如何书写护理查房计划PPT课件.ppt

如何书写护理查房计划 1 书写护理查房计划的意义 责任护士及其他全体护理人员对病人身心整体护理的总结临床教学 科研工作不可缺少的重要资料 三级综合医院评审对抽检科室有要求 2013年起南华大学毕业生考核 整体护理考核内容占30 衡量医院护理质量的重要标志 2 目前临床的考评办法 查看几个病区看责任护士每日工作内容和流程 全面掌握患者的生理 心理 社会 文化需求 根据患者的个体情况及实际需要检查是否按照系统的护理计划进行实施实施 3 护理计划单 护理诊断 问题 相关因素 护理目标 护理措施 护理评价 4 护理诊断 定义 是由于个人 家庭 社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断 是护士为达到预期效果选择护理措施的基础 这些预期结果是应由护士负责的 组成 名称 诊断依据 相关因素 5 分类 现存的 体温过高 疼痛 恐惧有潜在危险的 有皮肤完整受损的危险常用健康的 潜在的精神健康增强 执行治疗方案有效少用1994年才被认可 6 依据 必要依据 100 如高热 T 39 主要依据 80 100 次要依据 50 79 7 相关因素 是指促进护理诊断成立和维持的原因或环境 可以来自不同的方面 疾病方面 如 体液过多 的相关因素可能是右心衰竭 与治疗有关 如行气管插管上呼吸机的病人可以出现的语言沟通问题 心理方面 如 活动无耐力 可以因病后病人处于较严重的抑郁状态而导致 8 一个护理诊断的相关因素可以涉及多个方面 睡眠型态紊乱 的相关因素可以是 手术伤口疼痛引起 焦虑引起 因连续24小时输液引起 住院环境改变或环境嘈杂引起 在儿童还可以是独自睡觉怕黑引起 总之 一个护理诊断可以有很多相关因素 确定相关因素是为护理措施的制订提供依据 9 护理诊断的陈述方式 三部分陈述二部分陈述一部分陈述特殊护理诊断 合作性问题的陈述方式 知识缺乏 的护理诊断 10 陈述方式 即PES公式P问题 problem 即护理诊断名称E病因 etiology 即相关因素S症状和体征 symptomsandsigns 如焦虑 自诉感到担心 不能放松 注意力不集中 食欲下降 与即将接受某手术有关 如焦虑 与即将接受某手术有关PE 二部分 如焦虑 P 一部分 11 特殊护理诊断 合作性问题的陈述方式 合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的生理并发症 是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题 合作性问题是指那些护士不能预防和独立处理的并发症 严格地讲 合作性问题不属于护理诊断 12 合作性问题的陈述方式有其固定的格式如潜在并发症 出血潜在并发症 心律失常潜在并发症 压疮 13 知识缺乏 这个护理诊断在陈述上有其特殊之处其陈述方式是 知识缺乏 缺乏 方面的知识 如知识缺乏 缺乏母乳喂养方面的知识 知识缺乏 缺乏骨折后功能锻炼的知识 知识缺乏 缺乏冠心病的知识 知识缺乏 与预防压疮的知识不足有关 14 护理诊断的注意事项 1 护理诊断的名称应尽量使用NANDA 北美护理诊断协会 认可的护理诊断名称 有些特殊情况确实无法用现有的护理诊断涵盖的 允许以护理问题的形式提出 可与带教老师探讨达成共识 2 相关因素这部分的陈述 应使用 与 相关 的方式 3 为每一个护理诊断找出明确的相关因素非常重要 只有找出正确的相关因素 才能选择有效的护理措施 如清理呼吸道无效 与术后伤口疼痛有关 或是与痰液凝结有关 4 列出护理诊断时应有整体护理概念 应包括病人生理 心理 社会各方面的 而不仅仅是生理方面的 15 护理诊断的注意事项 5 避免使用可能引起法律纠纷的语句 如 皮肤完整性受损 与护士未及时给病人翻身有关 有受伤的危险 与护士未给病人加床栏有关 6 避免一些主观臆断 如 卫生不良 与懒惰有关 社交障碍 与缺乏道德有关 16 护理计划 1 护理诊断的排序 首优 中优 次优 2 制定目标 长期目标 短期目标这个目标的主语一定是病人 是可测量 可评价的 是可以通过护理措施达到的 有时间期限 17 护理措施 有三类护理措施 1 来自于医嘱的 依赖性护理措施 2 与其他健康保健人员相互合作的 相互依赖的护理措施 3 不依赖医生的医嘱 护士能够独立提出和采取的 独立的护理措施实施 患者疾病不同时期 每天的不同时段都实施了什么措施 护理计划上体现 18 评价 目标完全实现 问题得到解决