Angiosome概念运用于下肢重症缺血腔内治疗价值的初步评估---优秀毕业论文 参考文献 可复制黏贴.pdf

上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 i angiosome概念运用于下肢重症缺血腔内治疗价值的初步评估 the primary envaluation of the angiosome concept for endovascular therapy in patients with critical limb ischemia angiosome概念运用于下肢重症缺血腔内治疗价值的初步评估 the primary envaluation of the angiosome concept for endovascular therapy in patients with critical limb ischemia 作者姓名 李 喆 学号 0521031 指导教师 张纪蔚 教授 学科专业 外科学 胸心血管外科学 研究方向 血管外科 申请学位级别 硕士学位 培养单位 上海交通大学医学院 作者姓名 李 喆 学号 0521031 指导教师 张纪蔚 教授 学科专业 外科学 胸心血管外科学 研究方向 血管外科 申请学位级别 硕士学位 培养单位 上海交通大学医学院 关键词 angiosome 膝下动脉腔内成形术 下肢重症缺血 保肢率 关键词 angiosome 膝下动脉腔内成形术 下肢重症缺血 保肢率 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 ii 上海交通大学 学位论文原创性声明 上海交通大学 学位论文原创性声明 本人郑重声明 所呈交的学位论文 是本人在导师的指导下 独立 进行研究工作所取得的成果 除文中已经注明引用的内容外 本论文不 包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果 对本文的研究 做出重要贡献的个人和集体 均已在文中以明确方式标明 本人完全意 识到本声明的法律后果由本人承担 学位论文作者签名 日期 年 月 日 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 iii 上海交通大学 学位论文版权使用授权书 上海交通大学 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留 使用学位论文的规定 同 意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版 允许 论文被查阅和借阅 本人授权上海交通大学可以将本学位论文的全部或 部分内容编入有关数据库进行检索 可以采用影印 缩印或扫描等复制 手段保存和汇编本学位论文 保密 保密 在 年解密后适用本授权书 本学位论文属于 不保密不保密 请在以上方框内打 学位论文作者签名 指导教师签名 日期 年 月 日 日期 年 月 日 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 iv angiosome概念运用于下肢重症缺血腔内治疗价值的初步评估 angiosome概念运用于下肢重症缺血腔内治疗价值的初步评估 摘要 摘要 目 的目 的 探 讨 血 管 区 域 angiosome 概 念 指 导 膝 下 动 脉 腔 内 重 建 术 endovascular revascularization evr 治疗下肢重症缺血 critical limb ischemia cli 的临床疗效 方法方法 对2005年2月至2011年5月在我院成功接受evr的58名cli患者 58条患 肢 进行回顾性分析 根据angiosome概念 确定患者下肢溃疡或坏死区域直接供养 血管 feeding artery fa 将其与evr术中实际重建的膝下动脉进行比较 如重 建动脉与fa一致 则为直接组 direct revascularization dr 如重建的动脉系 通过侧枝与fa相通 则为间接组 indirect revascularization ir 术后随访5 12个月 平均随访11 60 1 40个月 比较两组病人治疗前后踝肱指数 ankle brachial index abi 溃疡愈合率 溃疡愈合时间 保肢率以及生存率等指标 评估angiosome概念指导膝下动脉evr术治疗cli的应用价值 同时分析cli病人通过 evr治疗开放流出道 run off vessel ro 数量与保肢率相关性 评价流出道再 通数量与病人保肢率的关系 结果结果 本组膝下动脉 evr 术 58 例 58 条患肢 围手术期死亡 0 例 随访死亡 率 8 62 1 abi 术后患侧 abi 值 dp posterior tibial 足背 pt posterioris tibiales 胫后 均增高 dr 组术前 dp0 504 0 281 术后 dp0 907 0 200 p 0 01 术前 pt 0 551 0 234 术后 pt0 921 0 174 p 0 01 ir 组术前 dp 0 525 0 180 术后 dp0 841 0 168 p 0 01 术前 pt0 557 0 182 术后 pt0 802 0 160 0 01 术前术后相比 两组患者 abi 增高差异均有统计学意义 定义 dp 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 v 术后 dp 术前 dp pt 术后 pt 术前 pt 得出 dr 组 dp 0 432 0 230 pt0 422 0 205 明显高于 ir 组 dp 0 287 0 125 0 227 0 142 p 0 05 两组间 abi 增加幅度差异有统计学意义 2 伤口愈合率 dr 组 90 3 28 31 较 ir 组 74 7 20 27 显著提高 p 0 048 卡普兰 迈耶分析 kaplan meier analysis k m log rank 1 490 p 0 04 差异有统计学意义 3 患者术后 12 月保肢率为 81 0 47 58 dr 组 87 1 27 31 较 ir 组 74 1 20 27 显著提高 p 0 027 k m 分析 log rank 2 504 p 0 03 差异有统计学意义 4 术后 12 月累积生存率 dr 组 97 30 31 较 ir 组 85 1 23 27 显著提高 log rank 1 299 p 0 254 差异 无统计学意义 5 随访发现 evr重建ro数量对应保肢率分别为1条 83 3 30 36 2 条 80 14 18 3 条 75 3 4 p 0 842 其中 dr 组重建 ro 数量对应保肢率 分别为 1 条 94 1 16 17 2 条 80 8 10 和 3 条 75 3 4 p 0 424 ir 组重 建 ro 数量对应保肢率分别为 1 条 73 7 14 19 和 2 条 75 0 6 8 p 0 943 evr 术重建 ro 数量与保肢率无明显相关性 结论 结论 1 angiosome 概念指导膝下动脉腔内成形术 能帮助建立精准有效的 下肢血液循环 对改善 cli 患者下肢缺血情况 促进缺血损伤组织愈合和提高保肢 率有重要意义 2 evr 治疗增加膝下流出道数量与 cli 病人保肢率无明显相关性 关键词 关键词 angiosome 膝下动脉腔内成形术 下肢重症缺血 保肢率 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 vi the primary envaluation of the angiosome concept for endovascular therapy in patients with critical limb ischemia the primary envaluation of the angiosome concept for endovascular therapy in patients with critical limb ischemia purpose purpose to evaluate the effect of the angiosome concept in endovascular revascularization evr for patient with critical limb ischemia cli methods methods 58 limbs in 58 consecutive patients with ischemic ulceration rutherford 5 or 6 who underwent evr alone without bypass surgery were classified into direct and indirect groups depending on whether feeding artery flow to the site of ulceration was successfully acquired or not acquired based on the angiosome concept the abi before and after evr healing rate of the ulceration gangrene freedom from amputation were compared between the direct and the indirect groups and 1 year disease free actuarial survival rates was also compared between the two groups by kaplan meier analysis in addition compare the number of run off vessels after evr and limbs salvage to value the relation of the two factors results results 58 cases 58 limbs were received endovascular intervention the technical success rate was 100 the perioperation mortality was 0 58 patients 58 limbs were followed up the average follow up time were 11 6 1 401 months 5 12months follow up time mortality was 8 62 the total mortality was 8 62 1 the abi after evt either the direct group or the indirect group recived the rasing of abi which in direct group 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 vii dp 0 432 0 2298 pt0 4613 0 1491 is much higher than indirect group dp 0 287 0 1246 pt 0 2210 0 1168 p 0 05 2 healing rate of the ulceration the total ulceration healing rate was 82 7 48 58 which was significantly higher in the direct group90 3 28 31 than in the indirect group74 7 20 27 p 0 048 3 the overall 1 year limb salvage after the procedure was 81 0 47 58 which was also higher in direct group 87 1 27 31 than indrect group 74 1 20 27 p 0 027 4 there were no statistics difference between the direct group 97 30 31 and the indirect group 81 4 24 27 p 0 545 in free actuarial survival rates after evt interestingly we found that the number of vessels with run off flow did not influence the limb salvage rate p 0 842 in either the direct group p 0 424 or the indirect group p 0 943 conclusion conclusion 1 acquiring direct flow based on the angiosome concept is important for ulcer healing and limb salvage by evt in patients with cli 2 the number of vessels with run off flow did not influence the limb salvage rate which can avoid over treatment and lightens patient s economic burden key words key words angiosome subintimal angioplasty critical limbs ischemia limb salvage 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 viii 目 录 目 录 前 言 1 第一部分 angiosome 概念的发展及其临床运用 3 1 1 angiosome 概念及其历史背景 3 1 2 angiosome 概念研究进展 3 1 3 angiosome 概念在 cli 治疗中的临床应用 7 1 4 讨论 8 第二部分 angiosome概念运用于下肢重症缺血腔内治疗价值的初步评估 9 1 资料和方法 10 2 结果 18 3 讨论 28 全文结论 33 参考文献 34 附录 综述 下肢重症缺血治疗中血管区域概念运用进展 40 致 谢 47 已刊学术论文目录 49 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 ix 略 缩 词 表 略 缩 词 表 英文缩写 英文缩写 英文全称 英文全称 中文名称中文名称 pad peripheral arterial disease 外周动脉疾病 cli critical limb ischemia 下肢重症缺血 evr endovascular revascularization 腔内血运重建 dr direct revascularization 直接血运重建 ir indirect revascularization 间接血运重建 stent angioplasty stent 支架植入术 ro run off vessel 流出道 fa feeding artery 供养血管 pta percutaneous transluminal angioplasty 经皮腔内血管成形 术 dsa digital subtraction angiography 数字减影血管造影 术 abi ankle brachial index 踝肱指数 dp dorsalis pedis 足背 pt posterioris tibiales 胫后 cta computer tomography angiography 电子计算机x线断层 扫描血管成像 tasc transatlantic intersociety consensus 泛大西洋协会内共 识 acc american college of cardiology 美国心脏病学会 aha accelerated hub architecture 美国心脏学会 btk below the knee 膝下 k m kaplan meier analysis 卡普兰 迈耶分析 esc european society of cardiology 欧洲心脏病学会 eas congress of the european atherosclerosis society 欧洲动脉粥样硬化 学会 cdc centers for disease control and 美国疾病控治中心 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 x prevention u s ada american diabetes association 美国糖尿病联合会 who world health organization 世界卫生组织 ish international society of hypertension 国际高血压联盟 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 1 前 言 前 言 近年来 下肢重症缺血 critical limb ischemia cli 发病率逐年上升 在北 美和欧洲 每年百万人群中约有300 500例新发 cli 患者 cli 具有较高的致残率和 死亡率 是造成患者生活质量降低 截肢的主要原因之一 同时也耗费了大量的经 济资源 下肢重症缺血系指由于动脉粥样硬化闭塞所引起的下肢静息痛 溃疡或 和 坏疽 属动脉粥样硬化闭塞症 arteriosclerosis 0bliterans aso 的终末期表 现 相当于 aso 分型中 fontaine 分型 iii iv 期 rutherford 分型4 6级 资料 显示 cli 患者1年的死亡率为10 40 5年死亡率高达50 以上 低于恶性肿瘤 若未进行血管重建 半年内截肢率高达40 85 的患者通过及时诊断和对症治疗能 够保肢 40 41 42 cli 的治疗原则是缓解缺血性静息痛 治愈缺血性溃疡 保全肢体 改善患者生活质量以及延长患者生存时间 是血管外科医师治疗的重点疾病之一 通过下肢动脉旁路转流重建下肢血供 是治疗 cli 的经典方法 对改善患肢缺 血症状 挽救肢体 提高 cli 患者的生活质量 延长寿命具有重要作用 但传统转 流手术对病人一般情况和血管条件要求高 且手术创伤大 围手术期并发症发生率 及死亡率较高 1 2 3 相比之下 evr 术创伤较小 操作可重复性强 对高龄病人 无 法耐受手术及缺乏自体转流血管的患者有一定优势 研究资料显示 evr 术保肢率与 传统转流术相似 4 37 治疗下肢缺血的目的是降低截肢率 事实上 成功重建下肢血运的患者仍然面 临截肢风险 临床上不乏见到这种情况 足背或足底溃疡的 cli 患者经过手术或腔 内治疗成功重建了血运通路 溃疡仍难以愈合 不得不接受截肢手术 wofle 等 7 的 一项研究表明成功重建 cli 病人下肢血运后 溃疡未愈或 和 截肢率高达15 bercelli 8 对接受胫前动脉重建的足跟部溃疡患者进行研究也得出相似结果 已有报 道缺血坏死区域良好的血运状态是创伤愈合的关键 5 6 尽管 cli 病人溃疡愈合及保 肢率受到溃疡部位 溃疡程度 患者个体差异 术后溃疡护理方法等因素影响 28 29 30 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 2 成功血运重建后病变区域的血运状态需进一步探讨 1987年 taylor 9 初次提出 angiosome 概念 指出特定血管支配特定皮肤及皮下 组织区域 其后 attinger 等 10 描绘出足踝部 angiosomes 的分布 图1 指出足踝 部各区域血供由特定供养血管支配 提出靶向重建下肢重症缺血病损供养血管的概 念 11 现有很多文献指出 angiosome 概念能指导临床医师选择旁路转流术流出道和 腔内治疗靶血管 13 14 此观点在国内尚未得到临床证实 本课题回顾性分析成功接受 膝下腔内治疗的 cli 病人 按照 angiosome 概念 分为 dr 组 ir 组 比较两组病人 治疗前后踝肱指数 溃疡愈合时间 溃疡愈合率 保肢率 生存率等指标 探讨 angiosome 概念指导膝下 evr 术治疗 cli 的临床疗效 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 3 第一部分 angiosome 概念的发展及其临床运用 第一部分 angiosome 概念的发展及其临床运用 1 1 angiosome 概念提出及其历史背景概念提出及其历史背景 特定区域皮肤血供方面的研究历史久远 早在1889年 carl manchot 12 首次通过 大体解剖观察描述了全身皮肤的起源血管和分布范围 当时已有少数外科医生将其 运用于整形科皮瓣设计 1936 年 michel salmon 13 在尸体上采用氧化铅 明胶灌注 显影技术重新评价 manchot 的工作 更系统地展示皮肤内血管结构 显示血管的数 量和质量优于 manchot 的大体解剖观察 1986年 taylor 认识到 salmon 工作的重要 性 次年 taylor 9 通过向新鲜尸体及离体组织注入有色物质 结合解剖 放射学等 方法 研究出人体表皮及表皮下深层组织的血供来自于三维立体的血管网 并发现 如此的三维立体网相对独立的存在 特定皮肤区域及皮下组织受到对应供养血管的 支配 即为 angiosome 概念 1 2 angiosome 概念研究进展概念研究进展 angiosome 概念引起众多研究者的重视 1998年 taylor 14 用两年时间研究12具 新鲜尸体的下肢 描绘出下肢皮肤 皮下组织 肌肉 骨膜血供 并将受到腘动脉 胫前动脉 胫后动脉 腓动脉血供的组织与其供养血管对应标记 attinger ce 10 在 此基础上用多普勒超声技术检查50具尸体的离体下肢 并向下肢动脉内注射不同颜 色的甲基丙烯酸甲酯 发现足踝部共有6个 angiosomes 分别源于小腿3支主要动脉及 其延伸至足踝部的分支 图1 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 4 图1 足踝部 angiosome 分布 54 setacci c et al ischemic foot definition etiology and angiosome concept j cardiovasc surg 2010 apr 51 2 223 31 1 胫后动脉 posterior tibial artery 胫后动脉为腘动脉的直接延续 在腘肌下缘分出后 向下行于小腿屈肌浅 深两层之间 经内踝后方演变为内踝后 动脉 通过屈肌支持带深面转入足底 分为足底内侧动脉和足底外侧动脉两个终支 胫后动脉供给足底 足趾及足趾间 踝部内侧区域血供 起到营养胫骨和小腿后群 肌及内侧踝关节的作用 内踝后动脉供给踝部内侧区域 calcenear branch 足 底内侧动脉供给足底内侧 medial plantar artery 足底外侧动脉供给足底外侧 足趾及足趾间区域 lateral plantar artery 图2 2 胫前动脉 dorsalis pedis artery 胫前动脉上续腘动脉 由腘动脉发 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 5 出后穿小腿骨间膜至小腿前面 经小腿前群肌之间下行至踝关节前方达足背移行为 足背动脉 沿途有胫前返动脉及数条小分支 分布于小腿前肌群 主要支配足背血 供 图3 3 腓动脉 peroneal artery 腓动脉在胫腓干处分出 先在胫骨后肌的浅 面斜向下外行 再沿腓骨内侧缘 拇长屈肌深面下行 至外踝后上方浅出 绕过外 踝下方 移行为外踝后动脉 分为外踝部的腓动脉前肢及跟骨部的腓动脉足底支两 个终末支 分别供给踝部外侧 anterior perforating branch 及外侧足底 calcanear branch 血供 图4 图2 胫后动脉解剖及受其支配的下肢 angiosomes 红色显示带为胫后动脉支配下肢 angiosomes 小腿内侧 内踝部及内侧足底 蓝色显示带为腓动脉一级分支与胫后动脉直接交 通 angiosome 7 attinger ce et al plast reconstr surg 2006 jun 117 7 suppl 261s 293s 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 6 图3 胫前动脉解剖及受其支配的 蓝色显示带为胫前动脉支配下肢 angiosomes 胫骨前区及足背 7 attinger ce et al plast reconstr surg 2006 jun 117 7 suppl 261s 293s 图4 腓动脉解剖及受其支配的 蓝色显示带为腓动脉支配下肢 angiosomes 腓正中线外侧延 伸至外前侧踝部 7 attinger ce et al plast reconstr surg 2006 jun 117 7 suppl 261s 293s 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 7 1 3 angiosome 概念在概念在 cli 治疗中的临床应用治疗中的临床应用 attinger 明确足踝部 angiosomes 分布后 指出 angiosome 概念能有效指导 cli 患者的诊疗方案 提出根据 angiosome 概念靶向重建溃疡坏死 angiosme 对应 fa 的 观点 认为 angiosome 模型下的血运重建术能促进溃疡愈合 提高保肢率 很多学 者关注 angiosome 概念在 cli 治疗中的运用 获得了丰富的经验 并通过大量临床 研究证明了此观点 为了证明旁路转流到缺血 angiosome 所属源动脉的 cli 患者下肢缺血性损伤有 较好预后 neville rf 15 等回顾性分析了48条接受旁路转流术的顽固缺血下肢 根 据术前病变 angiosome 定位分为旁路转流至缺血 angiosome 供养血管的 dr 组 51 27条患肢 和旁路转流至于缺血 angiosome 非直接 fa 的 ir 组 49 21条患肢 最终共有43条患肢进行结点分析 结果77 完全治愈 23 截肢 在 dr 组里 91 治 愈 9 截肢 在 ir 组里62 治愈 38 截肢 p 0 03 在治愈的病例中 两组患者 完全治愈的时间差异没有统计学意义 dr 组162 4d ir 组159 8d p 0 95 结果 表明直接组保肢率较间接组高 cesar varela 16 选择了76例接受手术或腔内血管重建治疗的 cli 患者 对溃疡 愈合及保肢率进行了回顾分析 按照 angiosome 概念将样本分为 dr 组 45例 ir 组 31例 随访期间 以至少保留一支通畅的 ro 为标准进行分析 直接组术后1 年间溃疡愈合率明显高于间接组 92 vs73 p 0 08 直接组术后2年的保肢率高 于间接组 93 vs72 p 0 02 差异有统计学意义 得出于 neville rf 相同的结 论 日本 iida o 等 17 对接受下肢动脉腔内治疗的117例 203条患肢 cli 患者 按 照 evr 术是否 angiosome 概念分组 以平均皮肤灌注压 保肢率为标准 进行了为 期4年的研究 结果示 直接组平均皮肤灌注压 13 为67 25 mm hg 间接组平均皮肤 灌注压41 20 mm hg p 0 002 术后四年保肢率 k m 分析结果直接组保肢率 86 较间接组 69 明显提高 p 0 03 差异有统计学意义 此研究还发现 开放膝下 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 8 ro 数量与保肢率无明显相关性 此研究结果与 neville rf cesar varela 的回顾性 分析有一致性 上述研究证实了 attinger 的观点 alexandrescu 18 对接受 evr 术治疗的208 例糖尿病足患者依据 angiosome 模型分组 进行前瞻性列队研究 随访结果为 两 组患者介入治疗成功率无明显差异 dr 组术后1年 2年 3年的伤口愈合率 保肢率 均明显高于 ir 组患者 angiosome 概念运用于治疗 cli 能促进溃疡愈合提高保肢 率 应在临床上得到推广 表1 有关 angiosome 概念指导治疗 cli 的有关刊物及结果 第一作者 时间 治疗方法 保肢率 angiosome 概念指导 保肢率 非 angiosome 概念指导 p bulanr 20 2001 by pass 91 68 p 0 05 attinger 10 2006 by pass 89 62 p 0 05 neville 15 2009 by pass 91 62 p 0 05 varela 16 2010 by pass evt92 73 p 0 05 iida o 17 2010 evt 86 69 p 0 05 obrien irr 21 2011 by pass 82 61 p 0 05 alexandresc 18 2011 evt 86 67 p 0 05 blanes 23 2011 evt 79 73 p 0 05 deguchi 22 2010 by pass 73 72 p 0 05 iida o 19 2011 evt 82 68 p 0 05 1 4 讨论讨论 angiosome概念已逐渐被血管外科医师认识 45 并在临床中得到初步运用 表1 列出了近年来各国研究者探讨angiosome概念指导aso手术和 或 腔内治疗疗效的结 果 多数结论表明angiosome模型的建立 明确了足踝区供养血管分布 指导手术及 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 9 介入治疗精准 有效重建下肢血运 提高保肢率 对cli治疗有实用性 angiosome 概念应成为临床治疗cli的重要理论依据 在国内血管区域概念运用于cli治疗的疗效尚未得到临床证实 本文第二部分对 于我院接受成功膝下腔内治疗的下肢重症缺血患者进行回顾性分析 以angiosome概 念为模型 按照治疗时是否直接重建缺血病变部位血运分为dr组 ir组 比较分析 治疗前后踝肱指数变化 对1年的溃疡愈合率 保肢率 生存率进行kaplan meier 分 析 探讨angiosome概念运用于下肢重症缺血腔内治疗价值 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 10 第二部分 angiosome 概念运用于下肢重症缺血腔内治疗价值的初 步评估 第二部分 angiosome 概念运用于下肢重症缺血腔内治疗价值的初 步评估 本研究对 2005 年 2 月至 2011 年 5 月在我院成功接受膝下动脉腔内成形术的 58 名下肢重症缺血患者进行回顾性分析 以 angiosome 概念为标准 分为直接组和间 接组 比较分析两组患者治疗前后踝肱指数 溃疡愈合时间 溃疡愈合率 保肢率 生存率等指数的差异 评估 angiosome 概念运用于下肢重症缺血腔内治疗的临床价 值 1 资料和方法 1 资料和方法 1 1 患者情况患者情况 本项研究共有58例下肢重症缺血患者 58条肢体 于2005年2月至2011年5月间 在上海市仁济医院血管外科接受成功的膝下血管腔内成形术 其中男性34例 58 6 女性24例 41 4 平均年龄75 97 11 11岁 左下肢受累28例 48 28 右下肢受累30例 51 72 1 1 1入选标准入选标准 本项研究入选标准如下 1 下肢动脉粥样硬化闭塞症 rutherford 分级 5 或 6 级的患者 表 2 2 根据术前彩色多普勒血流显像 color doppler flow imaging cdfi ct 血管成像 computer tomography angiography cta 和下肢数字减影血 管造影 digital subtraction angiography dsa 显示存在膝下动脉病变的患者 3 接受膝下腔内成形术并成功开放至少一支下肢流出道的患者 4 术前检查完整 术后随访规则资料无缺失的患者 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 11 1 1 2 排除标准排除标准 本项研究排除标准如下 1 曾于我院或者外院接受下肢旁路转流术术后复发的 患者 2 入院前曾接受过同侧下肢介入治疗的患者 3 术前根据病史 cdfi cta dsa 考虑新发或陈旧性血栓的 cli 患者 4 术前根据病史 cdfi cta dsa 考虑血 栓闭塞性动脉炎的患者 表2 下肢动脉粥样硬化闭塞症的临床分期 fontaine分期 rutherford分级 i 无症状 0 无症状 iia 轻度间歇性跛行 1 轻度间歇性跛行 iib 中 重度间歇性跛行 2 中度间歇性跛行 iii 缺血性静息痛 3 重度间歇性跛行 iv 溃疡和坏疽 4 缺血静息痛 5 足趾坏死 6 肢体坏死 1 2 仪器与方法仪器与方法 1 2 1 踝肱指数踝肱指数 踝肱指数 ankle brachial index abi 又称踝臂指数或踝肱压力指数 是踝动 脉 胫后动脉或足背动脉 与肱动脉收缩压的比值 能较好地反应外周动脉狭窄病变程 度和远端灌注压水平 根据外周动脉疾病泛大西洋协会 transatlantic intersociety consensus ii tasc ii 31 推荐 abi 检测是诊断 pad 首选的无创 筛选手段 本研究 abi 数据均来自 imex nicolet 公司 abi 测量仪 8mhz 高灵敏多 普勒探头 检查方法如下 患者取侧卧位及仰卧位 测得患者患侧足背胫后动脉收 缩灌注压 右臂收缩压各三次 以足背 胫后动脉收缩灌注压平均值除以上臂收缩 压平均值 取得患侧 dp pt 的 abi 数值 若因组织坏死病变探头无法取得数据择选 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 12 侧相对较高平面进行检查 根据 tasc ii 推荐的下肢动脉缺血诊断标准 0 9 abi 1 3 为正常 0 4 abi 0 9 血流中度降低 abi 0 4 表明血流严重减少 表 3 表 3 abi 下肢血流状态评估 1 2 2 彩色多普勒血流显像检查 彩色多普勒血流显像检查 多普勒超声血流检查能较好反应下肢动脉缺血病变程度和范围 是常用的术前 无创检查方法 36 本项研究数据采集均来自百胜technos du8彩色多普勒超声显像仪 la532e变频线阵探头 频率4 5 7 5mhz 检查方法如下 患者取侧卧位及仰卧位 检查自股总动脉分叉处至下肢远端全程动脉主干 应用彩色多普勒血流显像观察患 肢血管腔及管壁形态 远端管腔内血流频谱和实时彩色血流情况 根据检测结果确 定下肢病变位置及病变程度 1 2 3 电子计算机x线断层扫描血管成像 cta 1 2 3 电子计算机x线断层扫描血管成像 cta ct下肢动脉血管成像 computer tomography angiography cta 成像检查方法 如下 患者平卧位 经外周静脉以3 4ml s速度注射造影剂 造影剂剂量1 5ml kg体 重 浓度300mgi ml 使用自动触发扫描技术将触发阈值设置在100hu 扫描层厚小 于3mm 重建间隔均为层厚的1 2 扫描范自腹主动脉肾动脉平面至远端流出道 通 过影像学断层表现及重建图像 确定患者下肢病变程度 病变部位 abi 数值 下肢血流状态 0 4 血流严重减少 0 4 0 9 血流轻到中度减少 0 9 正常 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 13 1 2 5 数字减影血管造影及腔内治疗数字减影血管造影及腔内治疗 所有患者均在数字减影血管造影 digital subtraction angiography dsa 室行膝下动脉腔内成形术 采用 ge 公司 innova 4100 数字减影血管造影设备 造影 和腔内治疗方法参照 tascii 表 4 表 5 患者取平卧位 常规消毒铺巾 局麻下左 右 侧腹股沟穿刺股动脉 行腹主动脉 双侧肾动脉 双髂动脉 股腘动脉 胫 腓干 足背动脉 胫后动脉 腓动脉及远端终末分支动脉造影 入选患者腔内治疗 流程如下 术前 dsa 评估存在膝下病变且血管狭窄 70 合并膝上病变者 流入道 均通过腔内治疗予以改善 膝下血管病变的治疗 常用球囊经由 0 014 导丝通过罪 犯血管 胫前 胫后 腓动脉近端及胫腓干常用直径为 2 5 3mm 球囊扩张 远端足 背弓 足底动脉等腓动脉 胫后动脉远端分支常用直径为 2 2 5mm 的球囊扩张 若 为单纯膝下病变 常规采用同侧股总动脉顺行穿刺置鞘 余治疗同上 治疗中主要 运用下列介入材料 表 6 术中均常规肝素化 随访过程病人始终使用双联抗血小 板治疗合并抗凝治疗 保持 inr 比率在 1 8 2 5 之间 部分患者治疗过程如下图 图 5 图 6 图 7 经过 evt 治疗 复查造影 保证 患者至少成功重建一支远端流出道 表 4 股腘动脉病变 tasc 分级原则 分级 病变程度 a 级 单一狭窄性病变 10cm 单一闭塞性病变 5cm b 级 复合病变 狭窄或闭塞 每处 5cm 单一狭窄或闭塞病变 15cm 未累及膝下腘动 脉 单个或复合病变 没有连续的胫动脉提供远端灌注 严重的钙化性闭塞病变 5cm 单一的腘动脉狭窄 c 级 多处狭窄或闭塞 无论有无严重钙化 总长度 15cm 两次腔内治疗后 需进一步处理 的狭窄或闭塞病变 d 级 慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞 包括腘动脉 病变 20cm 慢性全程腘动脉和胫 腓干三分叉近端 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 14 表 6 本研究主要运用介入材料 种类 型号 mm mm 支架 sailor 4 12 xt 5 10 gps 6 150 maris 6 12 everflex 5 60 gps 6 80 ev3 6 15 球囊 sailor 5 4 cordis 5 4 reekross 2 5 15 deep 2 5 12 submarine2 5 12 图 5 dr 组患者治疗过程及溃疡愈合情况 表 5 tasc 分级与外科干预策略 tasc 股腘动脉病变分级 干预治疗 a 级 首选血管腔内治疗 b 级 病变优先选择血管腔内治疗 c 级 病变手术重建长期通畅率较好 但在伴有高危因素时应该首选 腔内治疗 d 级 首选手术治疗 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 15 5a 术前右足内踝部溃疡 fa 胫后动脉 5b 经 dsa 造影患者右胫后动脉完全闭塞 5c 经过 evr 成功重建胫后动脉血运 5d 术后 1 月随访时溃疡已基本愈合 图 6 ir 组患者治疗过程及溃疡愈合情况 6a dsa 造影左下肢胫前动脉 胫后动脉完全闭塞 6b 6c evr 通过腓动脉侧枝重建胫 后动脉血供 6d 6e 胫后动脉间接提供溃疡区血运 6f 患者术前左拇指足背面溃疡 fa 胫前动脉 6g 术后 1 月溃疡未愈合 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 16 图 7 ir 组患者治疗过程及溃疡愈合情况 7a dsa 造影患者右下肢胫前动脉远端狭窄 胫后动脉 腓动脉完全闭塞 7b 7c 7d evt 治疗通过球囊扩张重建胫前动脉血供 7e 7f 尝试通过长球囊逐步扩张胫后动脉闭塞段失败 7g evr 重建胫前动脉血供 7h 术前右足第二趾足底侧 第四趾坏疽 fa 胫后动脉 术 后 8 月此患者因心血管疾病死亡 家属诉溃疡未完全愈合 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 17 1 3 评估标准 1 3 评估标准 入院时 患者接受双侧股动脉 腘动脉 足背动脉 胫后动脉触诊 围手术期 患者接受循环系统 呼吸系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌代谢系统 骨骼 肌肉系统 神经系统 血液系统病史 个人史采集 术前接受心功能 肺功能 肝 肾功能评估 接受专科双下肢踝肱指数记录及下肢缺血坏死组织范围记录 根据 cdc 美国疾病控治中心 制定的的感染标准评 31 46 溃疡愈合 time 指数 t tissue i infection or inflammation m moisture imbalance e edge of wound nonadvancing or undermined 39 评估伤口 按照 rutherford 分型对患者下肢 缺血进行分型 术前对所有患者下肢血管情况通过多普勒超声 增强 ct 数字减影 的血管造影中至少一项检查进行评估 所有的治疗均在上海市仁济医院血管外科正 规进行 本研究对患者术前危险因素定义如下 1999 年 who ish world health organization international society of hypertension 世界卫生组织 国际高血 压联盟 高血压治疗指南 37 推荐 高血压定义为未服抗高血压药的情况下 收缩压大 于或等于 140mmhg 和 或 舒张压大于或等于 90mmhg 1mmhg 0 133k pa 37 肾功 能不全的患者定义为血清肌酐清除率 1 5mg dl 糖尿病根据 2010 年 ada american diabetes association 美国糖尿病联合会 糖尿病诊断标准定 38 义为糖化血红蛋白 a1c 6 5 或空腹血糖 fpg 7 0 mmol l 或口服糖耐量试验时 2h 血糖 11 1 mmol l 冠心病患者定义现有心绞痛或 和 有经冠状动脉造影明确诊断心肌梗死 史 脑血管疾病定义为有脑梗史 不稳定的局部缺血发作 颈动脉狭窄治疗史和 或 脑出血史 很据 2011 欧洲心脏病学会 esc 和欧洲动脉粥样硬化学会 eas 颁布 的欧洲血脂异常管理指南 高血脂定义为高密度脂蛋白胆固醇 hdl 低 2 8mmol l 的患者 1 4 分组 1 4 分组 上海交通大学医学院 05 级七年制硕士学位论文 18 术前根据angiosome概念 确定患者下肢溃疡或坏死区域fa 将其与evr术中实 际重建的膝下动脉进行比较 以此将患者分为两组 evr术中实际重建的膝下动脉与 fa一致 为dr组 evr术中重建的动脉系通过侧枝与fa相通 则为ir组 所有患者均 在仁济医院接受介入治疗 并均签署介入治疗同意书 1 5 术后随访内容及疗效评价1 5 术后随访内容及疗效评价 入选患者术后均接受常规随访且资料完整 evt治疗后1周内患肢复查abi evt 治疗后每月接受随访 若患者不能来院随访 确保每月电话随访获取患者缺血病损 愈合情况 患肢情况及生存情况的信息 溃疡愈合定义为伤口表面完全上皮化 39 evt治疗过程中完全开放的流出道数量也作为数据记录的一部分 1 6 统计分析 1 6 统计分析 使用 spss17 0统计学软件 计量资料采用均数士标准差 x s 表示 治疗前后 相关数据比较采用配对样本 t 检验 两组计数资料间的比较采用卡方检验 以 p 0 05 定义为差异有统计学意义 两组间的保肢率 溃疡愈合时间及生存率 采用 kaplan merier 时序检验 2 结果 2 1 病人基本资料 2 结果 2 1 病人基本资料 58例患者共58条患肢 男性34例 dr20 ir14 p 0 05 平均年龄75 97 11 11岁 dr 75 74 10 30 ir7 6 22 12