血液透析长期并发症 ppt课件.ppt

血液透析长期并发症诊治 1 血液透析长期并发症 心血管系统呼吸系统消化系统神经系统泌尿系统内分泌系统风湿性疾病皮肤并发症 2 血液透析患者心脏病变心血管疾病 CVD 是MHD患者主要并发症 美国资料显示 40 有冠心病 75 有左心室肥大 LVH 40 有慢性心衰 CVD导致的死亡率达50 以上 透析者CVD死亡率是正常人10 20倍 心脏病变表现两类 心肌病变 结构和功能改变 心脏血管病 冠状A硬化 表现 心源性猝死 心律不齐 急 慢性心衰 高血压 冠心病 心包积液等 3 一 危险因素传统因素 高血压 糖尿病 血脂异常 高尿酸等 非传统因素 肾功能不全及透析相关 传统因素非传统因素高血压贫血糖尿病钙 磷代谢 PTH血脂异常慢性炎症 氧化应激肥胖容量负荷吸烟高同型半胱氨酸运动少高凝状态 低蛋白高尿酸感染 4 1 高血压长期高血压 左心室肥厚 扩大 急 慢性心衰 缺血性心脏病 2 糖尿病发达国家糖尿病 DM 成高终末期肾病 ESRD 的首要原因 DM常合并高脂血症 高血压 慢性炎症等CVD危险因素 DM患者比非DM患者CVD和死亡率高 冠心病发生率增加65 心梗死亡率增加34 DM者血管病变 左心室肥厚 心肌纤维化比例更大 DM者血糖高 喝水多 HD时脱水不足 血容量多 5 3 血脂异常MHD患者常为甘油三脂 TG 高密度脂蛋白 HDL 胆固醇 总胆固醇 TC 因营养而定 有研究发现MHD患者冠脉钙化快速进展与高TG 低HDL相关 6 4 慢性炎症是MHD患者CVD高发的主危险因素 研究证实C 反应蛋白 白介素 6 IL 6 肿瘤坏死因子 TNF 等炎症标志物与血管钙化 氧化应激 内皮功能受损相关 MHD患者 处在持续低炎症状态 透析膜 水 透析液刺激 氧化应激增强 炎症因子多 A硬化 处理 生物相容性好膜 超纯水 抗氧化治疗 7 5 贫血贫血是影响CVD危险因素 长期贫血 心输出量多 左心肥厚 扩张 纠正贫血目标值 Hb11 12g dl 6 血管钙化在MHD患者中发生率很高 见于内膜和中层 是血管硬化的标志 与MHD患者死亡相关 原因 高PTH 高磷 高血压 糖脂代谢紊乱等 可诱发心肌缺血 心衰 心律失常 心瓣膜损伤 瓣膜狭窄与返流 8 7 钙 磷代谢紊乱与继发甲旁亢促进心血管钙化 有研究发现血磷 6 5mg dl 2 1mmol L 与50pmol L 与心血管死亡率相关 高PTH促进血管钙化和心肌间质纤维化 目标值 钙 2 1 2 54mmol L 磷 1 13 1 78mmol L PTH 16 5 33pmol L 9 二 MHD患者心脏病变病理生理改变MHD患者尸检显示心脏增大 增重 心肌细胞肥大 非心肌成分增加 心脏重构表现左心室肥厚 扩张 影响心脏收缩和舒张功能 10 1 左心室肥厚 LVH 和左心室扩张开始透析的患者约75 80 伴有LVH 随透析延长继续发展 LVH与透析患者的过早死亡 心血管事件 心衰 心律失常 透析时低血压密切相关 而贫血 高血压 甲旁亢 高磷血症 高同型半胱氨酸 交感神经系统兴奋是LVH的危险因素 LVH有两种类型 向心性肥厚 主要高血压和动脉僵硬导致的压力负荷造成 离心性肥厚 主要细胞外容量增多 贫血 动 静脉内瘘导致高容量负荷造成 11 左心室扩张 长期左心室肥厚 LVH 影响 弥漫性心肌缺血的损伤 反复容量超负荷 高流量的动 静脉内瘘 左心室扩张早期是代偿作用 晚期心肌血灌注不足 心肌纤维过度牵张 心肌组织纤维化 心肌细胞死亡 心肌病变 心衰 12 2 心肌间质纤维化研究证实 压力和容量负荷过度有关 心肌间质纤维化 心肌收缩力下降 心律失常 研究发现 早期应用ACEI及内皮素 1受体拮抗剂有抑制心肌间质纤维化作用 13 3 心功能障碍 舒张功能障碍 早于收缩功能障碍 导致 血流动力学不稳定 透析中低血压 容量增多 易诱发肺水肿 收缩功能障碍 少于舒张功能障碍 主要与缺血心脏病有关 导致 心衰 低血压 心肌顿抑 心肌缺血再灌注后 缺血区心肌血供虽能迅速恢复 但仍有暂时舒张功能障碍 时间从10分钟至数日不等 这种心肌缺血后局部心肌功能暂时丧失的现象称 心肌顿抑 与年龄 超滤量 透析中低血压 心肌肌钙蛋白有关 心肌顿抑与相对死亡风险升高相关 14 4 心肌血运改变由于心肌肥厚 心肌血管密度下降 血管壁增厚 易诱发急性冠脉综合征 5 心脏自主神经功能异常MHD患者心脏压力感受反射的敏感性下降 这与超滤时低血压有关 这与容量负荷 高血压 高龄 尿毒症神经病变有关 15 三 临床表现与诊治1 缺血性心脏病急性心肌梗塞 AMI 在MHD患者死亡原因中约8 比猝死和心律失常低 而冠状动脉病包括狭窄 粥样硬化发病率高 50 其中有25 患者无冠脉主支狭窄 而出现AMI主要是 毛细血管密度降低 小血管病变 冠脉扩张功能异常 贫血 16 表现 胸痛 相关症状 诊断 EKG 心肌酶 磷酸肌酶 肌钙蛋白 CT 电子束 多层 血管三维重组 防治 药物 介入 球囊扩张 支架 冠脉搭桥术 17 2 充血性心力衰竭 CHF 是MHD患者常见心脏并发症 在初始透析者中占1 3 CHF原因 透析间期高容量负荷 贫血 突然血压升高 心瓣膜钙化 动静脉内瘘 18 防治 透析间期要严格控制水分与钠盐摄入对少尿 无尿 高血压 心脏显著扩大患者要透析要充分 每周透析至少3次及时处理心衰的诱发因素 动静脉内瘘分流太大 宜予适当结扎分流的血管对透析过程中反复出现高血压或心力衰竭者可改为腹膜透析对容量负荷引起者 应迅速给予超滤 序贯透析 超滤以1 2 2L h为宜存在有高血压过高者 控制血压 可酌情使用硝酸甘油或硝普钠静脉点滴给予吸氧 镇静及洋地黄类强心剂使用洋地黄类强心剂时 应根据透析时间的长短 调整剂量 并严密观察 防止过量中毒 19 3 心瓣膜病MHD者心瓣膜病多数是继发于瓣膜钙化 原因 钙 磷代谢紊乱 高动力循环 透析时间长 炎症状态 高龄 特点 钙化发生在瓣环 瓣体 多见主动脉膜 其次二尖瓣 表现返流和狭窄 而其他原因钙化在瓣尖 瓣体 防治 控制高磷和甲旁亢 置瓣膜 机械膜 生物膜 20 4 心包炎MHD患者心包炎发生率约10 占死亡率3 4 原因 尿毒症心包炎 积液 透析前小 中分子毒素升高 血小板数量及功能异常 凝血机制障碍 感染 低蛋白 贫血有关 透析相关心包炎 积液 透析不充分 容量负荷过多 毒素 肝素 感染 细菌 病毒 表现 胸闷 呼吸困难 端坐呼吸 咳嗽 有些低热 乏力 肌肉疼痛 少数有胸痛 呈纯或刺痛 位胸骨后或心前区 可放射颈 背部 有心包积液 奇脉 心音低钝 低血压 甚至心包填塞 21 诊断 临床表现 EKG 胸片 超声心动图 治疗 增加透析次数 改用高通透析膜 透析滤过 血液滤过 血液透析加血液灌流 无肝素透析 心包穿刺抽液或放置引流管 改腹膜透析 感染者针对病原菌治疗 22 5 心律失常与猝死是MHD患者心血管死因中占首位 2006年资料显示 心律失常占血透患者心源性死亡的64 诱因 电解质紊乱 贫血 甲旁亢 低氧 药物 洋地黄 ACEI 饮食 心律失常表现 房性 室上性 室性 室颤 心源性猝死危险因素 阻塞性冠脉疾病 缺血 心律失常 主要原因 左心室肥厚 75 心律失常 心肌超微结构和功能异常 电解质急速变化 23 6 感染性心内膜炎 IE MHD患者中IE发病率2 4 且与透析有关 称透析相关IE USRDS有资料显示是正常人17 9倍 原因 频发与血管通路操作有关 导管通路人工血管内瘘自身血管内瘘 MHD患者多有瓣膜退行性变 钙化 返流和狭窄 免疫力下降 代谢障碍 营养不良 24 病原菌 75 以上金黄色葡萄球菌 表现 发热 贫血 血沉增快 不可解释的新发生充血性心衰 透析相关低血压 尤其原有高血压者 既往有过IE史 有过瓣膜手术史 要特别注意 诊断 超声心动图 经食道超声更敏感预后 1年死亡率 60 25 7 尿毒症心肌病变泛指ESRD患者的心肌病变 实际是在尿毒症状态下危险因素 尿毒症毒素 高血压 贫血 甲旁亢 容量负荷 炎症 心肌钙化等因素综合作用引起 特点 大血管斑块状狭窄或闭塞 心室壁结构的改变 心肌非特异性变化 传导系统病变等 表现 心绞痛 心律失常 传导阻滞 心衰 检查 心肌肥厚 左心室扩大 左心室质量指数