心肺复苏进展方案PPT课件.ppt

心肺复苏进展 山东大学齐鲁医院陈玉国2010 04 28 1 主要内容心脏骤停与心肺复苏基本知识2005CPR的主要精神复苏方法的持续改进复苏效果的监测CPR顺序的认识复苏失败原因分析如何提高心肺复苏的效果人工呼吸的新认识 挑战2005CPR心肺复苏新视点复苏中应注意的几个细节 2 每年死于心血管疾病的人数 美国 其它心血管疾病590 000 总共死亡人数 940 000 突然心脏骤停350 000 3 中国心脏骤停与复苏流行病学调查 突发心脏骤停 SCD 是常见的死亡原因之一 院外SCD者存活率非常低 国外流行病学调查显示院外SCD存活率为2 左右 我国可能更低 近年我国一项十五攻关项目公布了我国SCD流行病学调查结果 第一次得出我国心脏性猝死的发生率 若以13亿人口推算 我国猝死的总人数约为54 4万 年 如何提高心脏骤停的复苏水平 是急诊医学的重要课题 4 5 概述猝死是指突然的 快速的 意想不到的 自然的死亡心脏性及非心脏性两类心脏性占70 其中冠心病占70 其它心脏病20 如心肌病 心肌炎 二尖瓣脱垂 主动脉瓣疾病等 另10 心脏无器质性改变 交感神经过度兴奋导致儿茶酚胺大量释放的结果 6 目前 我国多采用WHO6小时的诊断标准 但从猝死的突发和意外性而言 多数心脏病专家将1小时作为心脏性猝死的时间标准 7 心脏骤停时心脏电生理状态心脏骤停突出临床表现是可触及的大动脉搏动消失 无反应和呼吸停止临床电生理状态 室速或心室纤维性颤动缓慢性心律失常心脏停搏和无脉电活动 8 心肺脑复苏过程1 初始处理阶段为4 5分钟内的初始处理 基本生命支持阶段 Basiclifesupport BLS 包括开通气道 人工呼吸及心脏按压3个步骤 以维持有效的呼吸和循环 初始处理阶段在心肺脑复苏中占重要地位 是心肺脑复苏成功的第 步 9 2 第二期处理阶段为心脏骤停后5 10分钟 为进一步生命支持阶段 Advancedlifesupport ALS 包括建立静脉通道 药物 电除颤 气管插管 机械通气等一系列维持和监测心肺功能措施3 第三期处理阶段后期生命维持阶段 Prolongedlifesupport PLS 继第二个阶段之后以脑复苏为重点复苏 10 具体方法为了判定心肺脑复苏预后 必须明确三个时间 从心脏骤停到开始抢救时间 从抢救开始到心脏复苏成功时间 从心脏复苏成功到脑复苏成功时间1 保持呼吸道通畅 去掉枕头 头后仰 抬高颈部 颌部 有条件者应用撑口器 舌钳 清除气道内异物和呕吐物 11 2 人工呼吸 1 口对口人工呼吸 因正常人过度换气后呼出的气体氧含量高达16 21 二氧化碳浓度仅为2 该方法可使患者动脉血氧饱和度在90 以上 2 气管插管 抢救心脏骤停 有条件时应即刻进行气管插管 接简易呼吸气囊或呼吸机通气 3 气管切开 气管插管超过72小时 仍不能拔除时 应改为气管切开 12 3 人工循环 1 拳击 原则 美国心脏病学会推荐的胸部拳击是指在目击心脏骤停而手边无除颤器可用时的方法 方法 握拳从20 30cm高度用小鱼肌快速向胸骨中部捶击1次 适应证 完全性房室传导阻滞患者 目击下发生心脏停搏 监护下患者 如出现扭转性室速 室颤 13 机制 机械能转变成电能的过程 一次拳击可产生5 14瓦秒的能量 可使心脏起搏或终止产生异位节律之 折返 次数 旦证明有心跳 切勿再进行捶击 故要求拳击一次 除非证明一次拳击无效 14 2 电除颤 2000年国际复苏联合会及心血管急救会推荐电击除颤为三次一串电击法 即如果室颤持续存在 则三次电击不中断 能量依次为200焦耳 300焦耳 360焦耳 中间不必给药 2005年心肺复苏指南一次电击200焦耳双相波 研究发现 室颤发生3分钟内电击转复可能性70 而5分钟后成功率明显下降 少有恢复者 而往往继以无脉电活动或心室停搏 15 4 胸外心脏按压 机制 除胸骨下陷挤压心脏外 更重要是改变胸腔内压 同时通过虹吸作用增加静脉回心血量及心排 心泵学说20 胸泵学说80 有效标志 缺氧情况明显改善 瞳孔变小 按压时可及大动脉搏动 有知觉反射 呻吟或出现自主呼吸 注意事项 手法正确 尽量避免并发症 用力不可过猛 按压与人工呼吸配合 常见并发症 肋骨骨折 肝脾破裂 心包积血 肺破裂及纵隔皮下气肿等 16 5 胸内心脏按压 排血量为胸外按压2倍适应证 胸部外伤 尤其是心脏创伤引起的心跳骤停 胸廓先天畸形 顽固性室颤 电击不能转复 常规胸外心脏按压15分钟无效者 17 2005CPR的主要精神 18 2005年指南与2000年指南比较 不间断的心外按压重要性心外按压与人工呼吸的关系比例15 2到30 2时间顺序人工呼吸的小潮气量电击除颤首次除颤与按压的时间关系电击的次数室颤单次电击 双向波除颤器建议能量 200J药物 升压抗心律失常 19 电除颤2000年国际复苏联合会及心血管急救会推荐电击除颤为三次一串电击法 即如果室颤持续存在 则三次电击不中断 能量依次为200焦耳 300焦耳 360焦耳 中间不必给药2005年心肺复苏指南一次电击法200焦耳双相波 20 复苏方法的持续改进药物应用新型复苏设备 21 目前血管收缩剂 肾上腺素血管加压素 22 冠脉灌注压 CPP 决定复苏的关键在实施心肺复苏过程中 CPP等于松手减压时主动脉压减去右房压的压力梯度 CPP和冠脉血流密切相关 并决定复苏成功与否 研究显示 在CPP40 60mmHg时 心肌可获得满意的血液灌注 而恢复自主循环 CPP应在15mmHg以上 23 0 58 5 14 8 14 11 14pts 15 15 19 20 24 24 CPP mmHg 80 60 40 20 0 CPR时冠脉灌注压 ParadisNAetal JAMA1990 263 1106 13 复苏 24 0 50 100 CPR时心输出量 基线 CPR 15 7 6 0 DuggalCetal J Appl Physiol 1993 74 1 147 152 25 肾上腺素a效应 全身血管阻力心肌和脑血流复苏成功 26 血管加压素 1 不增加室颤心脏的氧耗突触后a2 肾上腺素受体在系统缺血时仍敏感增加内皮一氧化氮产物突触前a2 肾上腺素受体抑制释放内生儿茶酚胺 27 血管加压素 2 目前对其的认识 可能与肾上腺素同样有效二者有交互作用 合用优于单用血管加压素能否代替肾上腺素 28 抗心律失常药物 胺碘酮利多卡因阿托品 29 ARREST试验 一项随机 前瞻性 双盲 安慰剂对照试验该研究证实了静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用价值 NEngJMed1999 341 871 878 30 ARREST试验 胺碘酮用于难治性室颤显著提高患者的入院存活率在一些亚组中更为有效恢复自主循环后发生低血压 心动过缓的较多 但可控制对出院时的存活率影响尚有待进一步研究 31 ALIVE试验 一项随机 前瞻性 双盲 利多卡因为对照的试验该研究对比了电复律无效室颤胺碘酮与利多卡因的价值 NEngJMed 2002 346 12 884 890 32 ALIVE试验 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固心室颤动 胺碘酮优于利多卡因越早使用胺碘酮 短期效益越大根据本试验的结果 说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征 33 新型复苏设备 34 单相波除颤器 电能输出高 心肌损伤大 复苏后常存在心肌收缩无力 或出现心功能不全 给复苏后的处理带来了困难 双相波除颤器 因其输出功率低 心肌损伤明显降低 给复苏后心肌的保护创造了条件 在一定程度上减少了心功能不全和心源性休克的发生 有一定的应用前景 双相波除颤器的应用 35 48 38 28 28 恢复自主循环 1小时存活率 24小时存活率 出院率 53 50 47 14 标准CPR ACDCPR 阻力阀 德国Mainz初步的数据 未出版 共100名患者 CPR前经电除颤恢复窦律的室颤患者被排除 n 9 标准心肺复苏与主动加压 减压心肺复苏比较有目击者的心脏骤停 36 新型心脏复苏机 为了提高按压的效果 同时可以解放出临床医师去执行其他关键的任务 现场急救和转运过程中 特别推荐应用美国ZOLL公司应用压力分布式绑带技术研发出了AutoPulse复苏机 它可以让临床医生更加关注于辅助治疗 例如用药 通气和除颤 大大提高了院内和院外的复苏进程 37 自动心肺复苏机 在心脏停跳期间 能提供心脏有效灌注和脑供血的产品 38 复苏效果的监测 39 25 20 15 10 5 0 复苏成功 未复苏成功 mmHg CPR时呼气末PCO2 SandersABetal JAMA1989 262 1347 52 P 0 001 40 CPR顺序的认识 41 对CPR顺序的认识 1 有人提出CAB复苏顺序 理由 正常生理状态下 控制停止呼吸数分钟 意识仍清晰 而心脏一旦停跳5秒钟以上 即可发生阿斯发作 说明脑对缺氧耐受潜能远远大于缺血的损害 这是因为一旦缺氧 脑细胞可以通过无氧代谢和细胞内的能量储备维持其功能 而一旦心脏骤停 血流中断 严重血氧 代谢产物无法排泄 进一步加重损伤 42 对CPR顺序的认识 2 实验表明 心停跳5分钟进行复苏 且在开始数分钟仅实施心脏按压而不予通气 30秒内血氧分压下降和二氧化碳分压升高并没有实际意义 另有学者应用同样方法对犬进行4分钟的心脏按压后 测定动脉血氧饱和度仍高达90 因此认为 心脏停止后早期 即使不通气仅单纯心脏按压 仍可基本维持机体的通气要求 窒息诱发的心脏骤停例外 43 终止复苏指征 脑死亡和心血管无反应性 即可终止复苏 脑死亡是指深昏迷 无自主呼吸及脑干反射消失目前 临床上终止复苏的指征循环停止15分钟以上 标准复苏30分钟仍无心电活动者室颤经1小时以上多次除颤与抢救 室颤仍存在者30 60分钟标准复苏 始终不能出现自主 有效心搏 44 复苏失败原因分析 45 一 复苏时间的重要性 46 早期除颤增加存活率 100 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 除颤时间 分钟 0 0 5101520 5101520 每分钟存活率减少10 ICCM WT 11 2000 存活率 47 生存链 打电话 CPR 除颤 高级救护 48 生存链由 4个E 组成 早期呼叫急救医疗系统 急救人员快速到达现场 earlyEMS 早期心肺复苏 earlyCPR 早期应用自动除颤器 earlyAED 早期高级生命支持 earlyACLS 前3个E每个环节都必须在社区进行 应加强对社区医务人员和民众救护员的培训 识别病人的危急状态 并立即实施CPR和应用体外自动除颤器 AED 49 二 复苏方法学是否正确 50 抢救方法无效 胸外心脏按压无效 按压中断和深度不足 或人工呼吸与胸外心脏按压方法配合不好 窒息患者气管内有异物未能清除或肺间质发生水肿 影响氧气交换 低氧血症持续存在 呼吸复苏关键在消除脑水肿及提高血氧饱和度 而减轻脑水肿的关键在于及时心肺复苏 减轻脑缺血缺氧的时间 51 胸部按压中断 按压次数不足 动物实验和临床研究提示 按压频率80次 分方可获得理想的前向血流 因此2005年指南建议按压频率定为100次 分按压频率是指按压的速度而非每分钟实际按压的次数按压次数是由按压频率及因开放气道 人工通气和分析心律等导致按压中断的时间共同决定 52 胸部按压中断 按压次数不足 院外心脏骤停研究显示 急救者按压的频率虽可达到100次 分 但由于各种原因的中断 平均每分钟实际按压的次数64次两项观察性研究显示 按压中断非常普遍 至少1 4时间未接受胸外按压 53 胸部按压中断 冠脉灌注压减低 冠脉灌注压降低加重心肌损伤 可导致持续室性心律失常和复发性心脏停搏中断时间越长 需复苏的时间越长 自主循环恢复的可能性越小 复苏后动脉血压和左室射血分数越低 患者的生存机会越小 54 按压深度不足 现状 研究显示 CPR过程中40 以上的胸外按压未达到足够的深度有研究观察了标准的CPR第一分钟胸外按压的情况 按压者实际提供按压58次 而其中真正充分按压 按压深度3 8cm 的按压仅为32次 55 按压深度不足 后果 冠脉灌注压和呼气末二氧化碳浓度均显著降低不够的按压深度可以减少除颤的次数按压的质量比按压和除颤的顺序对复苏成功的影响更大按压后胸廓的充分回弹也非常重要 可促进静脉回流 增加心脏的前负荷 改善血流动力学 保证冠脉和脑灌注 56 三 心脏骤停病因和诱因 57 1 继发性室颤或窦性停搏 继发于心衰 休克等 2 低血容量3 病因或诱因未解除 严重电解质紊乱心脏破裂或心包积液中毒血栓栓塞张力性气胸 58 如何提高心肺复苏的效果 多途径提高胸部按压的质量 59 何为有效的CPR 有效的CPR能产生25 33 的心排出量 60 80mmHg的收缩压可保证心脏和大脑的供血和供氧 延长室颤变为窦性停搏的时间增加电击除颤的成功率 60 尽早开始CPR 即刻开始CPR可以显著提高复苏的效果开始越晚 心脏的顺应性越差 复苏成功的可能性就越小 61 何为标准的胸外按压 有力 快速是有效按压的条件部位 胸骨的下1 2频率 100次 分深度 3 8 5 1cm按压的方式 每次按压后应充分放松 按压与放松的时间为1 1 以保证胸廓充分回弹突出按压的重要性 尽量减少按压中断的时间 62 简化其他的急救措施 1 为增加每分钟实际按压次数 2005年国际心肺复苏指南建议尽力减少因检查脉搏 分析心律或其他急救措施所致的按压中断具体要求 1 非专业人员 在无AED 无专业人员接替的情况下 无需在CPR过程中检查循环征象或患者的反应 仅需持续进行CPR直到患者有身体移动 63 简化其他的急救措施 2 对于专业人员 若因建立高级气道或电除颤需中断按压 尽量将中断时间控制在10秒钟除非患者处于危险环境或外伤患者需接受手术 CPR应就地进行一旦建立高级气道 两名急救者实施的心肺复苏无需继续30 2循环 负责按压者应以100次 分的频率持续按压 64 降低通气的频率 1 与按压通气比为15 2的操作相比 30 2的操作可增加每分钟实际按压的次数 缩短无血流的时间Hostler等研究发现 30 2操作 每分钟因通气中断按压的次数减少 心电图由室颤变为心脏停搏的发生率降低 65 降低通气的频率 2 持续胸外按压有可能产生更高的冠脉灌注压 更恒定的动脉收缩压 而这正是维持脑灌注的必要条件基于动物实验和临床观察 有人提出先持续胸外按压4分钟 然后进行按压通气比为100 2的CPR 可获得比传统CPR或无通气持续胸外按压更好的神经系统预后目前仍需更多的研究来确定最佳的按压通气比 以提高CPR效果 66 机械CPR 机械性CPR可按照设定的频率和按压的深度提供标准 持续而有效的按压 且保证按压和放松的时间比为1 1将救护人员从徒手CPR中解放出来进行高级生命支持当患者在转运过程中需要持续复苏时 机械性CPR可确保充分有效的按压 67 急救者更替 急救者疲劳可能导致按压频率减慢或 和深度不足 以及胸廓回弹不充分 且明显的按压深度不足在CPR开始1分钟后就可能出现30 2较15 2操作更易使急救者感到疲劳因此 指南推荐 当有2名或更多急救者时 约2分钟更换按压者 方可保证按压的效果 68 口对口人工呼吸的新认识 挑战2005CPR 69 口对口人工呼吸的现代认识 1 作为基本生命支持重要组成部分的口对口人工呼吸 在临床实际中 因担心传染病等 应用的比例非常低 常成为实施CPR的阻碍 最近日本学者研究发现 有些患者实施CPR时不再需要口对口的人工呼吸 2007年十大研究进展 70 口对口人工呼吸的现代认识 2 口对口人工呼吸并无显著获益 日本学者通过前瞻性 多中心观察性研究发现 对于医院外心脏停搏的成人患者 尤其是窒息 可电击复律或短暂性心脏停搏未得到治疗的患者 只胸外按压 其效果好于需口对口人工呼吸的传统CPR者 Lancet2007 369 920 71 口对口人工呼吸的现代认识 3 口对口人工呼吸并无显著获益 该研究纳入了2002年9月1日至2003年12月31日间的4068例成人心脏骤停患者 研究者调查了救助者对患者的抢救方法 并统计了事件发生1个月后患者的生存情况 72 口对口人工呼吸的现代认识 4 口对口人工呼吸并无显著获益 研究显示胸外按压的心脏复苏方法至少与传统CPR的抢救效果相当 在某些患者群体中甚至效果更好没有证据显示患者可以从口对口人工呼吸中获得额外益处 而且口对口人工呼吸还可能导致胸外按压次数减少 从而影响复苏效果 73 口对口人工呼吸的现代认识 5 接受胸外按压生存率好于传统CPR 1个月生存率窒息患者接受胸外按压6 2 接受传统CPR3 1 电击复律患者接受胸外按压19 4 接受传统CPR11 2 事件发生4分钟内接受复苏患者接受胸外按压10 1 接受传统CPR5 1 74 口对口人工呼吸的现代认识 6 口对口呼吸可能带来危险 美国学者Ewy发表评论 分析了传统CPR中口对口人工呼吸可能带来的诸多问题 以及对急救的效果影响 指出 现行的心脏停搏急救指南应该做出修改 对有些患者进行复苏时可以省略口对口人工呼吸的步骤 Lancet2007 369 882 75 口对口人工呼吸的现代认识 7 口对口呼吸可能带来危险 口对口人工呼吸会大大减少救助者主动实施救助的勇气也有研究显示 若做心肺复苏的救助者只需要进行胸外按压而不需要对患者进行口对口人工呼吸 人们积极救援的可能性将会提高5倍因此 口对口人工呼吸可能是患者无法得到及时抢救的一个不可忽视的因素 76 口对口人工呼吸的现代认识 8 口对口呼吸可能带来危险 口对口人工呼吸会造成胸外按压中断 影响大脑血供 造成脑部损伤 从而大大削弱急救效果口对口人工呼吸或正压通气会导致胸腔内压力增大 减少血液回流 从而减少复苏期间冠脉和脑血管血流 若在给予胸外按压时强制通气 这种情况会更加恶化在突发性心脏停搏的患者中 没有必要主动通气 通气不能增加血液中的氧饱和度 77 口对口人工呼吸的现代认识 9 对仍存在气息的患者 只需及时对其保持持续的胸外按压即可帮助恢复主动的生理通气 不需口对口人工呼吸很多模拟试验结果也表明 有力的胸外按压可以帮助患者维持冠脉灌注压 78 口对口人工呼吸的现代认识 10 口对口人工呼吸只适用于部分患者 救治对象包括原发性的心脏停搏 心跳停止时其体内动脉血含氧丰富 和因呼吸停止 由服药过量或溺水 导致体内动脉血严重缺氧造成低血压