心脏体检PPT课件.ppt

1 心脏体格检查 武汉亚洲心脏病医院饶丹 2 心脏视诊 3 心脏视诊 1 胸廓畸形2 心尖搏动 apicalimpulse 3 心前区异样搏动 4 正常心尖搏动 胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0 5 1 0cm处 5 心尖搏动位置的改变 6 心尖博动强度及范围的变化 主要见于粘连性心包炎 重度右室肥大所致的极度顺钟向转位 左室向后移位 7 心脏触诊 8 心脏触诊 心尖搏动及心前区搏动抬举性搏动 左室肥大震颤心包摩擦感 9 心脏震颤 震颤 thrill 猫喘是器质性心脏病的特征性体征之一有震颤即有杂音强度与狭窄程度有关 10 心脏叩诊 11 叩诊要领 由下而上由外向内先左后右 12 正常心脏相对浊音界 左锁骨中线距前正中线9cm 13 心浊音界各部的组成 心左缘1 主动脉结2 肺动脉段3 左心耳4 左心室 14 心浊音界改变及临床意义 心脏本身因素心外因素 15 左心室增大 心左界向左下扩大心浊音界呈靴型常见于主闭 高心又称主动脉型心 16 右心室增大 显著增大时 心界向左右扩大向左 胸骨左缘第2 3肋间 增大为主 但不向左下扩大常见于肺心病 二尖瓣狭窄 17 双心室扩大 心浊音界向两侧扩大称 普大心 常见于扩张型心肌病 全心衰竭 18 左房及肺动脉扩大 肺动脉段向外扩大心腰饱满或膨出心界如梨型常见于二尖瓣狭窄又称二尖瓣型心 19 20 心包积液 心界向两侧扩大坐位时心界呈烧瓶样卧位时呈球型心界随体位而变 21 心脏听诊 22 心脏瓣膜听诊区 为心脏各瓣膜开闭时产生的声音与各瓣膜的解剖位置并不完全一致 23 心脏瓣膜听诊区 二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区 24 听诊顺序 1 二尖瓣区2 肺动脉瓣区3 主动脉瓣区4 主动脉瓣第二听诊区5 三尖瓣区 通常从心尖区开始 至肺动脉瓣区 再依次为主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区 为逆时针方向 25 听诊内容 心率心律心音 额外心音杂音心包摩擦音 二尖瓣区 即心尖区 位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线稍内侧 心尖搏动最强处 1 26 肺动脉瓣区 位于胸骨左缘第二肋间 2 27 主动脉瓣区 位于胸骨右缘第二肋间 3 28 主动脉瓣第二听诊区 位于胸骨左缘第三肋间 又称Erb区 4 29 三尖瓣区 位于胸骨体下端左缘 即胸骨左缘第四 五肋间 5 30 31 心率 heartrate 心率范围 60 100次 分心动过速 100次 分心动过缓 60次 分 32 心律 窦性心律不齐早搏心房颤动 atrialfibrillation 33 房颤听诊特点 心律绝对不规则第一心音强弱不等脉率少于心率 脉搏短绌 34 心音 第一心音第二心音第三心音第四心音 病理 35 第一心音 1 心室收缩 收缩期 的开始2 二尖瓣和三尖瓣突然关闭 瓣叶振动所致3 其他因素 36 第二心音 1 心室舒张 舒张期 的开始2 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 瓣叶振动所致3 其他因素 37 第一心音和第二心音鉴别 38 第三心音 在舒张早期 第二心音之后心室快速充盈引起室壁振动所致常见于青少年和儿童40岁以上出现提示左心功能受损 房室瓣返流或其他导致心室充盈速度和量增加的情况 39 第四心音 舒张晚期 第一心音前与心房收缩有关常为病理性 40 心音改变 强度改变性质改变心音分裂 41 第一心音强度改变 增强二尖瓣狭窄P R间期缩短心动过速AVB时房室分离 大炮音 减弱二尖瓣关闭不全P R间期延长心肌收缩力减弱 心梗 心衰 42 第二心音强度改变 一 A2增强主动脉内压力增强见于高血压 P2增强肺动脉高压见于二狭 二闭 左心衰左向右分流的先心 43 第二心音强度改变 二 A2减弱主动脉内压力减弱主狭 主闭 P2减弱肺动脉内压力减弱肺狭 肺闭 44 第一 第二心音 同时增强心脏活动增强时 如劳动 激动等胸壁较薄者 同时减弱心肌严重受损和循环衰竭心包积液 胸腔积液 肺气肿等肥胖者 45 心音性质改变 钟摆率 胎心率病情危重的重要体征见于急性心肌梗塞 重症心肌炎 46 心音分裂 splittingofheartsounds 二尖瓣与三尖瓣 主动脉瓣与肺动脉瓣 关闭不同步 形成第一心音 第二心音 分裂 47 第一心音分裂 三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣 电延迟右束支传导阻滞 机械延迟右心衰竭 肺动脉高压 Ebstein畸形 48 第二心音分裂 生理分裂通常分裂固定分裂反常分裂 49 生理分裂 physiologicsplitting 可见于大多数正常人 尤其儿童和青年深吸气末可闻及 50 通常分裂 最常见肺动脉瓣关闭延迟 CRBBB 肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄 主动脉瓣关闭提前 二尖瓣关闭不全 室间隔缺损 51 固定分裂 fixedsplitting 不受呼吸的影响常见于房间隔缺损 52 反常分裂 paradoxicalsplitting 又称逆分裂 reversedsplitting P2在前 A2在后为病理性 是重要的心脏体征见于CLBBB 主动脉狭窄 53 舒张期奔马律 在舒张期出现的病理性S3或S4 与原有心音共同构成奔马律是心肌严重受损的重要体征 54 舒张早期奔马律 是最常见的一种奔马律又称第三心音奔马律又称室性奔马律 音调较低强度较弱在S2后心尖部最清晰呼气末明显 吸气时减轻 55 舒张早期奔马律与第三心音鉴别 56 舒张早期奔马律临床意义 反映左室功能低下 左室舒张期容量负荷过重 心肌功能严重障碍 提示左室充盈压 左房压 肺毛细血管楔嵌压 PCWP 升高 心脏指数 CI 和射血分数 EF 下降 57 舒张晚期奔马律 收缩期前奔马律第四心音奔马律房性奔马律反映心室收缩期压力负荷过重以及心肌顺应性下降 58 重叠奔马律 同时存在舒张早期和舒张晚期奔马律四音律 火车头 奔马律左或右心衰伴心动过速 59 开瓣音 openingsnap 音调高响亮 清脆 短促 呈拍击样听诊部位在心尖部及其内侧呼气时增强 60 开瓣音的临床意义 见于二尖瓣狭窄为主的病变是二尖瓣分离术适应症的参考条件听到OS 轻 中度狭窄及部分严重狭窄 瓣膜弹性及活动度较好OS消失 狭窄严重且瓣膜钙化或伴有明显二闭 61 收缩早期喷射音 机制 1 主动脉 肺动脉扩张或压力增高 在射血时发生振动2 主 肺动脉狭窄 瓣膜凸向主肺动脉 产生振动听诊 1 紧跟S1之后2 音调高而清脆 短促3 心底部最清晰 62 收缩早期喷射音 肺动脉喷射音见于肺动脉高压 轻中度肺动脉狭窄 房缺 PDA等主动脉喷射音见于主狭 主闭 主动脉缩窄 高血压等 63 收缩中 晚期喀喇音 出现在S1后0 08秒 中期 及以后 晚期 高调 较强 短促最响部位在心尖部内侧随体位改变而变化与二尖瓣过长 收缩期凸向左房有关 二尖瓣脱垂 64 二尖瓣脱垂 收缩中期喀喇音合并收缩晚期杂音 65 心脏杂音 cardiacmurmurs 66 杂音产生的机制 层流与湍流旋涡的形成冲击与振动 67 杂音产生机制 一 血流加速 运动 发热 甲亢 贫血 68 杂音产生机制 二 血液粘稠度降低 中重度贫血 69 杂音产生机制 三 瓣膜口狭窄或关闭不全 器质性或相对性 70 杂音产生机制 四 异常通道 先心 血管瘘 71 杂音产生机制 五 心腔内漂浮物 血栓 赘生物 72 杂音产生机制 六 血管腔扩大或狭窄 主动脉缩窄 肾动脉狭窄 73 杂音听诊要点 最响部位时期性质传导强度体位 运动 呼吸的影响 74 最响部位 心尖部 二尖瓣病变主动脉瓣区 主动脉瓣病变肺动脉瓣区 肺动脉瓣病变胸骨下端 三尖瓣病变胸骨左缘3 4肋间 SM 室缺胸骨左缘2 3肋间 连续性杂音 PDA 75 时期 收缩期杂音 早 中 晚期及全期 舒张期杂音 早 中 晚期及全期 连续性杂音 76 性质 吹风样 隆隆样 滚筒样 叹气样 灌水样 机器样 乐音样 鸟鸣样柔和与粗糙 功能性和器质性 77 吹风样 二尖瓣区 SM 二闭隆隆样 心尖区 DM 二狭叹气样 主动脉瓣区 主闭机器样 PDA乐音样 瓣膜穿孔 腱索断裂鸟鸣样 风湿性心瓣膜病 78 传导 二闭 SM 左腋下 左肩胛下区二狭 DM 局限主狭 SM 颈部 胸骨上窝主闭 DM 沿胸骨左缘下传三闭 SM 心尖部 79 杂音的强度 杂音的强度取决于 狭窄程度血流速度压力阶差心肌收缩力 80 杂音强度变化 递增型 二尖瓣狭窄DM递减型 主动脉关闭不全DM递增递减型 菱形 主狭 SM 连续型 动脉导管未闭一贯型 二尖瓣关闭不全SM 81 杂音强度分级 82 体位对杂音的影响 心尖部 左侧卧位响 主动脉瓣区 坐位 前倾位响 83 呼吸对杂音的影响 深吸气时 胸腔压力 静脉回流 肺循环血容量 右心排量 左心 心脏顺钟向转 三尖瓣接近胸壁 所以三闭及肺闭杂音 深呼气时 与上相反 二尖瓣及主动脉瓣 狭窄及关闭不全 杂音 Valsalva动作 杂音均减弱 IHSS 84 运动对杂音的影响 运动后 心排量增加 心脏杂音一般都增强 85 功能型和器质型杂音的鉴别 86 二尖瓣区收缩区杂音 1 功能性 常见见于发热 甲亢 剧烈运动等吹风样 柔和 2 6级 时限短 局限 87 二尖瓣区收缩期杂音 2 相对性二尖瓣相对性关闭不全引起见于扩张型心肌病 高心等吹风样 柔和 不传导 88 二尖瓣区收缩期杂音 3 器质性 见于风心二闭 二脱 乳头肌功能失调吹风样 高调 粗糙 3 6级以上 时间长 常掩盖第一心音 向左腋下传导 吸气时减弱 左侧卧位明显 89 三尖瓣区收缩区杂音 1 相对性 多见 右室扩大所致 听诊与二闭类似 吸气时增强 可传导至心尖部2 器质性 极少见 90 主动脉瓣区收缩期杂音 器质性 多见主要见于主动脉狭窄为喷射性 吹风样 菱形 不掩盖第一心音 粗糙 有震颤 向颈部传导 减弱 91 主动脉瓣区收缩期杂音 相对性 见于主动脉粥样硬化 主动脉扩张 高血压等柔和 无震颤 沿胸骨右缘向下传导 亢进 92 肺动脉瓣区收缩期杂音 功能性 多见于儿童及青少年 杂音柔和 音调低 不向远处传导 级以下 卧位明显相对性 见于二狭 房缺肺高压 肺动脉扩张肺动脉瓣相对性狭窄器质性 见于先天性肺狭 杂音喷射性 响亮且粗糙 大于 级 有震颤 减弱 分裂 93 室间隔缺损 胸骨左缘第 肋间响亮粗糙的收缩期杂音 级以上 伴有震颤 向心前区传导室间隔穿孔时 杂音出现突然 且伴有奔马律 94 二尖瓣区舒张期杂音 器质性 1 主要见于风心病二尖瓣狭窄2 心尖部最响 舒张中晚期 隆隆样 递减递增型 音调低局限 不传导 常有震颤 增强 可有开瓣音 95 二尖瓣区舒张期杂音 相对性 见于主动脉关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄Austin Flint杂音 主闭导致左室容量及舒张期压力增高 二尖瓣位置较高而二尖瓣相对狭窄 96 二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别 97 三尖瓣区舒张期杂音 局限于胸骨左缘4 5肋间见于三尖瓣狭窄极少见 98 主动脉瓣区舒张期杂音 见于风心主A瓣关闭不全听诊 舒张早期递减型杂音 叹气样 胸骨左缘第3肋间最清晰 向下传导至心尖