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声导抗测听蒋灵凤 1 声导抗是临床听力诊断的基本方法之一 其测试包括鼓室声导抗 声反射 对发现中耳病变及面神经病变的定位诊断 有很大的诊断价值 结合纯音听阈测试可以对听力损失进行定量 定性 定位诊簖 一 中耳声导抗技术 2 原理 当一个传声物体或传声系统将一部分声能吸收并传导 这就是声顺 又将一部分声能反射掉 这就是声阻 声顺与声阻互成反比 既声顺大时声阻就小 声阻大时声顺就小 3 主要用途 适应症 1 可客观显示中耳传音机构是否正常 听骨链是否中断 硬化 咽鼓管是否通畅 鼓室内有无负压 积液 粘连 2 可鉴别感音性聋是由于耳蜗感受的病变 还是由于耳蜗后听N的病变引起 4 3作周围性面瘫的定位 4鉴别伪聋 5鉴别肉眼不易辨认的小穿孔 穿孔耳实验 6听力重建术后疗效观察 7婴幼儿听力检查 5 二名词及基本概念 什么是声导抗 中耳对外界传来的声能有吸收传导的特性 又有反射和声阻抗的特性 通过测试中耳的声阻抗或声导纳 了解中耳的功能状态 声导抗 acousticimmittance 是声导纳 acousticadmittance 及声阻抗 acousticimpedance 结合于一起的名称 6 鼓室导抗测量 是声导抗测量中的重要组成部分 系测定中耳传音系统在外耳道压力从 200到 400kpa变化过程中 对探测音顺应性的变化 通过记录装置 可将此过程中的声顺动态变化记录下来 绘成一条 人 字形压力声顺函数曲线 成为鼓室功能曲线 又称鼓室导抗图或声顺图 7 该曲线的形状 峰压点的位置 峰的高度以及曲线的坡度 光滑度等是客观判断鼓室内各种病变的重要依据 正常鼓室导抗曲线是光滑的 对称的 如有听骨链中断 鼓膜萎缩或愈合性穿孔 鼓室血管性肿物及咽鼓管异常开放等情况 可影响曲线的光滑度 8 三 鼓室导抗图可以分为五型 A型正常型正常人的峰压点在 kpa范围内 如果超过 kpa被认为异常 正常人中耳的静态声顺值一般在 到 ml 儿童为 到 ml 9 10 AS型为低峰型表现为鼓膜完整 中耳压力正常 咽鼓管功能正常 但鼓膜活动度降低 可见于耳硬化症和听骨链固定等病变 11 12 AD型超限型系鼓膜听骨链过分活动所致 如听骨链中断 鼓膜萎缩或瘢痕菲薄 松弛 13 14 B型平坦型见于鼓室积液 鼓膜粘连 鼓室内较大肿物 咽鼓管阻塞或闭锁 也可见于鼓膜穿孔 耵聍栓塞 探头口接触外耳道壁时 脓液堵塞等 15 16 C型负压型曲线移向负压侧 峰压点位于 100kpa及更大的负压处 见于咽鼓管功能障碍 分为三型C1 100 150dapa C2 150 200dapa C3 200dapa以上 17 18 四 声反射的解剖路径和生理 当人耳受到足够大强度的声音刺激时 双侧镫骨肌收缩 镫骨足板离开前庭窗 以保护内耳避免其受到损伤 因此 它是一种保护性反射 镫骨的这种活动会使听骨链的劲度发生改变 因而导致中耳的声导抗改变 19 声反射的解剖路径和生理 声反射为强声刺激引起镫骨肌的反射性收缩 肌肉牵拉听骨链及鼓膜而产生强的声顺变化 在平衡计上显示 并可看出反应曲线 可用来鉴别该反射径路的各种病变 声反射的反射中心在低位脑干 20 声反射的解剖路径和生理 声反射是通过中耳间接记录到的 虽然声反射弧通畅 但由于中耳的病变也会记录不到 对侧声反射弧耳蜗是感受器 同侧听神经传入耳蜗腹核经斜方体至对侧上橄榄核及面神经 再经面神经传出达对侧镫骨肌产生效应 21 声反射的解剖路径和生理 同侧声反射弧耳蜗是感受器 同侧听神经作为传入神经至耳蜗腹核及同侧面神经核 再经面神经传出达镫骨肌这一效应器 22 声反射的解剖路径和生理 一侧耳受到刺激时 双侧镫骨肌都会收缩 声音刺激的一侧耳为刺激耳 同侧声反射为刺激耳与指示耳在同侧 对侧声反射为刺激耳与指示耳分别在两侧 镫骨肌声反射 有同侧和对侧两个反射弧 的神经网络位于脑干内 23 五 声反射的测试内容 声反射阈是指所能重复引出声反射的最小声音强度 正常耳的声反射阈为 到9 dBHL同侧比对侧低 到1 dB 24 声反射衰减较长时间的持续刺激声使声反射的幅度明显减小的现象称为声反射衰减 多见于蜗后病变 如听神经瘤 方法 刺激时程为10秒 刺激声强度为反射阈上10dB 于5秒内声反射振幅减少50 者为阳性 25 26 咽鼓管功能 鼓膜完整的咽鼓管功能测试鼓膜完整时 吞咽动作通过咽腭肌肉改变咽鼓管状态 从而改变中耳的压力 结合吞咽动作进行动态观察鼓室声导抗峰压的变化 可以了解咽鼓管的功能 27 28 将声导抗探头塞住鼓膜穿孔耳的外耳道 利用其压力系统不断加大压力 当压力达到一定程度时 咽鼓管被动开放 中耳内压力会迅速下降 当下降到一定程度时不在下降 嘱受试者作数次吞咽动作 中耳压力会随着吞咽呈阶梯式下降 最后达到与外界压力平衡 根据咽鼓管开放的状态 可分为三型 即良 尚好和不良 鼓膜穿孔耳的咽鼓管功能测试 29 30 31 32 鼓膜置管的咽鼓管功能测试 当证实鼓膜置管通畅时 可以进行咽鼓管功能侧试 这对于医生决定是否撤除鼓膜置管很有价值 因为如果测试提示咽鼓管功能不良时 就不能撤除鼓膜置管 方法同穿孔耳试验一样 33 六 声反射的临床应用 据其传导径路 以下几种情况会导致声反射的消失 刺激耳重度听力损失 刺激耳听神经病变 指示耳传导性听力损失 指示耳面神经病变 指示耳镫骨肌腱缺失 34 七 声反射的临床意义 传导性病变 鼓室内病变引起的轻度传音障碍 可在同侧和对侧刺激时 使镫骨肌反射消失 故双侧声反射存在 可排除传导性病变 35 2 传导性听力损失 当指示耳存在中耳病变时 声反射多无法引出 在单侧传导性听力损失 另一耳听力正常病例 声反射类型应该是患耳的同 对侧无声反射 健耳的同侧有声反射 而对侧声反射取决于患耳的听力损失程度 如听力损失较小 声反射可以引出 反之则无 双侧传导性听力损失的所有声反射均无法引出 36 3 感音神经性听力损失 感音神经性听力损失的声反射 取决于病变部位 蜗性病变是指病变局限于耳蜗 神经性病变是指病变位于内听道或内听道周围端以下 中枢性是指病变位于内听道以后 37 4 耳蜗性病变 比较声反射阈与纯音听阈之差值 可判断有无重振 一般认为两者阈差小于 dB 表示有重振现象 此点为耳蜗病变的特点 38 5 蜗后病变 声反射对诊断蜗后病变如听神经瘤 可提供较多较可靠的治疗 蜗后病变即使其听力正常 声反射缺失率仍可达30 且听力损失增加 声反射缺失率迅速增加 这有别于传导性病变及耳蜗性病变 另一特征为声反射衰减阳性 39 6 确定面神经损伤部位 镫骨肌反射对面瘫定位诊断有一定价值 如反射存在 说明病变部位 在镫骨肌神经分出的远端 反之 则在此近端 可以对面神经减压术提供参考 当然 应排除中耳病变的影响 40 7 镫骨肌声反射对面瘫的预后估价 在面瘫恢复过程中 镫骨肌反射再现比面肌运动恢复的早 Rosn报道面瘫起病后4天 镫骨肌反射仍存在者 以后很少再消失 预后多良好 满意恢复率达92 起病四天内镫骨肌反射消失者 恢复率仅73 以镫骨肌反射再现为面瘫恢复第一征兆者占84 41 八 同侧声反射和交叉声反射对比 交叉声反射 对侧刺激法 常因刺激耳听力障碍或指示耳鼓室病变而不能引出 同侧声反射不受对侧耳的限制 可以估价同侧声反射通路的传入和传出部分 42 同侧声反射交叉声反射对比 脑干病变常常阻断交叉反射通路 使交叉声反射不能引出 而同侧声反射则较少受影响 这类患者因同侧听觉通路尚未受累 往往在听阈正常或接近正常时 交叉声反射已出现异常 43 倒L式对角式 右单侧传导性听力损失 左耳重度感音N性听力损失 交叉 交叉 左耳重度感音N性听力损失 44 水平式垂直式 指示耳中耳或面N病变左侧感音N性聋 中枢性病变斜方体平面的脑干中线病变 45 结语 声导抗测试项目较多 常