护理查房ppt课件.ppt

全身多发骨折合并血气胸护理查房 1 病史 李勤护理问题 徐静护理措施 李磊磊健康宣教 邹佩云 2 病史简介 患者 梁修 男 68岁于2016 10 3011 30乘坐三轮车途中翻车 伤及头部 右手 胸部及右侧腰部 门诊以 级脑外伤 收入院 3 病史简介 生命体征 1 T 37 0 P 76次 分R 20次 分BP 130 70mmHg 4 2 神志清楚 双侧瞳孔等大等圆 D 3 0mm 光反射灵敏 额面部及右手肿胀触痛 表皮擦伤 双肺呼吸音粗 可闻及湿性罗音 右肺呼吸音减弱 右侧腰背部及骶尾部肿胀触痛 腰部活动受限 5 病史简介 3 影像学检查 右侧髋臼 髂骨骨折骶骨右侧骨折双侧耻骨上下支骨折右侧第9 12肋后段骨折右侧液气胸并右侧创伤性湿肺 肺压缩约50 6 4 实验室检查 总胆红素29 3umol L直接胆红素10 1umol L谷丙转氨酶69U L总蛋白45 2g L白蛋白30 8g L球蛋白14 4g L 7 病史简介 5 于2016 10 3116 00在局麻下行右侧胸腔闭式引流术 见有大量气体益处 幷引流出150ml暗红色积血 于11 815 30拔除胸腔闭式引流管6 遵医使用止血 止疼 抗感染 扩管 营养神经 肋骨带外固定等治疗 8 血气胸概念 因胸部受伤造成胸膜腔内积气积血 称外伤性血气胸 多由于严重的胸部外伤引起胸膜 肺及支气管的损伤而发生 多因胸部挤压伤 肋骨骨折 胸部锐器伤所致 外伤性血气胸的发生率在胸部外伤中仅次于肋骨骨折 肋骨骨折时常发生血气胸 9 气胸的分类 10 11 12 500ml 1000ml 500 1000ml 13 14 闭合性气胸 多并发于肋骨骨折 由于肋骨断端刺破肺 空气进入胸膜腔所致 或胸壁或肺的伤口 当空气进入胸膜腔后 伤口迅速闭合 空气不再进入 胸膜腔压力仍低于大气压 伤侧肺部分压缩 健肺可代偿功能 故对呼吸回流影响可较轻 15 连枷胸多根 多处肋骨骨折 尤其是前侧胸的肋骨骨折时 局部胸壁因失去完整肋骨的支撑面软化 可出现反常呼吸运动 又称连枷胸 表现为吸气时软化区胸壁内陷 呼气时外凸 若软化区范围大 呼吸时双侧胸腔内压力不均衡 则可至纵膈左右扑动 影响换气和静脉血回流 导致体内缺氧和二氧化碳滞留 重者发生呼吸和循环衰竭 16 开放性气胸 多因刀刃 锐器 弹片或火器等导致的胸部穿透伤 胸壁或肺的伤口较大 伤道自由沟通 胸膜腔与外界相通 胸膜腔压力等于大气压 伤侧肺萎缩 伤侧胸膜腔压力高于健侧 使纵隔向健侧移位健肺亦有不同程度压缩 17 张力性气胸胸壁 肺或支气管的伤口呈单向活瓣样 吸气时活瓣开放 空气进入胸膜腔 呼气时活瓣关闭 空气不能从胸膜腔排出 因此随着呼吸 致使伤侧胸膜腔内气体不断增加 胸膜腔压力不断提高 使胸膜腔压力高于大气压 伤侧肺完全压缩 纵隔推向健侧 使健侧肺也受压 通气量大大减少 由于纵隔移位 胸膜腔压力增高 使腔静脉扭曲 造成回心血量和心搏出量减少 引起呼吸回流衰竭 18 临床表现 闭合性气胸 肺萎缩超过30 可有胸闷 胸痛 气促等表现 在轻重程度上 小量气胸 肺萎陷30 以内中量气胸 肺萎陷30 50 大量气胸 肺萎陷50 以上 19 临床表现 开放性气胸 常有气促 发绀 呼吸困难 面色苍白 血压下降 脉搏细速甚至休克 20 临床表现 张力性气胸 表现为进行性呼吸困难 大汗淋漓 发绀 昏迷 休克甚至窒息 21 治疗原则 闭合性气胸 如肺压缩小于 无明显症状者 可不予处理 积气 周后可自行吸收 若肺压缩大于 先自患侧二肋锁骨中线行胸腔穿刺抽气 如抽气后 症状一度减轻但不久又加重 应行胸腔闭式引流 应用抗生素预防感染 22 开放性气胸 应立即用灭菌纱布 在病人呼气末封闭胸壁伤口 再用绷带或胶布包扎固定 使之变为闭合性气胸 当病情基本稳定后 尽早作清创缝合 安放胸腔闭式引流 如胸腔内脏器有严重损伤 应尽早剖胸探查处理 失血多者应输血 常规给予抗生素和 23 张力性气胸 应紧急处理 立即减压 在伤侧锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流 如引流管不断排出大量气体 要考虑为气管或支气管断裂之可能 作进一步检查处理 合并血胸者 应行下胸部闭式引流术或作相应的处理 引流的位置 一般于腋中线和腋后线之间第6 8肋间插管引流 24 胸腔闭式引流术的观察及护理 胸腔闭式引流是以重力引流为原理 目的是引流出胸膜腔内积气积液 重建胸膜腔内负压 维持纵隔的正常位置 促进肺复张 同时还利于观察胸膜腔内活动性出血 若护理不当 极易造成致命的危险 因此做好胸腔闭式引流管的观察及护理非常重要 25 胸腔闭式引流管安放位置 积气 由于气体多向上聚集 宜在锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流 积液 液体密度大汇聚在胸膜腔下部 一般于腋中线和腋后线之间第6 8肋间插管引流 属于高风险导管 26 妥善固定 将留有足够长的引流管固定在床缘上 以免翻身 牵拉发生引流口疼痛或引流管脱出 在搬运病人时须将引流管用双钳夹管 防止发生引流管衔接处滑脱 气体返流 下床活动时 引流瓶位置应低于膝关节 保持密封 引流瓶不可倒置 也不可高于胸部 必须保持引流瓶在引流部位以下 直立 一般应安放在低于胸膜腔60cm的位置 以免液体逆流入胸膜腔 27 保证有效引流 密切观察水封管中液面的波动情况是引流管护理的重要内容之一 检查引流是否通畅最有效的方法是观察引流管是否继续排气排液 以及长玻璃管水柱随呼吸上下波动约4cm 6cm 表示引流管通畅 28 密切观察记录引流液的量和形状 正常情况下引流液开始为血性或引流管有较多的气泡逸出 以后逐渐减少或引流液转为淡红色乃至血清样 若病人出现寒战 高热 头晕 头痛等全身中毒症状 引流出血性浑浊液体 提示血胸已继发感染 形成脓胸 出现上述情况应立即报告医生并做好配合处理 29 发现异常及时处理 水封瓶破裂或连接部位脱节 应立即用血管钳夹闭引流管或用手将其折叠后捏紧 勿使漏气 并立即更换新的无菌引流装置 若引流管脱落 应立即用手捏压伤口 消毒后用无菌敷料封闭 报告医生及时处理 决不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内 以免造成污染或损伤 玻璃管水柱随呼吸无波动 病人出现气急 呼吸困难 引流管无折叠 扭曲和受压 表示引流管被血凝块堵塞 失去引流作用 立即挤压引流管或用无菌等渗盐水冲洗 30 拔管护理 24h 48h内水柱停止波动 无气液体排出 或24h引流量少于50ml 经X线片检查肺膨胀良好 已无残腔 即可拔除引流管 协助医生拔管时 嘱病人深吸气后屏气 迅速拔除引流管 立即用凡士林纱布和无菌纱布覆盖引流伤口 然后用胶布固定 或收紧结扎预留在引流管切口出的缝线 以防气体进入胸腔 拔管后注意观察病人的呼吸情况及置管处有无渗血 出血 皮下气肿等 如有上述情况及时处理 31 护理诊断 1 气体交换受损与胸腔积气导致胸廓活动受限和肺萎缩有关2 舒适的改变与气胸所致疼痛有关3 焦虑与担心疾病和预后有关4 疼痛 胸痛 与骨折 胸部伤口及胸腔置管有关 32 5 知识缺乏缺乏疾病预防 胸腔闭式引流管注意事项等相关知识6 潜在并发症胸腔感染7 自理能力缺陷与骨折 卧床治疗 躯体及肢体功能障碍有关8 躯体移动障碍与骨折 制动 体力耐力下降有关9 便秘与卧床休息 活动减少有关10 压疮与长期卧床 肢体活动受限有关 33 气体交换受损与胸部积气导致胸廓活动受限和肺萎缩有关 措施 1吸氧吸入2 4L min氧气以改善气促 2体位给予半坐卧位 使膈肌下降利于呼吸 3鼓励病人经常深呼吸与咳嗽 吹气球练习以促进受压萎陷的肺组织扩张 应尽量避免用力咳嗽4密切观察病情的变化 注意观察病人的呼吸 血氧 四肢末端皮肤变化 是否有气促 呼吸困难缺氧等 护理评价 病人呼吸功能得到改善 34 疼痛与骨折胸部伤口及胸腔引流管刺激有关 措施 1体位取平卧位 并注意观察患者末梢循环情况 2指导病人咳嗽时用手捂住伤口 减轻咳嗽时的疼痛 3指导病人听听音乐 看电视等分散注意力减轻疼痛 4出现疼痛时可作深呼吸 5遵医嘱给予止痛药 注意观察药物效果和不良反应 护理评价 病人疼痛得到缓解 35 知识缺乏缺乏疾病预防 胸腔闭式引流管注意事项等相关知识 措施 1给病人介绍疾病有关知识 2告知病人停留胸腔闭式引流管的重要性 3指导病人在翻身时注意避免牵拉 折曲 压到引流管 引流瓶不能高于胸部 咳嗽时捂住伤口减轻疼痛 4指导病人如管口连接处脱出马上用手捏住近端出管口 护理评价 病人掌握引流管的注意事项 36 潜在并发症胸腔感染 措施 1保持伤口敷料干结 严格更换引流瓶及盐水时严格遵守无菌操作 2协助病人翻身 坐起 咳嗽 减少痰液 必要时给予雾化吸入 指导病人做深呼吸运动以促进肺扩张 减少肺不张和肺部感染的发生 护理评价 病人住院期间无发生胸腔感染 37 便秘与卧床休息 活动减少有关 1 注意观察大便次数 性状2 鼓励病人多喝水 多吃富含粗纤维的食物 如香蕉 绿叶蔬菜 韭菜等 3 适当活动护理评价 未发生便秘 38 自理能力缺陷与骨折 卧床治疗 躯体及肢体功能障碍有关 1 常用物品放置病人床旁易取到的地方2 协助洗漱 更衣 大小便等3 指导病人及家属制定并实施切实可行的康复锻炼4 及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动护理评价 病人生活需要得到满足 自理能力逐步恢复 39 压疮与长期卧床 肢体活动受限有关 1 协助患者翻身 每2小时一次2 加强营养 给患者高蛋白 高维生素 高热量易消化的食物 3 由于患者疼痛不敢活动 长时间保持一个姿势 容易发生压疮 因此要鼓励患者适当变换体位 必要时遵医嘱给予止痛药 4 保持床单位及衣物清洁平整 护理评价 无压疮发生 40 1 避免重体力劳动 抬举重物 剧烈咳嗽 指