发热待查病例讨论-中青年论坛PPT课件.ppt

发热待查病例讨论 华山医院传染科俞海俐 黄玉仙 潘孝彰 翁心华 1 病史介绍 2 患者 女 77岁 因 发热近1月 入院 发热近1月 Tmax39 左右 伴乏力 纳差 偶有恶心 呕吐 无畏寒 寒战 咽痛 咳嗽 咳痰等外院治疗情况 环丙沙星 3天 环丙沙星 头孢哌酮 舒巴坦 6天 万古霉素 磷霉素 2周 因血培养示凝固酶阳性葡萄球菌阳性 替考拉宁 4天 均效果不佳 T 38 5 起病前无皮肤感染或外伤史 即往有青霉素 林可霉素过敏史 胆囊切除术史 HBV携带史10余年 2型糖尿病史半年 血糖控制满意 3 入院体检 4 神清 精神萎皮肤 巩膜无黄染 皮肤 结膜无瘀点 瘀斑 双侧颈部 锁骨上 腋下 滑车上LN无肿大 双肺呼吸音清 左下肺闻及少量湿啰音 HR100次 分 律齐 各瓣膜区未闻及病理性杂音 腹膨隆 未及包块 无压痛 肝 脾肋下未及 移动性浊音 双下肢无浮肿 5 入院诊断 发热待查败血症 6 辅检结果 7 血常规 WBC7 57 10 9 L N0 7 RBC3 07 10 12 L Hb90g L PLT144 10 9 L尿常规 RBC WBC Pro 血液生化 ALT10U L SB 12 mol L ALB28g L GLB43g L肿瘤标志物CA125643U MlANA1 320 dsDNA ENA X 胸片示左下肺少许炎症腹部B超示慢性肝病伴脾脏肿大 147 54mm 胰腺 双肾 后腹膜未见明显异常 8 全身骨扫描 颅骨 左侧第7 8肋骨均见放射性异常增高血 尿蛋白电泳 M蛋白 深部淋巴结同位素扫描 未见异常 血细菌培养3次 骨髓涂片 增生性骨髓象 以粒系为著 单核细胞增多 并可见少量噬血细胞 骨髓培养 洋葱伯克霍尔德菌 根据药敏结果应用头孢他啶等治疗效果欠佳 9 入院10天后 患者右腹部出现暗红色皮疹其深部扪及皮下结节2枚 伴压痛 逐渐增大形成2 2 5cm大小肿块两肺可闻及明显的湿啰音 肺CT示两下肺有片状阴影活检 病理检查提示为皮下脂肪组织灶性坏死伴少量炎症细胞浸润 拟诊为脂膜炎 10 11 12 13 诊疗经过 14 拟诊 脂膜炎 后 加用甲基强的松龙 患者一般情况好转 Tmax降至37 8 左右 肺部听诊湿啰音明显减少 甲基强的松龙减量过程中 患者出现呼吸急促和注射部位瘀点 瘀斑 肺部听诊呼吸音粗 双下肺闻及湿啰音 15 动脉血气提示低氧血症 I型呼吸衰竭 呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 肺部CT提示双肺磨玻璃样改变 考虑炎症 双侧胸膜增厚 左侧明显 少量胸腹水 全血细胞迅速减少 8天内PLT106 10 9 L 22 10 9 L 16 为什么病情在继续恶化 脂膜炎诊断成立吗 17 复查骨髓涂片见较多散在及簇状分布的异常细胞 组织巨噬细胞 提示有恶性淋巴瘤骨髓浸润伴组织细胞反应性增生 18 最终诊断 19 淋巴瘤败血症肺部感染 I型呼吸衰竭2型糖尿病 20 诊断依据 长期发热根据血培养 骨髓培养和药敏结果调整抗菌药物效果欠佳Ca125升高 B超提示脾肿大激素治疗后病情一度好转转而恶化血象和骨髓象的变化皮下结节及病理 综合其整个病史特点 诊断为淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤的可能性大 21 讨论 22 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 23 临床特点 24 多发性 质硬的皮下结节或斑块 直径1至10厘米以上不等 表面可形成溃疡 累及部位最多见于下肢 其它部位依次为躯干 上肢和脸部部分患者伴有发热 寒战 体重下降和肌痛等全身症状尸检提示本病除皮肤外较少累及其它器官多数病例中 贫血 伴或不伴白细胞和血小板降低 与噬血细胞综合征有关 吞噬红细胞的现象见于骨髓 淋巴结 肝脏或脾脏应用化疗 包括皮质醇激素 和 或放疗后 约半数达到完全缓解 出现噬血细胞综合征表现者预后极差 上述治疗无效 25 组织学和免疫学特点 26 有脂肪坏死和核碎裂有大小不一 形态不典型的淋巴样细胞和形态正常的组织细胞浸润吞噬细胞现象常见病变可累及皮肤而嗜表皮性现象罕见也可累及血管 一般无血管破坏细胞表面抗原表达可呈CD2 CD3 CD5 和 或CD7 部分CD8 CD56 TCR抗体和TCR基因重排均可呈阳性 27 左图 皮下脂肪层见组织细胞 肉芽肿和小淋巴样细胞浸润右图 脂肪细胞周围见大非典型细胞浸润 组织细胞吞噬大量凋亡细胞碎屑 28 诊断和鉴别诊断 29 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 与 脂膜炎 确诊前 多数病例被误诊为脂膜炎 组织学检查见核碎裂和不典型淋巴细胞浸润高度提示皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 免疫表型和免疫基因型的研究 有助于两者的鉴别 在真正的脂膜炎中 浸润的细胞包括B淋巴细胞和多形浆细胞而在皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 浸润的细胞为活化的单克隆细胞毒性T淋巴细胞 30 与其它累及脂膜的淋巴瘤相鉴别 31 节外NK T细胞淋巴瘤 鼻型 类似点 广泛累及皮下组织可出现噬血细胞综合征等鉴别点 70 80 的病例除皮肤病变外 也有累及其它部位的表现是血管中心性肿瘤 组织学上以广泛的血管破坏和带状坏死为特点肿瘤细胞表达CD56 CD57等NK细胞抗原并含有EB病毒基因 更重要的是它并不表达TCR 并且TCR基因重排结果呈阴性 32 间变性大细胞淋巴瘤 可累及皮肤 但是以累及表皮为主 其次才为脂膜 通常需要通过细胞表面抗原的检测来与皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤相鉴别 即CD4 CD8 CD30 和融合蛋白ALK 1 上皮膜抗原EMA 33 成人T细胞白血病 淋巴瘤 病变累及范围包括真皮和其它部位肿瘤细胞表达CD4 而非CD8 34 蕈样肉芽肿 组织学上具有嗜表皮性的特点增生的细胞为成熟的辅助性T淋巴细胞 CD3 CD4 CD8 35 总结 36 早期诊断困难 血培养曾两度阳性曾一度误诊为 脂膜炎 患者皮下结节的病理切片中 未见核碎裂和形态不典型细胞因细胞少 难以行酶标检查 37 经验总结 对于老年患者 长期发热并出现脂膜炎表现 应进一步确立原发病的诊断 慎重除外恶性肿瘤的可能通过病理检查 明确是否为真正的脂膜炎如果见形态不典型的细胞浸润和核碎裂现象 应行免疫酶标检查 了解浸润细胞的免疫表型和免疫基因型如为淋巴瘤则可进一步分型 为治疗赢得时机 38 谢谢 39 血培养 血培养的关键是防止皮肤寄生菌或环境引起的污染在理想的消毒条件下 仍有3 5 血培养