以问题为导向的健康照顾ppt课件 (2).ppt

全科 医学概论 什么是以问题为导向的健康照顾 1 以问题为导向的哲学思考 2 常见健康问题及其诊断策略与处理原则 3 第二篇全科医学的基本方法第七章以问题为导向的健康照顾 以问题为导向的临床思维 4 1 第一节什么是以问题为导向的健康照顾 一 实施以问题为导向的健康照顾的意义二 社区常见健康问题的特点三 以问题为导向的个体健康照顾四 以问题为导向的群体健康照顾 一 实施以问题为导向的健康照顾的意义 全科医学实施 以问题为导向 的健康照顾 强调以问题为导向 重视对包括疾病问題在内的所有健康问题的诊断和干预 它强调在对个体疾病实施诊断和治好的基础上 将被动的疾病治疗转向主动的服务和照顾 关注对个人 家庭 社区所有健康相关问题的预防 治疗 康复和保健服务 1 第一节什么是以问题为导向的健康照顾 从三个案例说起 一 实施以问题为导向的健康照顾的意义 实施以问题为导向的健康照顾 有助于全科医生在提供医疗服务的过程中 自始至终围绕问题这一中心环节 使问题成为联系和贯穿治疗 康复 健康教育和促进 健康管理等多种服务活动的主线和聚焦点 以确保在发现问题 分析问题 诊断问题和处理问题的整个过程中 人们不会因为各种因素的干扰而偏离目标靶向 二 社区常见健康问题的特点 1 多数健康问题处于疾病的早期和未分化阶段2 健康问题具有很大的变异性和隐蔽性3 健康问题具有多维 系统性和关联性4 健康问题具有广泛性5 健康问题分类特征 健康问题多于疾病 常见病多于罕见病 二 社区常见健康问题的特点 三 以问题为导向的个体健康照顾 人群健康的影响因素 三 以问题为导向的个体健康照顾 全科医生在日常诊疗的理念上应该以解决或协助解决病人的健康问题为其诊疗目标 即实施以问题为导向的健康照顾 而非机械地追求确切的生物学诊断以及在明确诊断基础上才开始治疗 以问题为导向的个体健康照顾 从三个案例说起 三 以问题为导向的个体健康照顾 案例1 男性 56岁 出版社主任编辑 因觉头痛就诊 据患者称其经常头痛 痛时需服止痛片方能缓解 并伴有失眠及疲劳等症状 检查时见患者略显焦虑 血压140 80mmHg 心肺检查正常 腹部未见异常体征 神经系统检查阴性 三 以问题为导向的个体健康照顾 案例1 眼底检查发现轻度动脉硬化 眼压正常 老视眼 鼻腔 鼻窦及鼻咽部检查未见异常 脑电图检查 脑血流图检查及颅脑CT检查除轻度脑供血不足外未有其他异常发现 由于检查发现轻度动脉硬化几脑供血不足 遂以动脉硬化 脑供血不足作为诊断 给服丹参片之类 然而不能解决问题 三 以问题为导向的个体健康照顾 案例1 患者问题是头痛 在检查中发现了轻度的动脉硬化及脑血供不足 便针对动脉硬化脑血供不足进行治疗 然而 病人的头痛与之并无因果关系 而是由于工作过于紧张 劳累所致 而且病人头痛症状的轻重也与其工作紧张的节奏相关 属于心理 社会层面的健康问题 是丹参片等药物无法有效解决的问题 三 以问题为导向的个体健康照顾 案例2 男性 52岁 教师 因觉中上腹隐痛就诊下面是就诊时与医师的对话及诊疗的过程 病人 医生 我觉上腹部的中央隐隐作痛 医生 那您有过胃病吗 病人 有过 医生 常犯么 三 以问题为导向的个体健康照顾 案例2 病人 不常犯 医生按压病人上腹部 未发现明确的压痛部位 医生 大便正常吗 病人 还正常 医生 粪便的颜色发黑吗 病人 好象有点发黑 医生 最近做过胃镜检查吗 病人 没有 三 以问题为导向的个体健康照顾 案例2 医生 那么您应该做一次胃镜检查 不过您得先验一次血 检查是否有乙肝携带的情况 然后在为您安排做胃镜检查 病人 医生 我上腹痛 医生 等检查清楚 才能对症下药啊 回去吧 次日凌晨病人因上腹痛向右下转移诊为急性阑尾炎穿孔 急诊入院手术治疗 三 以问题为导向的个体健康照顾 案例2 其上腹痛是因阑尾炎早期可有反射性上腹痛之故 这个病例事实上被误诊了 被误诊的原因固有体格检査不仔细 未检査右下腹麦氏点部位有无压痛之故 也是因为一种思维定势的结果 对中上腹痛的病例往往容易被考虑为疡病等胃部疾病 医师考虑的是病人的溃疡可能有了癌变 至少也是溃疡病活动 所以便劝吿病人应做胃镜检査 医师对病人是认真负责的 并无可非议 不过接下来的诊疗过程是病人再次向医师提到腹痛的事 这是病人的关键健康问题 也是病人来就诊的目的 然而医师却不重视 只是强调需要检查清楚 表明医师只重视生物学的诊断 而漠视了病人的问题 以致引起误诊 三 以问题为导向的个体健康照顾 案例3 男性62岁 退休工人 因便血就诊 据患者称 进一个月来粪便外染有鲜血 肛门部不痛 以往有内痔史 亦曾有过此种情况 但3 5天便自愈 医师给予 痔疮锭 纳肛 并嘱用高锰酸钾化水坐浴 三 以问题为导向的个体健康照顾 案例3 半个月后 并未见效 复诊时医师做直肠指诊检查发现仰卧位8点钟方位有内痔 并未触及肿块 仍嘱按前法继续治疗 其后数月 一直按内痔治疗 便血时多时少 终未痊愈 病后半年 便血不止并大便次数增多 经纤维结肠镜检查发现在距肛门10cm处有肿块 活组织检查证实为直肠腺癌 做了直肠癌切除术 三 以问题为导向的个体健康照顾 案例3 肿瘤专家甚至感叹直肠癌的病例几乎都曾被误诊过 被误诊的病种几乎都是痔 许多误诊甚至出自病人 他们自己认定便血是痔疮引起 尤其在复诊时医师作了检查 确实发现痔的存在 而且直肠指诊并未触及肿块 所以便更进一步确认了痔疮的诊断 由于医师的认定 病人事实上也接受了这一诊断 其实病人的便血 时多时少 这一健康问题一直都存在着 只是没有引起病人与医师的重视 直到便血不止合并大便次数增多 才做纤维结肠镜检査 证实直肠癌的存在 诊断被延误了半年多 四 以问题为导向的群体健康照顾 家庭对于健康的影响是双向的 每个社区都有自己的特征和健康问题 像对每一个人的健康照顾一样 对社区人群的健康照顾 也应以问题 即以社区人群主要健康问题为导向 以问题为导向的健康照顾不仅适用于发生健康问题的个人 也适用于家庭和社区的人群 所不同的是家庭或社区的 问题 应该由全科医生去发现 第二节以问题为导向的哲学思考 一 疾病症状与疾病本质二 症状在问题诊断中的意义三 实施症状治疗的意义与方法四 病因在问题诊断和治疗中的意义 2 一 疾病症状与疾病本质 一 疾病症状与疾病本质 症状疾病 必然联系偶然联系 二 症状在问题诊断中的意义 某医生先后收治16位以慢性顽固性咳嗽为主要症状的老年病人 病程3个月至27个月不等 双肺无哮鸣音 长期误诊为呼吸道感染 慢性支气管炎 慢性咽炎 气管内膜结核等 经多种抗生素治疗无效 案例 二 症状在问题诊断中的意义 追问病史 多数因气候变化感冒而诱发 病人有哮喘家族史 或过敏性鼻炎 荨麻疹 药物过敏史 少数患者问不出任何相关病史 其中13例测定最大呼气流速 PEFR 变异率均在21 24 10例PEFR值低于正常 12例斑贴试验 7例阳性 案例 二 症状在问题诊断中的意义 后来经过全面系统的检查 最终16例病人均确诊为咳嗽变异型哮喘 经合理用药 2 3天咳嗽明显减轻 7 10天症状几乎全部消失 案例 二 症状在问题诊断中的意义 分析误诊原因 主要是忽略了哮喘的一般性和特殊性 局部症状与疾病整体的相互辨证关系 临床不能仅局限于以咳喘 双肺哮鸣音来作为哮喘的诊断依据 案例 三 实施症状治疗的意义与方法 头痛医头 脚痛医脚 针对主要症状进行治疗也是临床医疗的一个重要组成部分 特别是当有些疾病的症状严重危及健康和生命时 治标便成为具有优先意义的事情了 三 实施症状治疗的意义与方法 当人类对有些疾病病因尚未了解清楚 如很多原因不明性疾病的存在 或者虽然病因已经清楚 但限于人类医疗技术水平的局限性 尚未找到有效的针对病因的治疗办法 有效而及时的对症治疗则成为医学的必要选择了 四 病因在问题诊断和治疗中的意义 治标不是全科医生的最终目标 若想最终消除疾病症状 必须以治本为目标和手段 当危及患者健康的急性症状得到有效控制后 应及时将病因治疗放在首位 减轻和消除疾病症状的最根本的手段是标本兼治 第三节常见健康问题及其诊断策略与处理原则 一 常见的健康问题二 常见健康问题的诊断策略三 以问题为导向的处理原则 3 一 常见的健康问题 任何一个人当他发生就医行为时 必定有他的动机 这个动机就是要解决他的健康问题包括他自己察觉到的健康问题 以及他担心可能出现的健康问题 或者是他希望避免出现的健康问题 常见的健康问题相对集中 一 常见的健康问题 常见的15种就诊目的是 腿部不适 咽喉痛 腰痛 咳嗽 要求作体格检查 关于药物的咨询感冒 受臂问题 腹痛 妊娠检查 头痛 疲劳 血压高 体重增加 创伤 国外统计在一个全科医生的诊所中 15种诊断要占其工作量的60 左右 一 常见的健康问题 常见的15种诊断是 一般医疗检查 急性上呼吸道感染 高血压 软组织损伤 急性扭伤 出生 抑郁或焦虑 缺血性心脏病 糖尿病 皮炎或湿疹 退行性骨关节病 泌尿系统感染 肥胖 急性下呼吸道感染 非真菌性皮肤感染 一 常见的健康问题 我国居民就诊时的主诉表达形式或常见的诊断与国外或稍有不同 如以头晕 心悸 失眠 腹胀 食欲不振等为主诉的不少 慢性胃炎 胃溃疡 慢性肠炎 慢性肝炎 慢性胆囊炎 慢性支气管炎等则为常见于基层诊所的诊断 尽管各种主诉和诊断的出现的频率不同 但常见的健康 问题 相对低集中是肯定的 二 常见健康问题的诊断策略 思维 是指在表象 感知过的客观事物在人脑中重现的形象 和概念基础上进行分析 综合 判断 推理等认识活动的过程 一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论 基本技能和临床经验外 还必须具备正确的临床思维方法 一 全科医生的诊断思维模式全科医学的临床思维应体现的基本特征是 以病人为中心的系统思维 以问题为导向 以证据为基础的临床思维 二 常见健康问题的诊断策略 著名医学家张孝骞曾经意味深长地说 临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃 时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职 是否有疏漏或缺失 其心情就像古人所说的如临深渊 如履薄冰 二 常见健康问题的诊断策略 全科医学的方法论 系统性思维 生态健康问题社会社区生活问题综合性系统性思维家庭个人心身疾患躯体疾病分析性还原性思维系统被感觉到 被检查出来器官组织细胞分子 病理变化病理反应 发展静止病理过程 二 常见健康问题的诊断策略 二 全科医生的诊断流程 是 否 是 否 否 是 病人临床表现 评价 诊断检查 是危重病人吗 开始治疗 需要进一步检查吗 进一步处理 再评价 恢复了吗转诊给专科医生 已康复 在卫生服务中 如何维护病人的安全是第一位重要的 面对病人的主诉和临床症状 首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的问题 这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基本功 二 常见健康问题的诊断策略 三 全科医生的主要诊断方法 1 对健康问题进行初步诊断分类的方法 对问题进行初步定性进一步了解问题的成因和来龙去脉明确对问题采取进一步行动的基本思路和方向推测未经治疗的疾病预后进行鉴别诊断为对症治疗 实验性治疗方案的制订提供依据 当人们尚未掌握能够明确诊断的证据或资料时 可首先尝试对其进行初步判断 二 常见健康问题的诊断策略 根据病人的症状和个人信息如年龄 性别 过去史和家庭背景 列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断 通常2 5个 鉴别诊断的清单应包括 1 根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断 考虑每种疾病引起该症状的可能性 以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大 2 一定不可漏诊的严重疾病 如癌症 心肌梗塞 肺炎 脑膜炎等 3 有多种表现而易漏诊的疾病 如贫血 抑郁症 甲状腺疾病等 二 常见健康问题的诊断策略 三 全科医生的主要诊断方法 2 实施临床推理的一些基本方法 模型识别法 穷极推理或归纳法 假设 演绎推理方法 二 常见健康问题的诊断策略 确定诊断 诊断假设 经验类比 症状体征病史流行病学信息 检验1 检验2 检验3 检验4 检验5 演绎 归纳 逐一排除 评价 确认 假设 演绎方法的操作流程 二 常见健康问题的诊断策略 有病与无病器质与功能一元与多元 良性与恶性问号与句号动与静 常见与少见全身与局部个性与共性 诊断与治疗病人与疾病病人与医生 临床诊断思维原则 二 常见健康问题的诊断策略 3 熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法 三种基本的诊断思维方法 从症状入手的诊断思维方法 最为常见和通用从疾病入手的诊断思维方法从系统入手的诊断思维方法 二 常见健康问题的诊断策略 3 熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法 症状病人就诊的原因表达疾病的信号目的运用症状学 建立一个印象诊断 二 常见健康问题的诊断策略 3 熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法 从症状入手的诊断思维方法 刻画诊断法 为印象诊断 如对疼痛十步分析法 诱因 起病 部位 性质 程度 缓解方式 持续时间 病程 放散部位 伴随症状 归缩诊断法菱形诊断法症状三联诊断法 diagnostictriads 二 常见健康问题的诊断策略 3 熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法 刻画诊断法 以 心前区疼痛 为例 诱因起病部位性质程度 缓解方式持续时间病程放射部位伴随症状 从10个方面进行询问 刻画 优点 简单 方便只是印象诊断 或是为下一步进行深入检查提供方向 不是肯定性诊断 二 常见健康问题的诊断策略 3 熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法 归缩诊断法 侧重于当病人出现若干症状时 对这一组合症状群的综合分析评估方法 通过这种交叉分析评估 就可以使我们的判断视野范围逐渐缩小 直至到一个具体疾病的病名上去 举例 一个发热病人 发热咳嗽咳铁锈色痰右下胸痛 二 常见健康问题的诊断策略 3 熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法 菱形诊断法 是从一个症状为主症入手 重点使用伴随症状进行除外诊断 最后落实到一个疾病上的诊断思维方法 特别适用于无法实施刻画 龟缩法的病例 直接表达的证据不十分充分时 二 常见健康问题的诊断策略 3 熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法 菱形诊断法 以 血尿 为例 浮肿 血压高尿频 尿急 尿痛绞痛 未见结石Tb史阴性 结核菌阴性无止痛片病史恶液质 双侧肾肿大 多囊肾 血尿 二 常见健康问题的诊断策略 症状三联诊断法举例 心绞痛 呼吸困难 一时性黑矇 主动脉瓣狭窄月经不调 肥胖 多毛症 多囊卵巢综合征疲乏 肌无力 痛性痉挛 低钾血症 二 常见健康问题的诊断策略 4 学会运用概率方法来进行推理和判断 该方法属于流行病学判断方法 当地人群的疾病流行病学资料和数据 发病状况 散发与暴发 有无聚集性 患病率 发病率 生存率 病死率等 对于医生进行临床推理 分析 评价 判断中具有十分重要的意义 如在诊断工作中 概率统计方法常用于提出假设 验证假设 概率是指一个特定事件 疾病 将要发生的机率 二 常见健康问题的诊断策略 概率推断举例 一位65岁女病人前来就诊 病人说 咳嗽很厉害 医生想 感冒的可能 80 慢性支气管炎 15 肺癌 5 病人说 咳嗽时有痰 且有时带血丝 15岁起吸烟 2包 天 医生想 感冒 20 慢性支气管炎 70 肺癌 10 病人说 3个月来 咳嗽日益加重 且体重减少了30斤 医生想 感冒的可能 1 慢性支气管炎 19 肺癌 80 二 常见健康问题的诊断策略 4 掌握对诊断假设进行验证基本方法 专科医生往往习惯于开许多检查单 用 撒大网捕小鱼 来检验诊断假设是否成立 而全科医生却没有专科医生那样的高级辅助诊断设备可以依赖 因此 全科医生应努力从以下几个方面着手进一步检验诊断假设 修订 提出问题 可能的疾病诊断列表 假设 病人的主诉 医生所掌握的医学信息与经验 通过补充采集相应病史所获得的信息予以验证 解释现有的信息 修改或重新排序可能的诊断列表 使用适宜的物理检查 实验室检查和时间等进行鉴别诊断 寻找确诊的依据 不支持上述诊断假设 形成诊断 决定处理方案 治疗结果满意 治疗结果不理想 不支持 没有进展 二 常见健康问题的诊断策略 二 常见健康问题的诊断策略 四 全科医生诊疗应掌握和运用的其他手段和技能 1 充分利用个人 家