儿童糖尿病的护理查房 - 副本PPT课件.ppt

祝全体护士 5 12 国际护士节 节日快乐 2019 12 22 1 儿童1型糖尿病的护理查房 黄岛神经内分泌儿科 2019 12 22 2 前言 1型糖尿病即胰岛素依赖性糖尿病 感染 尤其是病毒感染 毒物等因素诱发机体产生异常自身体液和细胞免疫应答 导致胰岛 细胞损伤 胰岛素分泌减少 多数患者体内可检出抗胰岛 细胞抗体 2019 12 22 3 糖尿病疾病知识 2019 12 22 4 糖尿病相关知识 定义 分型 1型糖尿病 T1DM 2型糖尿病 T2DM 其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病 诊断标准 空腹血浆葡萄糖 7 0mmol L糖尿病症状 任意时间血浆葡萄糖 11 1mmol LOGTT 2h血浆葡萄糖 11 1mmol L 是一组以长期高血糖为主要特征的代谢性疾病 其基本病理生理为胰岛素缺乏和 或 胰岛素生物利用障碍导致的糖 脂肪 蛋白质 水 电解质等代谢紊乱 可并发眼 肾 神经 心血管等多脏器的慢性损害 2019 12 22 5 病因 遗传环境因素自身免疫 胰岛素分泌缺陷 胰岛素作用缺陷 2019 12 22 6 1型糖尿病 分类 WHO1999 自身免疫性 胰岛b细胞遭受自身免疫介导的毁损 发病高峰在儿童和青春期 但是各年龄均可发病 大部分新诊断1型糖尿病存在自身抗体特发性 呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现 见于非洲和亚洲部分人群 2019 12 22 7 本次查房的目的 2019 12 22 8 病例汇报 患儿王某 女 7岁 于2015 3 14收入院主诉 间断腹痛2月 多饮 多食 多尿半月入院前2月间断出现腹痛入院半月前无明显诱因出现多饮多食多尿 2019 12 22 9 查体 T 37 P 104次 分 R 23次 分 BP 90 60mmHg神志清 精神欠佳 瞳孔等大等圆 对光反应灵敏 呼吸深大 三凹征阴性 咽部红肿 四肢末梢暖 2019 12 22 10 辅助检查 血气分析 全血碱剰余 20 9mmol L PH7 17 实际碳酸氢盐5 1mmol L 葡萄糖31 10mmol L 钾2 80mmol L 血常规 中性粒细胞比率72 80 血红蛋白144 00g L 白细胞计数8 55 10 9 L 血小板计数239 00 10 9 L CRP测定 C反应蛋白 0 50mg l C肽测定 C肽0 030nmol L 抗胰岛素抗体检测 抗人胰岛素抗体6 17IU ml 抗谷氨酸脱羧酶抗体检测 谷氨酸脱羧酶抗体655 20IU ml 甲功五项 游离T32 98pmol l 尿液分析 酮体2 葡萄糖4 蛋白 白细胞计数41 70 ul 2019 12 22 11 诊断 糖尿病酮症酸中毒 DKA diabeticketoacidosis1型糖尿病上呼吸道感染 2019 12 22 12 治疗 补液 纠正酮症酸中毒及电解质紊乱胰岛素治疗控制血糖水平抗炎控制上呼吸道感染酸中毒纠正感染控制后给予皮下持续泵入胰岛素实时连续动态监测血糖全方位的健康教育 2019 12 22 13 1型糖尿病的临床表现 起病较急骤 多有感染或饮食不当等诱因典型症状为多饮 多尿 多食和体重下降 即 三多一少 约40 糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态体格检查时除见体重减轻 消瘦外 一般无阳性体征 多饮多食 多尿 体重减轻 2019 12 22 14 临床表现 原糖尿病症状加重 肢软无力 极度口渴 多饮多尿 体重下降 消化道症状 厌食 恶心 呕吐 部分患者有腹痛 酷似急腹症 呼吸系统症状 Kussmal呼吸 烂苹果味 神经系统症状 烦躁 嗜睡 反应迟钝 反射减弱 晚期可昏迷 脱水和休克症状 皮肤弹性减弱 口舌干燥 严重者尿量减少 血压下降 甚至休克 2019 12 22 15 糖尿病治疗的五驾马车 2019 12 22 16 1型糖尿病的治疗 综合性治疗 胰岛素治疗 饮食管理 血糖监测 运动及精神心理治疗 治疗目的 消除高血糖引起的临床症状 积极预防并及时纠正酮症酸中毒 纠正代谢紊乱 力求病情稳定 使患儿获得正常生长发育 保证其正常的生活活动 预防并早期诊断并发症 2019 12 22 17 3C疗法 3C疗法是目前推出的一种先进的治疗糖尿病的方法 在世界上它第一次将实时动态血糖监测 CGM 胰岛素泵治疗 CS 和糖尿病治疗管理 CareLink软件 整合在一起 称之为3C疗法 它能帮助医生及护士实时 安全的控制患者的血糖水平 优化糖尿病治疗管理 利于医患交流 促进患者行为改变 2019 12 22 18 赖脯胰岛素 优泌乐 门冬胰岛素 诺和锐 无色澄清 普通胰岛素 RI 诺和灵 无色澄清 诺和灵N NPH 白色混悬 PZI 甘精胰岛素 地特胰岛素 无色澄清 诺和锐30诺和灵30R 50R 优泌林70 30 优泌乐25 50 白色混悬 速效胰岛素类似物 短效胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素 预混胰岛素 胰岛素的分类 按作用时间分类 2019 12 22 19 不同胰岛素的作用时间 2019 12 22 20 胰岛素剂量和常用方案 胰岛素治疗需要个体化 方案的选择依据年龄 病程 生活方式 如饮食 运动时间 上学 工作日程 以及既往健康情况和医师的经验等因素决定 胰岛素的初始剂量一般为每日0 5 1U kg 分次注射 有酮症酸中毒者宜从偏大剂量开始 2岁以下者胰岛素一般从0 25 0 5U kg开始 青春期儿童可以从每日0 7 1U kg开始 由于初诊儿童存在代谢紊乱 在治疗之初 少数患儿的用量可以 1U kg day 蜜月期每日 0 5U kg 2019 12 22 21 胰岛素方案 强化 多次注射 方案 包括基础 餐时方案 4次 日剂型 速 短效 中效 长效方法 三餐速 短效 50 70 每日1 2次中 长效 30 50 优点 模拟生理状态胰岛素分泌理想的血糖控制 特别是低血糖慢性并发症发生危险显著降低和延迟 注射方案 2019 12 22 22 胰岛素方案 持续皮下胰岛素输注 continuoussubcutaneousinsulininfusion CSII 即胰岛素泵 也是强化治疗方案之一剂型 速效优点 优于每日2次或多次方案更好的依从性 2019 12 22 23 后续治疗 胰岛素用药方案 三餐前诺和锐分别为 4IU 4IU 3IU 睡前来得时12IU 监测血糖 如血糖过高 过低及时对症处理 2019 12 22 24 思考题 如何储存胰岛素 2019 12 22 25 胰岛素的保存 2 8 C 室温 2 C以下 瓶装胰岛素 可以保存2年半笔芯胰岛素 可以保存2年半特充 可以保存2年半 瓶装胰岛素 保存6周笔芯胰岛素 保存4周诺和锐30特充 诺和锐特充 甘精保存6周 胰岛素一旦启封所有笔芯可以放置28天 特充 甘精放置42天 2019 12 22 26 避免阳光直射 避免用干冰 避免长时间振荡 需准备备用的胰岛素 乘飞机时要随身携带 胰岛素携带 在携带胰岛素时要注意以上要点 尤其注意胰岛素不能被托运 因为托运行李仓的温度很低 也许会造成胰岛素的变性 失效 胰岛素的携带 2019 12 22 27 胰岛素的副作用 体重增加 水肿 注射处脂肪萎缩皮下脂肪增生 低血糖 视力模糊 过敏反应 副作用 2019 12 22 28 上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良 2019 12 22 29 胰岛素注射装置 2019 12 22 30 胰岛素笔的使用 2019 12 22 31 诺和笔 3的构造 注射推键 笔帽 笔芯架 机械装置 剂量选择环 剂量显示窗 回弹装置 检查窗 刻度 活塞杆 2019 12 22 32 胰岛素注射技术 1 安装新的针头 用酒精棉签将橡皮膜消毒 垂直装上针头并拧紧 2019 12 22 33 2 注射前的排气 安全测试 确定剂量选择环设在零的位置旋转剂量选择环 调拨2个单位将安装好针的笔直立竖起 用手指轻轻弹笔芯架数次 推下注射推键 有一滴胰岛素出现在针头尖 如果没有出现上述情况 重复这一程序直到一滴胰岛素出现为止 胰岛素注射技术 2019 12 22 34 3 胰岛素注射部位的选择 腹部在距肚脐2 5cm的两侧的一个手掌距离内注射 越往身体两侧皮下层越薄 越容易扎至肌肉层大腿外上侧只能由前面或外侧面进行大腿注射 内侧有较多的血管和神经分布手上臂外侧臀部外上侧 胰岛素注射技术 2019 12 22 35 4 对局部皮肤应用酒精进行消毒 注意不能用碘型的消毒剂 因为胰岛素中的氨基酸遇到碘后 会发生变性 从而影响胰岛素的剂量和效果 胰岛素注射技术 2019 12 22 36 5 注射时要捏起局部皮肤 垂直或者是倾斜45度进针5mm针头不需捏起皮肤注射 真正做到皮下注射 胰岛素注射技术 2019 12 22 37 保证皮下注射 避免误入肌肉层 正确捏起皮肤的方法 用拇指和食指捏起皮肤 不正确捏起皮肤的方法 用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层 胰岛素注射技术 2019 12 22 38 6 完全按下注射推键在注射后 针头应留在皮下十秒钟以上 继续按住推键 直至针头完全拔出 这样可以确保正确的剂量注入 并且阻止身体内的血液或其他液体流入针头或胰岛素笔芯内 胰岛素注射技术 2019 12 22 39 7 拔出针头后 松开捏皮肤的手 用棉球轻压局部 注意不要按摩 不要揉 胰岛素注射技术 2019 12 22 40 注意事项 1 在旋回活塞杆时 如果回弹装置被卡住 应往两边轻轻摇动 直到回弹装置出来为止活塞杆只能旋回 不能往回推 2019 12 22 41 当检查窗中可见到橡皮活塞时不要注射可以在注射完后从药量显示窗内看到仍需注射的剩余单位剂量笔的损坏会影响治疗 不要强行用力去压推键 应及时换上新笔芯 检查窗 注意事项 2 2019 12 22 42 有安装笔芯时应将注射机械装置和笔芯架旋紧每支诺和笔芯的标签上都一条色带 其色代表胰岛素的类型 注射前 一定要确定使用正确的胰岛素类型每次注射前 必须将针头往上竖立 将空气排出注射前 检查是否有足够的剂量作一次性的注射 注射完检查是否将完整的一次药量注入每次注射后 必须将针头从诺和笔 3上取走 否则气温的变化可能会导致液体从针头外溢 如果使用悬浮型胰岛素 可能会导致胰岛素的浓度变化 影响治疗 注意事项 3 2019 12 22 43 胰岛素泵的使用 2019 12 22 44 胰岛素泵治疗 CSII 采用人工智能控制的胰岛素输入装置 通过持续皮下输注胰岛素的方式 模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法 输入装置 治疗方法 2019 12 22 45 46 什么是胰岛素泵 人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛素 这是设计胰岛素泵的生理依据 CSII 持续皮下胰岛素输注 MDI 皮下胰岛素注射 胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式 持续24小时向患者体内输入微量胰岛素 基础输注率控制两餐间和夜间血糖的基础胰岛素餐前大剂量控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量 2019 12 22 46 47 胰岛素泵 712 介绍 介绍外观按钮功能 上翻键和下翻键可使您滚动菜单进行选择可使您改变选择输入的数值上翻键 进入声响大剂量下翻键 打开或关闭背景灯 大剂量快捷键 提供进入大剂量设置显示屏的快捷方式退出键 ESC 可以使您在菜单结构上后退一步或在主屏幕下进入状态显示屏确认键 ACT 确认选定的菜单项或激活选定的设置 2019 12 22 47 储药器抽药 将移液罩与笔芯瓶口连接 笔芯朝上 缓慢拉动推杆抽药 笔芯 2019 12 22 48 连接输注管路 把输注管路接头装到储药器上 通过顺时针转动将其固定 握住储药器逆时针转动 然后垂直向上将其从移液罩和笔芯上拔出 2019 12 22 49 轻推推杆直到胰岛素进入管内后即停止 以排除储药器顶部的气泡 逆时针转动推杆将其从储药器上拆下 连接输注管路 2019 12 22 50 安装固定储药器 从储药器室顶部插入储药器 顺时针转动接头1 2圈将其装好 管接头应与电池转动帽槽平行 需要时系上活动保护装置 管接头 2019 12 22 51 马达复位 马达复位之前不要将储药器插进胰岛素泵内 在空泵状态下进行马达复位主菜单 充盈 马达复位马达复位后 屏幕上将出现 安装 固定储药器 的提示 2019 12 22 52 2019 12 22 53 2019 12 22 54 手动充盈 手动充盈用于在植入管路之前让管内充满胰岛素 只有在马达复位后才能进行在充盈过程中 需持续按住ACT键 直到针尖出现第一滴胰岛素再松开确认输注管路内没有气泡 2019 12 22 55 植入部位的更换钟面法 在肚脐周围 模拟一个钟面 变更植入部位时 从12点钟位置开始植入 然后沿顺时针方向变更植入部位至3点钟位置 6点钟位置等 依次类推 M W法 在肚脐一侧想象出一个字母 M 形 另一侧为一个 W 形 在一个字母的末端开始植入 然后沿该字母书写的方向顺序变更到每一个交接点 植入部位更换 钟点形 2019 12 22 56 介绍选用的输注管路及助针器 Quick set 纽扣型 Sof set 直插型 Silhouette 嵌入型 Polyfin 双翼型弯针 无助针器 需手动植入 2019 12 22 57 胰岛素泵治疗的优点 剂量精确 基础量可微调至0 025U h餐前大剂量可微调至0 05U h调节灵活 包括餐时更灵活 进餐次数 3次 日设置基础量更灵活 多时段 白天 夜间 运动 生病等 良好控制黎明现象显著降低低血糖发生 能恢复机体对低血糖的敏感性 打破低血糖敏感性降低的恶性循环依从性好 提高患儿整个家庭生活质量相对固定的注射部位 避免了不同部位间的吸收差异 2019 12 22 58 连续动态血糖监测技术 2019 12 22 59 722系统泵功能组成 AAA电池 管路 Quick set 储药器Reservoir 722胰岛素泵 722系统所使用的管路 储药器 电池与712相同 2019 12 22 60 722的新特点 主屏幕图标 去除了 MiniMed 图标 电池图标 时钟图标 储药器图标 天线图标 如探头功能打开 报警图标 如有报警 2019 12 22 61 主要功能 3小时 24小时的血糖动态趋势图血糖快速变化时 有箭头提示可以设置高低血糖报警 2019 12 22 62 将探头装到助针器中 锁定 2019 12 22 63 植入 2019 12 22 64 动态血糖监测 2019 12 22 65 输入指血 初始化阶段完成后 您将会收到一个要求METERBGNOW 现在测量血糖值 输入所测得的血糖值 提示 只有在2小时的初始化结束 并输入校正指血后 才可以在屏幕上显示探头值 2019 12 22 66 输入校准指血的频率 在佩戴探头大约2小时后需要输入校准指血之后的六个小时内需要再次输入之后每12小时至少输入一次校准指血最好每天输入3 4次校准指血 以确保探头值的准确性如果输入错误 5分钟之内重新输入正确的 2019 12 22 67 输入校准指血的时间 除了第一次初始化之外 不需要一定要等到MeterBGNow的提示再输入指血最好在血糖稳定的时候输入校准指血 例如 空腹 餐前 睡前 避免在血糖快速波动的时候输入校准指血 例如 运动 餐后 尤其是屏幕有箭头提示时不能输入校准指血在睡前输入校准指血 以避免在夜间泵提醒需要输入校准指血 2019 12 22 68 探头值不等于指血值是OK的 血糖仪测的是指尖血的血糖浓度 而探头测的是组织间液的葡萄糖浓度生理延迟和血糖仪误差都会引起两者差异 2019 12 22 69 当血糖快速上升时 组织间液的葡萄糖值可能比血糖值延后4 10分钟当血糖快速下降的时候 组织间液的葡萄糖值可能延后或提前4分钟左右 小肠 毛细血管 组织间液 延迟时间 血糖快速变化时的生理延迟时间 2019 12 22 70 患者教育是医患沟通的前提 1看天线2看数值和趋势3看是否有箭头 2019 12 22 71 健康教育 2019 12 22 72 教育 糖尿病基本知识 终身性疾病 治疗方法 治疗目标 并发症及其危害 并发症的预防等 胰岛素注射有关知识 胰岛素调量的方法等 低血糖的预防 识别和处理 学龄儿童 不仅要学会识别和处理低血糖 还应学会根据学校的课程 饮食 锻炼等进行相应的调整以适应学校的生活 青春期儿童需要鼓励 提高其独立性 增强自我管理的责任感 2019 12 22 73 医生 家长和患儿应密切配合 医务人员必须向患儿及家长详细介绍有关知识 帮助患儿树立信心 使其能坚持有规律的生活和治疗 同时加强管理制度 定期随访复查 出院后家长和患儿应遵守医生的