可以在指导下行胸外按压 原因 对于未受过培训的抢救者来说 通过电话 就可实行仅有胸外按压的cpr 然而 经过训练的救援人员 还是应该胸外按压和通气同时进行 取消 一听二看三感觉 2010 新 cpr中不再有 一听二看三感觉 对于意识消失 无反应及呼吸异常的患者都应立即实施心外按压 30次胸外按压后 单人抢救者开放被救者的气道 并给予2次通气 2005 旧 开放气道实施是cpr的前提 气道开放后 通过 一听二看三感觉 来评估呼吸 评估没有呼吸心跳后 在进行胸外按压 原因 按照心肺复苏术中c a b的顺序 对于没有意识 呼吸或不能正常呼吸的成人 应首先给予胸外按压 因此 呼吸作为心脏骤停后简要检查的一部分 应放在胸外按压 开放气道 2次通气之后 胸外按压频率的变化 至少100次 分 2010 新 以每分钟至少100次的频率 进行胸外按压 100次 分 2005 旧 以每分钟100次的频率 进行胸外按压 100次 分 原因 按压次数 中断时间 决定了胸外按压的频率 这也是影响正常循环和神经功能的重要因素 在大多数研究中 胸外按压次数与存活率成正比 作为cpr组成的重要部分 胸外按压不仅要把重点放在按压频率上 也要尽量缩短中断时间 按压不足或频繁中断将会使每分钟的按压次数减少 胸外按压的深度的变化 至少5 5cm 2010 新 成人胸骨下陷的深度至少5 5cm 2005 旧 成人胸骨下陷的深度4 5 4 5cm 原因 胸外按压通过挤压心脏增加的血流量 可以为脑和心脏提供氧和能量 尽管建议按压时要用力按 快速按 从几年来的实际操作情况看 多数抢救者按压深度还是不够 此外 现有科学表明 按压深度至少5 时比4 更有效 介于这个原因 2010aha规定了cpr和ecc胸外按压时的最小深度 救援者应避免停止胸外按压和过度通气 强烈建议普通施救者仅做胸外按压的cpr 弱化人工呼吸的作用 肾上腺素用法用量不变 不推荐对心脏停搏或pea者常规使用阿托品 心脏骤停后的治疗 2010ahacpr和ecc指南仍认为心脏骤停患者自主循环恢复后 不能终止acls 在新指南里 复苏后治疗和管理得到了明显扩展 现在包括一个新的心脏骤停后早期治疗法则 心肺复苏后治疗 确认了对自主循环恢复后收入院的心脏骤停患者给予集束化目标靶向治疗和干预以获取最佳预后的重要性 推荐对心脏骤停后的患者持续性地给予综合的 整体性的 多学科的系统性治疗 心脏骤停后治疗的初始和后期的关键目标包括 使自主循环恢复后的心肺功能和其它重要器官的灌注最优化 转运到综合性的具有心脏骤停后系统治疗能力的医院或重症监护中心 识别和治疗急性冠状动脉综合征 acs 降低体温治疗使神经功能恢复最佳化 预测 治疗和防止多器官功能不全 acs患者病情稳定化治疗 2010ahacpr和ecc指南对acs患者的评估和治疗建议都进行了更新 以规定医务人员对疑似或确诊acs患者在症状发作最初的数小时内治疗的范围 指南规定和强调了几种重要的治疗策略 包括对st段抬高的心肌梗死 stemi 患者系统化治疗 院前12导联心电图描记 以及把发生心脏骤停后确诊和疑似acs的患者转送到有能力完成经皮冠状动脉介入治疗 pci 和综合性治疗的医院 stemi治疗系统的重要和关键部分是由ems急救人员院前完成并阅读12导联心电图 或者将12导联心电图传输到医院 以及具有高级的信号接收设备 自2000年以来 ahacpr和ecc指南都推荐应用院前12导联心电图 这被证实能缩短溶栓治疗的时间 最近 研究表明院前12导联心电图可缩短实施pci术时间 以及利于分拣需要行pci术的患者到特定的医院 当ems或急诊科 ed 医师通知心脏治疗团队 包括心导管室后 显著减少了再灌注的时间 acs指南也建议分拣疑似或确诊acs的心脏骤停患者到pci治疗中心 pci的实施使成人心脏骤停的acs患者预后更好 在该人群中把心导管治疗纳入到标准的心脏骤停后治疗方案是合理的 它可作为提高神经功能完好存活率的整体治疗策略的一部分 对室颤型的院外心脏骤停患者 推荐行急诊冠状动脉造影术以及对梗死相关动脉进行快速血运重建 对疑似心肌缺血导致的心脏骤停患者 心脏骤停后的ecg可能不敏感 甚至容易误导 在自主循环恢复后进行冠状动脉造影是可行的 甚至在没有明确的stemi指征的情况下 院外心脏骤停后的患者实施pci术前通常临床表现为昏迷 但不能作为行即刻冠状动脉造影和pci术的禁忌证 心肺复苏内容 基础生命支持 bls 高级生命支持 acls 基础生命支持识别心肺复苏 cpr 除颤 基础生命支持识别心肺复苏 cpr 除颤 识别判断 无呼吸 意识丧失 对刺激无任何反应 重呼轻拍启动紧急医疗救援服务系统 ems 呼救ems系统 地点 呼救电话 事件 人数 伤员情况 正在进行的急救措施 c 脉搏检查1岁以上触颈动脉 1岁以下肱动脉检查循环体征在检查颈动脉搏动的同时 要观察呼吸 咳嗽和运动情况专业急救者 10s内 患者仰头后 急救者一手按住前额 用另一手的食 中手指找到气管 两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉搏动 基础生命支持识别心肺复苏 cpr abc cab 胸部按压 c compression 开放气道 a airway 人工呼吸 b breathing 除颤 c 胸部按压技术 1 用手指触到靠近施救者一侧患者的胸廓下缘 2 手指向中线滑动 找到肋骨与胸骨连接处 3 将一手掌贴在紧靠手指的胸骨的下半部 另一手掌重叠放在这只手背上 手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致 保证手掌全力压在胸骨上 不要按压剑突 4 手指离开胸壁 不应用力向下按压 心肺复苏 bls cab c 部位 胸骨下1 2处胸骨中下部双乳头之间频率 100次 分 至少100次 分按压幅度 胸骨下陷4 5cm 至少5cm压下后应让胸廓完全回复压下与松开的时间基本相等按压 通气比值 30 2 成人 15 2 婴幼儿和儿童 单人 c 为确保有效按压 1 患者应该以仰卧位躺在硬质平面2 肘关节伸直 上肢呈一直线 双肩正对双手 按压的方向与胸骨垂直3 对正常体型的患者 按压幅度至少5cm4 每次按压后 双手放松使胸骨恢复到按压前的位置 放松时双手不要离开胸壁 保持双手位置固定 5 在一次按压周期内 按压与放松时间各为50 6 每2min更换按压者 每次更换尽量在5s内完成7 cpr过程中不应搬动患者并尽量减少中断 高质量心肺复苏按压速率至少为每分钟100次 成人按压幅度至少为5厘米 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 a b 体位开放气道去除气道内异物仰头 抬颏法托颌法 外伤时 检查呼吸 看 听 感觉 删除 人工呼吸口对口 开放气道 捏鼻子 口对口 正常 吸气 缓慢吹气 1秒以上 胸廓起伏 8 10次 分避免过度通气 心肺复苏 bls cab 基础生命支持识别心肺复苏 cpr 除颤 时间 尽可能早对于院外发生的sca且持续时间 4 5min或无目击者的sca患者 应立即给予5个周期约2min的cpr 一个cpr周期包括30次胸部按压和2次人工呼吸 后再除颤 方案 1次 立即cpr如带有自动电击功能的埋藏式复律除颤器 icd 则在实施人工电除颤前 允许30 60s的时间让icd自行处理 电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短 效果判断 瞳孔 面色 神志 呼吸 脉搏 高级生命支持 acls 通气与氧供药物治疗 氧供 给予纯氧氧合血红蛋白饱和度保持在94 至99 非100 球囊面罩体位 仰卧 头后仰体位抢救者位于患者头顶端 手法 ec手法固定面罩1 c法 左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部 固定面罩 保持面罩密闭无漏气 2 e法 中指 无名指和小指放在病人耳垂下方下颌角处 下颌向前上托起 保持气道打开位 3 用右手挤压气囊 1l球囊的1 2 1 3 胸廓扩张 超过1s 心肺复苏 acls 通气与氧供 气管插管中断按压时间不超过10s确认气管导管位置 临床评价 双侧胸廓有无对称起伏两侧腋中线听诊两肺呼吸音是否对称上腹部听诊 不应该有呼吸音呼吸co2监测或者食管探测 自动呼吸机潮气量 500 600ml 胸廓明显起伏送气时间大于1s频率 8 10次 分避免过度通气 高级生命支持 acls 通气与氧供药物治疗 药物治疗 给药方式 外周静脉 骨内给药 io 中心静脉给药 气管内给药 首选外周静脉给药 用药后再静脉注射20ml液体并抬高肢体10 20s骨内给药类似于中心静脉给药 中心静脉给药在卒中和急性冠脉综合症溶栓中为相对禁忌 利多卡因 肾上腺素 阿托品 纳洛酮和血管加压素经气管内给药后均可吸收 气管内给药量应为静脉给药量的2 2 5倍 注射用水或生理盐水稀释至5 10ml 然后直接注入气管 pea 心脏停搏 检查心律 是否可除颤 立即继续cpr5周期血管加压药肾上腺素 1mgiv io每3 5分钟重复或血管加压素 40uiv io替代第一或第二次肾上腺素对停搏或pea 阿托品1mgiv io 3 5分钟重复 3次 删除 是 否 vf vt pea 心脏停搏 纠正可逆因素复苏后监测复苏后器官功能支持 复苏后监护与器官功能支持 复苏后监护与器官功能支持纠正可逆因素复苏后监测复苏后器官功能支持 血流动力学评估冠脉灌注压 提高舒张压脉搏 颈动脉搏动并不能